Nr. 8/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 8/2019

Miðvikudaginn 6. mars 2019

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2018 þar sem umönnun dóttur kæranda, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. nóvember 2018, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með dóttur sinni. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2018, var umönnun dóttur kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. desember 2016 til 31. janúar 2021. Um var að ræða fyrsta mat á umönnun dóttur kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. janúar 2019. Með bréfi, dags. 11. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. janúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. febrúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umönnun vegna dóttur hennar verði ákvörðuð samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur.

Í kæru segir að í ljósi fötlunargreiningar barnsins sé heilmikil umsýsla og umönnun auk þjálfunar við flest í daglegri umsjá barnsins. Mikil þjálfun fari fram varðandi félagslega þætti en barnið eigi erfitt með að umgangast sína jafnaldra, barnið þurfi aðstoð við samskipti og félagsleg tengsl utan skólaaðstæðna. Þjálfun fyrir grunnskóla sé umtalsverð en lögð hafi verið áhersla á að efla skólatengda færni til að aðlögun í grunnskóla gangi sem best. Kvíði og áhyggjur séu daglegt brauð og mikill tími og utanumhald geti farið í að útbúa og aðlaga aðstæður svo að vel fari.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat dóttur kæranda samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur. Kærandi óski eftir að metið verði til 4. flokks, 25% greiðslur. Um sé að ræða fyrsta umönnunarmat vegna barnsins.

Við umönnunarmat sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram að undir 5. flokk falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga eða börn sem vegna sjúkdóms þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar gildandi mati. Í vottorði C heimilislæknis, dags. X 2018, komi fram sjúkdómsgreiningarnar ódæmigerð einhverfa F84.1 og sértæk röskun á hreyfisamhæfingu F82. Einnig komi fram að barninu hafi verið vísað á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins vegna gruns um röskun á einhverfurófi. Í umsókn kæranda, dags. X 2018, sé vísað til læknisvottorðs frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins frá 2016 og upplýst að barnið hafi verið í sjúkra- og iðjuþjálfun á tímabilum. Kærandi sæki um umönnunarmat frá X 2016. Tryggingastofnun hafi einnig borist afrit af bréfi frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. X 2015, þar sem staðfest sé að barnið verði tekið til athugunar þar. Tryggingastofnun hafi áður móttekið læknisvottorð D á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. X 2016, þar sem fram komi sjúkdómsgreiningarnar einhverfurófsröskun F84.8, vitsmunaþroski innan meðallags Z04.8, fjarsýni H52.0 og [...]. Niðurstöður athugunar staðfesti einkenni sem samræmist röskun á einhverfurófi. Mælt sé með ýmissi þjálfun og námskeiðum til að takast á við vandann.

Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði eða mætingum vegna þjálfunar eða meðferðar barns á því tímabili sem sótt hafi verið um fyrir. Auk þess komi hvergi fram upplýsingar um að farið hafi fram ný athugun á vanda barnsins sem réttlæti aðrar sjúkdómsgreiningar en þær sem komi fram í vottorði læknis frá 2016.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Ekki hafi verið talið hægt að meta vanda barnsins svo alvarlegan að hann jafnist á við geðrænan sjúkdóm eða fötlun sem sé skilyrði umönnunargreiðslna. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem veiti afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu, s.s. vegna sjúkra- og iðjuþjálfunar. Álitið hafi verið að vandi barnsins verði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu árin.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2018 þar sem umönnun dóttur kæranda var metin í 5. flokk, 0% greiðslur, frá X 2016 til X 2021.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur. Það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í læknisvottorði D, dags. X 2016, hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Einhverfurófsröskun F84.8

Vitsmunaþroski metinn innan meðallags Z04.8

Fjarsýni H52.0

[...]“

Í vottorðinu segir meðal annars um heilsufars- og sjúkrasögu dóttur kæranda:

„Við athugun á einkennum einhverfu (ADOS) sýndi [stúlkan] þó nokkra styrkleika. […] Í heildina eru einkenni yfir greiningarmörkum fyrir röskun á einhverfurófi skv. þessu matstæki.

Við þroskamat (WPPSI-Rís) var ekki hægt að fá nægilega samvinnu við fyrirlögn munnlegs hluta prófsins […] Er því ekki hægt að gefa upp niðurstöður munnlegs hluta, en málþroski virðist þó vera innan meðalmarka.

Í verklegum hluta mælist færni hennar í góðum meðallagi.

Niðurstöður athugana á Greiningarstöð staðfesta hamlandi einhverfueinkenni hjá [stúlkunni], sem samræmast röskun á einhverfurófi.

Þroskamat bendir til vitsmunaþroska innan meðallags.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. X 2018.

Í umsókn kæranda um umönnunarmat, dags. X 2018, segir í lýsingu á fötlun, sjúkdómi, færniskerðingu og sérstakri umönnun eða gæslu:

„Einhverfurófsröskun F84.8, vitsmunaþroski innan meðallags Z0,8, Fjarsýni H52,0, [...].

Reglulega þarf að funda vegna barnsins […]. Búið að vinna mikið með heima af æfingum og þjálfunaráherslum sem sérfræðingar hafa lagt upp með. Þá hafa tíðar ferðir vegna þjálfunar einnig verið á herðum foreldra. […]“

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir meðal annars:

„Hefur þurft að nota gleraugu frá um X ára aldri og þurft í bæði sjúkra- og iðjuþjálfun á tímabilum.“

Kærandi óskar eftir að umönnun stúlkunnar verði felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Í kærðu umönnunarmati frá X 2018 var umönnun stúlkunnar felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga og því hafi verið samþykkt umönnunarmat og veitt umönnunarkort samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem dóttir kæranda hefur meðal annars verið greind með einhverfurófsröskun og vitsmunaþroska innan meðallags hafi umönnun vegna hennar réttilega verið felld undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2018, um að fella umönnun dóttur kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun dóttur hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir