Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 310/2018

Miðvikudaginn 27. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. ágúst 2018, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2018 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. maí 2018, var sótt um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki væri unnt að meta að svo stöddu hversu alvarlegur tannvandi kæranda myndi verða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 3. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. okóber 2018, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. október 2018. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 29. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir áliti C tannlæknis á því hvort vandi kæranda væri sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með skarð í efri tannboga eða harða gómi sem valdið geti alvarlegri tannskekkju, sbr. 1. og 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Umbeðið álit barst úrskurðarnefnd 18. janúar 2019 og var það sent kæranda og Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í kæru en ráða má af gögnum málsins að kærandi krefjist þess að greiðsluþátttaka verði samþykkt samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Í kæru segir að tilvikið falli undir 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, þ.e. heilkenni sem valdi alvarlegu misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina [...].

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé meðal annars fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga, svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna og sambærilegra alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt.

Í umsókn réttingatannlæknis kæranda segi: „Óskað er endurgreiðslu 1.tl.3.gr um heilkenni sem veldur alvarlegu misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina en hjá A er um að ræða [...]. Í fyrsta áfanga verður [...], en beðið síðan roska (þroska) og tannskipta“.

Í kæru segi að tilvik kæranda falli undir 1. tölulið 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 „Heilkenni sem veldur alvarlegu misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina“.

[...], sem lýsi sér í [...],[...]. Börn með [...] geti einnig verið með tann- og bitvandamál í mismunandi myndum, allt frá vægri tannskekkju kæranda til mjög alvarlegra frávika í t.d. [...] en dæmi um það heilkenni fylgir kæru.

Gögn málsins sýni að kærandi sé með krossbit sem krefjist meðferðar. Samkvæmt umsókn sé fyrsti áfangi meðferðar fólginn í lagfæringu  á krossbitinu. Þessi áfangi meðferðarinnar beinist að bitvanda sem algengt sé að laga á tannskiptaaldri með lausum gómplötum eða álímdum þensluskrúfum. Forsenda meðferðarinnar sé eðlilegur beinsaumur í miðlínu efri kjálkans. Slík meðferð falli ekki undir IV. kafla reglugerðar um aukna þátttöku Sjúkratrygginga Íslands, en njóti styrks samkvæmt gjaldnúmeri 932, krossbitsplata.

Sjúkratryggingar Íslands telji að samkvæmt innsendum gögnum sé vandi kæranda á þessu stigi ekki slíkur að jafnað verði til skarðs í vör og gómi eða annarra alvarlegra vandamála sem lýst sé í IV. kafla og heimili stofnuninni að taka aukinn þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að möguleg tenging við ótilgreint heilkenni nægi ekki ein og sér til aukinnar kostnaðarþátttöku samkvæmt IV. kafla heldur þurfi einnig að vera fyrir hendi alvarlegur tannvandi sem jafna megi til þeirra tilvika sem greind séu í IV. kafla.

Þá er tekið fram að kærandi sé aðeins X ára gamall og muni því ekki hefja virka tannréttingu fyrr en að nokkrum árum liðnum og muni þá væntanlega njóta styrks samkvæmt V. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Breytist forsendur verulega fram að þeim tíma vegna frávika í vaxtarþroska kunni þó að vera ástæða til endurskoðunar á rétti kæranda og hafi verið bent á það í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands.

Til þess að aðstoða við mat á umsóknum um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi stofnunin skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar. Fagnefndin hafi fjallað um umsókn kæranda á tveimur fundum. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda væri ekki svo alvarlegur að fella mætti hann undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Meðal annars hafi nefndin litið til þess hvort starfsemi tyggingarfæra væri verulega skert eða hvort augljós hætta væri á að tyggingarfærin sköðuðust alvarlega yrði ekki að gert. Nefndin telji svo ekki vera. Niðurstaða stofnunarinnar hafi því verið sú að ekki væri heimilt að fella mál kæranda undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að svo stöddu.

Við mat á umsókn kæranda hafi fagnefndin stuðst við upplýsingar í umsókn réttingatannlæknis fyrir kæranda og myndir af kæranda, bæði ljósmyndir og röntgenmyndir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í ákveðnum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að við úrlausn þessa máls beri að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Á þeim tíma hljóðaði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 svo:

„Greiðsluþáttaka Sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í umsókn kæranda, dags. 9. maí 2018, er tannvanda lýst með eftirfarandi hætti af D réttingatannlækni:

„Óskað er endurgreiðslu 1.tl.3.gr. um heilkenni sem veldur alvarlegu misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina en hjá A er um að ræða […], en beðið síðan [þ]roska og tannskipta“

Kæru til úrskurðarnefndar fylgdi rökstuðningur D á eyðublaði fyrir umsókn um endurgreiðslu, dags. X 2018. Þar kemur fram að [...], en eitt af einkennum þess sé [...] auk alvarlegra einkenna samfara [...] langt fyrir æskilegan tíma. Fjölmargar aðgerðir hafi verið gerðar á [...] kæranda til að hindra [...].

Vegna [...] og þar með [...] sé æskilegt að grípa þar inn í á þessum tímapunkti þar sem [...] þannig að [...] geti átt sér stað mun auðveldar en síðar. Verði beðið með meðferð verði hún tímafrekari og kostnaðarsamari þegar þar að komi þar sem kjálkinn verði ekki eins mótanlegur og hann sé nú. Áætla megi að [...] og stuðningur taki alls um X ár. Frekari meðferð, verði hún nauðsynleg, bíði síðari tíma eða þegar tannskiptum sé lokið og vöxtur sé kominn lengra á leið.

Í áliti E tannlæknis, dags. 18. janúar 2019, sem úrskurðarnefnd velferðarmála aflaði við meðferð málsins segir meðal annars:

„Í gögnum málsins er ekki að finna upplýsingar um að [...] kæranda muni valda alvarlegri tannskekkju hjá honum, sbr. 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar, eða eftir atvikum öðrum sambærilega alvarlegum tilvikum, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í ljósi fyrirliggjandi gagna er óvissa um hvort [...] kæranda muni valda alvarlegri tannskekkju, sbr. 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar, eða eftir atvikum öðrum sambærilega alvarlegum tilvikum, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku í kostnaði við sjúkratryggðra við tannlækningar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður niðurlag þágildandi 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar ekki túlkað eftir orðanna hljóðan á þann hátt að skarð í efri tannboga eða harða gómi geti valdið öðrum alvarlegum heilkennum. Með hliðsjón af þágildandi 15. gr. í heild sinni telur úrskurðarnefndin að líta verði svo á að greiðsluþátttaka sé fyrir hendi þegar sjúklingur býr við heilkenni sem veldur alvarlegu misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina (e. craniofacial syndromes/deformities) og tilvikið er sambærilega alvarlegt og skarð í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi býr við heilkenni sem veldur misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina. Samkvæmt áliti óháðs tannlæknis er óvissa um hvort heilkenni kæranda muni valda alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilega alvarlegum tilvikum. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að samkvæmt 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er það skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar að um sé að ræða nauðsynlegar tannlækningar eða tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að mati úrskurðarnefndarinnar er því ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku á grundvelli þágildandi 15. gr. reglugerðarinnar nema að minnsta kosti séu meiri líkur en minni á að tannvandi umsækjanda muni valda alvarlegum afleiðingum verði ekki brugðist við vandanum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að meiri líkur en minni séu á því að heilkenni kæranda muni valda alvarlegu misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina (e. craniofacial syndromes/deformities) sem sé sambærilega alvarlegt og skarð í efri tannboga og harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju, sbr. þágildandi 1. og. 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands að svo stöddu um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir