Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 296/2021

Miðvikudaginn 6. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. júní 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. mars 2021, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 19. janúar 2021. Með örorkumati, dags. 18. mars 2021, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. febrúar 2021 til 31. mars 2023. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 22. mars 2021 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. mars 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. júní 2021. Með bréfi, dags. 21. júní 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. júní 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júlí 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda 14. júlí 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að örorkumati verði breytt úr 50% örorkustyrk í 75% örorkulífeyri frá 1. febrúar 2021 til 31. mars 2023.

Rökstuðningur fyrir kröfu kæranda sé sá að á endurhæfingartímabilinu hafi kæranda ítrekað verið synjað um áfallameðferð, sbr. Geðheilsuteymi austur, EMDR meðferð og áfallateymi LSH. Kærandi hafi þó verið að sækja þjónustu B, C og D samtakanna og fengið stuðning þar eins langt og það hafi náð. Þessi samtök hafi hjálpað kæranda við að takast á við daglegar áskoranir, svo sem félagslega einangrun og samskipti, grunnþarfir (svefn, mataræði, hreyfing), félagslega virkni, sjálfsvígshugsanir, kvíða, þunglyndi, skömm, vanvirkni, lélega sjálfsmynd og skort á færni til að standa með sjálfum sér þar sem hann finni fyrir valdaójafnvægi.

Á endurhæfingartímabilinu hafi kærandi öðlast aukna sjálfsmeðvitund og skilning á sinni sögu, en hann eigi sér mjög langa og flókna áfallasögu sem hann hafi ekki unnið með á endurhæfingartímabilinu þar sem honum hafi verið synjað um slíkt. Í dag skynji kærandi mikilvægi þess að vinna úr þessum áföllum svo að þau valdi honum ekki erfiðleikum við að takast á við daglegt líf.

Upplifun kæranda að hafa fengið úrskurð um örorkustyrk hafi verið sú að hann sé ekki að fá fullan stuðning við að halda áfram með bataferlið. Kærandi hafi misst tökin á grunnþörfunum, hann hafi farið að einangra sig félagslega, sjálfsvígshugsanir hafi aftur farið að láta á sér kræla í auknum mæli og lamandi kvíði. Upplifun kærandi sé sú að hann þurfi að gefast upp á þessu bataferli, hafna þessari auknu sjálfsmeðvitund og snúa aftur á vinnumarkaðinn.

Ástand kæranda í dag sýni að hann sé ekki tilbúinn til að snúa aftur á vinnumarkaðinn og hve mikið áfallasagan spili inn í daglegt líf hans. Það sé eins og að hann sé nánast kominn aftur á byrjunarreit sem minni um margt á það ástand sem hann hafi verið í þegar hann hafi verið í kannabisneyslu, en hann hafi verið edrú síðustu fimm ár.

Það skipti kæranda gríðarlega miklu máli að fá örorkulífeyri til að geta haldið áfram bataferlinu/sjálfsvinnunni svo að hann geti framfleytt sér og borgað fyrir áfallameðferðina hjá sálfræðingi í E sem hann sé hjá í gegnum fjarfundarbúnað. Slík vinna sé krefjandi og erfið og sjái kærandi sér ekki fært að hafa orku í þá vinnu samhliða starfi á vinnumarkaðinum.

Kærandi hafi einnig sótt um örorku hjá lífeyrissjóði sem hafi metið hann með 100% örorku og undrist hann á ósamræminu á milli þessara tveggja matsaðila.

Það hafi alltaf verið markmið kæranda að ná bata og komast aftur á vinnumarkaðinn, en hann þurfi meiri tíma til að vinna úr áföllum sínum. Hér verði fjallað um áfallasögu hans.

Kærandi hafi X ára gamall fengið einhverfugreiningu og hafi sú vitneskja sett líf hans í annað samhengi. Það að vera einhverfur og vita ekki af því sé hreint helvíti. Kærandi hafi alltaf átt erfitt með tengslamyndun og í dag geti hann rakið það til frumbernskunnar, en eflaust blandist einhverfan inn í það.

Kærandi hafi pissaði undir sem barn og hafi ekki hætt því fyrr en X ára gamall. Honum hafi verið kennt að þetta væri eitthvað sem hann ætti að hafa stjórn á og að hann ætti að skammast sín fyrir að geta það ekki. Í dag telji kærandi að þetta hafi fyrst og fremst verið einkenni streitu.

Kærandi hafi alltaf átt erfitt með stríðni og hrekki sem barn og unglingur og hafi honum verið strítt sérstaklega mikið vegna viðkvæmni hans.

Kærandi hafði verið lagður í einelti í 5. til 7. bekk sem skólinn hafi ekkert gert í og hafi hann því skipt um skóla. Það hafi kennt kæranda að hans tilfinningar skipti ekki máli. Í dag sé kæranda ljóst að um 10 ára aldurinn hafi þunglyndiseinkenni komið fram hjá honum um að vilja ekki vera til. Unglingsárin hafi verið mjög erfið og hafi honum aldrei tekist almenninga að „passa inn í“. Kærandi hafi einnig verið lagður í einelti í unglingavinnunni.

Á aldursbilinu X-X ára hafi kærandi orðið fyrir síendurteknu gríðarlega ofbeldi af ýmsum toga sem hann eigi enn í dag mjög erfitt með að tala um. En minningar af þessum atburðum valdi honum vanlíðan, í formi „trigger-inga“, á degi hverjum sem hafi staðið yfir í mörg ár.

Kærandi hafi verið orðinn brotin manneskja eftir tvítugt, hann hafi farið að reykja hass sem hafi slökkt tímabundið á þessari vanlíðan og X ára hafi hann verið kominn í dagneyslu og hafi einangrað sig félagslega og hafi verið þannig í [...] í viðbót. Á þeim [...] hafi honum alltaf liðið hræðilega og hafi gert tilraunir til að enda eigið líf.

Í athugasemdum kæranda frá 14. júlí 2021 segir að meginrök Tryggingastofnunar virðist vera þau að kærandi sé ekki með læknisfræðilega viðurkennda sjúkdóma til að eiga rétt á örorku og að hann hafi ekki neinar nýjar upplýsingar varðandi færniskerðingu sína. Í gögnum málsins komi samt fram upplýsingar um þetta tvennt. Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að stofnunin sjái ekki ástæðu til að endurskoða matið miðað við þær upplýsingar sem kærandi hafi lagt fram. Spurningarmerki sé sett við þá ákvörðun sem kæranda finnist ámælisverð.

Kærandi skilji afstöðu Tryggingastofnunar út frá lagabókstafnum. Afstaða kæranda sé hins vegar sú að hann sé manneskja sem hafi upplifað allt of mikið af áföllum og lifi með afleiðingum þeirra og að hann þurfi lengri tíma til sjálfsvinnu en þau þrjú ár sem hann hafi verið á endurhæfingarlífeyri.

Meginatriði athugasemda þessara sé að svara því af hverju kærandi hafi ekki greiningar á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum og að fjalla um færniskerðingu hans síðustu þrjá mánuðina. En fyrst sé bent á atriði sem séu röng í greinargerð Tryggingastofnunar og fylgiskjölum.

Það sé ekki rétt sem fram komi í greinargerð stofnunarinnar að kærandi hafi hætt störfum X út af kannabisneyslu. Hann hafi hætt störfum vegna þess að hann hafi gefist upp á lífinu árið X, það væri hægt að kalla þetta örmögnun eða kulnun. Kærandi hafi vissulega verið í kannabisneyslu og hafi verið það samtals í X ár en sú neysla hafi fyrst og fremst verið afleiðing áfalla og vanlíðanar. Kannabisið hafi slökkt á eða aftengt kæranda frá vanlíðan og hafi frestað hinu óumflýjanlega, þ.e. hafi deyft hann gegn rót vandans og hafi gert honum kleift að fara áfram „á hnefanum“ í þessi X ár.

Það sé mat kæranda að nokkrum spurningum í skýrslu skoðunarlæknis hafi verið rangt svarað miðað við líðan hans í dag og kærandi sé mjög ósammála mati læknisins. Við eftirfarandi spurningar hafi verið krossað við rangt svar og rökstuðningur hafi einnig verið rangur í eftirfarandi liðum: 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 2.2 (rökstuðningi sé ábótavant), 2.3, 3.3, 3.5, 4.2, 4.5.

Varðandi læknisfræðilega viðurkennda sjúkdóma verði hér stiklað á stóru í áfallasögu kæranda og nokkur áföll nefnd. Svo muni kærandi velta fyrir sér afleiðingum þessara áfalla og tengingu þeirra við læknisfræðilega viðurkennda sjúkdóma. Í framhaldinu lýsir kærandi æsku sinni.

Þá segir að það hafi ekki verið fyrr en kærandi hafi fengið fengið einhverfugreiningu árið X sem hann hafi farið að líta inn á við til að takast á við öll þessi tilfinningalegu sár, en sú vinna standi enn yfir.

ACE (adverse childhood experience) prófið hafi orðið til upp úr gríðarlega stórum rannsóknum sem gerðar hafi verið í kringum aldamótin. Í rannsóknunum hafi verið skoðuð áhrif áfalla og ofbeldis í æsku á líðan og lífslíkur á fullorðinsárunum. Prófið sé tíu já eða nei spurningar og talað sé um að því hærra sem manneskja skori á prófinu þeim mun lægri séu lífslíkurnar manns sem og hærri líkur á alls kyns sjúkdómum, bæði líkamlegum og andlegum. Með hverju svari sem svarað sé jákvætt sé veldisvöxtur á líkum þess að eiga við erfiðleika að stríða síðar í lífinu, þ.e. andlega og króníska líkamlega sjúkdóma. Þetta tengi kærandi við áralangan kvíða, þunglyndi og áfallastreitu sem og verki í mjóbaki, öxlum og herðum og mjöðmum sem hann hafi átt við að stríða síðustu X árin. Kærandi hafi tekið prófið í maí og hafi skoraði átta af tíu.

Kærandi hafi verið á bataleið allt frá X. Á þeim tíma hafi kærandi hitt þó nokkuð af fagfólki innan heilbrigðisgeirans. Ítrekað hafi kærandi upplifað að fá ekki stuðning frá fagfólki, að það sé ekki hlustað á hann, ekki tekið mark á því sem hann segi og hans líðan hafi ekki verið viðurkennd. Kærandi hafi [...] C síðustu X ár og þar hafi hann kynnst því að afleiðingar ofbeldis séu ekki teknar sérstaklega til greina við greiningar á geðröskunum.

Í framhaldinu tekur kærandi dæmi um það hvernig hann hafi ekki fengið stuðning og hvernig komið hafi verið fram við hann að hálfu fagfólks innan heilbrigðiskerfisins.

Kærandi greinir frá því að hann hafi fengið einhverfugreiningu í apríl X og hafi farið í vímuefnameðferð í febrúar 2016. Í kjölfarið hafi kærandi farið að skoða líf sitt í nýju ljósi og hafi hann þá getað sett ýmis vandamál í nýtt samhengi við það að vera einhverfur. Á svipuðum tíma hafi farið að koma fram áfallastreitueinkenni. Kærandi hafi reyndar ekki vitað að þetta væru áfallastreitueinkenni, hann hafi bara vitað að fram hafi komið minningar af ofbeldisatburðum sem hann hafi ekki vitað að hafi átt sér stað (en það sé vel þekkt að hugurinn geti lokað á erfiða atburði til að verja einstaklinginn, þ.e. ef hugurinn telji einstakling ekki ráða við að muna eftir atburðunum) og samhliða því hafi kærandi upplifað ofsafengnar neikvæðar tilfinningar sem og líkamleg viðbrögð. Tilfinningar eins og reiði, sorg og ótta. Líkamleg viðbrögð eins og spenntir vöðvar, að kýla og sparka út í loftið, sviti og öskur. Í dag kalli kærandi þetta “triggeringar”. Þessar “triggeringar” hafi verið daglegt brauð hjá honum síðan 2015.

Þegar kærandi hafi sótt um síðasta tímabil endurhæfingarlífeyris í júlí 2020, hafi hann um leið byrjað að hafa áhyggjur af framhaldinu. Kærandi hafi vitað að hann þyrfti meiri tíma til að vinna í sjálfum sér og hann hafi séð fram á að hann myndi sækja um örorku en hafi haft áhyggjur af því hvort hann myndi fá hana samþykkta eða ekki.

Áhyggjur og kvíði hafi vaxið, ástandið hafi verið orðið það slæmt að í október hafi kærandi leitað sér aðstoðar hjá D samtökunum þar sem hann hafi verið í vikulegum viðtölum fram í janúar 2021 sem hafi hjálpað heilmikið. Kærandi hafi getað sleppt tökunum á áhyggjunum sem hann hafi haft vegna umsóknar um örorku og hafi getað einbeitt sér að batavinnunni. Á sama tíma hafi kærandi sótt hóptíma hjá markþjálfa í B þar sem skoðuð hafi verið kjarnaviðhorf (ómeðvituð viðhorf, oft óheilbrigð, sem geti skapað af sér óheilbrigða hegðun svo sem fíkn). Einnig hafi kærandi byrjað að fara tvisvar í viku á F fundi og geri enn, auk þess hafi hann verið á sex vikna námskeiði hjá C þar sem einnig hafi verið skoðuð kjarnaviðhorf, en á annan hátt en hjá markþjálfanum.

Allt þetta hafi leitt til þess að í janúar, febrúar og mars hafi kærandi verið í tilfinningalegri uppsveiflu, honum hafi fundist eins og að hann væri að uppskera í batavinnunni eftir öll þessi ár. Kærandi hafi sótt um örorku í byrjun febrúar í bullandi vellíðan, hann hafi svarað öllum spurningalistum og spurningum frá matslækni af einlægni og heiðarleika. Samkvæmt spurningalistunum skuli þeim svarað miðað við líðan síðustu vikuna, þ.e.a.s. það sé eingöngu tekið mið af líðan nokkra síðustu dagana og hann hafi gert það samviskusamlega. Hér megi alveg velta því fyrir sér hvort það sé virkilega raunhæf greiningaraðferð eftir X ára erfiðleika að horfa á eina viku í lífi manns og ákvarða áframhaldið út frá því. Líf allra taki sveiflum og það sé viðurkennt í flestum fræðigreinum.

Þann 18. mars 2021 hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri en hafi fengið örorkustyrk. Þegar kærandi hafi áttað sig á muninum hafi hann upplifað höfnun, þetta hafi verið gríðarlegt áfall. Ekki nóg með að hann myndi fá smánarlega lága fjárhæð á mánuði, heldur verði hann réttindalaus í þokkabót. Næstu dagar hafi verið erfiðir og hafi kærandi sokkið í mikið þunglyndi. Það hafi svo ekki verið fyrr en í maí sem hann hafi rankað við sér og farið að undirbúa kæruna. Tilfinningalegt ástand kæranda fram að því hafi alls ekki verið gott. Fundirnir hjá markþjálfanum hafi ekki verið í gangi út af Covid, hann hafi verið hættur að mæta á F fundina og hafi hann einnig verið farinn að einangra sig félagslega.

Frá því í mars hafi grunnþarfir kæranda allar farið úr skorðum.

Svefn: Kærandi eigi erfitt með að sofna. Það taki oft upp í sex klukkustundir að sofna því að hann fái svo miklar „triggeringar“ þegar hann sé kominn upp í rúm.

Mataræði: Kærandi hafi verið búinn að ná ótrúlegum árangri með mataræðið, en hann hafi áður notað mat og þá sérstaklega sykur til að deyfa tilfinningar sínar. Hann hafi verið á „sykur fylleríi“ síðan í apríl.

Hreyfing: Síðan í nóvember 2020 hafi kærandi farið að stunda tveggja til þriggja klukkustunda göngutúra. En síðan í apríl hafi hann nánast hætt þessari hreyfingu og engin önnur hreyfing hafi komið í staðinn.

Félagsleg tengsl: Kærandi sé orðinn mjög félagslega einangraður. Síðustu þrjú árin hafi kærandi stundað alls kyns fundi hjá B, en hann hafi ekki mætt á einn einasta fund núna í næstum tvo mánuði. Kærandi hitti nánast engan dagsdaglega.

Bara það að skrifa þessa kæru sem og að koma henni til skila hafi reynst kæranda rosalega erfitt. Kærandi hafi tekið eftir því síðustu daga að „triggeringum“ hafi fjölgað mikið. Það sé eins og þessi kæra hafi sett allt tilfinningakerfið á hliðina og fyrst svo sé velti kærandi því fyrir sér hversu vel í stakk búinn hann sé til þess að takast á við áskoranir lífsins.

Að lokum sé það að segja að í gegnum þá sjálfsvinnu sem kærandi hafi hafi unnið síðustu fimm árin, hafi honum orðið ljóst að þessi fyrri helmingur ævinnar hafi verið gríðarlega erfiður og að kærandi ætli ekki að bjóða sjálfum áfram upp á það næstu 40 árin.

Samkvæmt skýrslu G komi fram að „endurhæfing er fullreynd”. Kærandi spyr hvort það þýði að sé ekki hægt að endurhæfa hann og að hann eigi bara að sætta sig við það að vera skemmdur/gallaður. Kærandi sé algjörlega staðráðinn í því að ná bata og hann viti í dag að það sé hægt, en hann þurfi stuðning til þess. Kærandi eigi skilið að fá þennan fjárhagslega stuðning sem heitir örorkulífeyrir sem geti veitt honum það að hann geti sinnt sjálfsvinnunni heilshugar áfram. Kærandi sé ekki að biðja um að gerast öryrki út ævina. Ef hann gæti sótt um áframhaldandi endurhæfingu myndi hann gera það, en lög og reglur segi að hann megi það ekki þar sem hann sé búinn með þrjú ár á endurhæfingarlífeyri og því sé hann knúinn til þess að sækja um örorku. Kærandi velti því fyrir sér hvort það að hann sé svona staðráðinn í að ná bata hafi skaðað umsókn hans um örorku.

Í gegnum tíðina hafi kærandi komið sér upp alls konar bjargráðum (oft kallað fíknir), sem séu til þess gerð að halda niðri tilfinningalegri vanlíðan. Þessi bjargráð séu mjög óheilbrigð til lengri tíma litið, en í batavinnunni sé kærandi meðal annars að vinna í því að hætta að notast við þessi óheilbrigðu bjargráð þegar honum líði illa. En við það gjósi upp alls konar óþægilegar tilfinningar sem hann hafi verið að halda niðri í gegnum tíðina og kærandi þurfi að æfa sig í því að taka á móti þeim á heilbrigðan hátt. Dæmi sýni að í svona vinnu fari af stað alls kyns órói og kærandi þurfi tíma til ná ró á svona óróa áður en hann fari aftur út á vinnumarkaðinn.

Kærandi sé með áætlun varðandi áframhaldandi batavinnu, hann sé í áfallahjálp hjá sálfræðingi í E einu sinni í viku og einnig sæki hann opna hóptíma tvisvar í viku. Ástæðan fyrir því að kærandi sé í áfallameðferð í E sé sú að hann sé staðráðinn í því að ná bata og að hann hafi ekki fengið þann faglega stuðning sem þurfi í svona vinnu á Íslandi. Kærandi þurfi fjárhagslegan stuðning sem örorkulífeyrir veiti honum til að geta unnið þessa áfallavinnu því að sú vinna taki verulega á tilfinningalega. Því finnist kæranda afar mikilvægt að hann sé ekki að flýta sér inn á vinnumarkaðinn á meðan hann sé í þessari vinnu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt en að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt, örorka hafi því verið metin 50% frá 1. febrúar 2021 til 31. mars 2023. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkumatsstaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess sé mælt fyrir um staðlað mat í 18. gr. laga um almannatryggingar.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 19. janúar 2021, svör við spurningalista, dags. 2. febrúar 2021, staðfesting á að endurhæfing væri fullreynd, dags. 7. október 2020, læknisvottorð, dags. 19. janúar 2021, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 16. mars 2021. Einnig hafi legið fyrir að kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri í samtals 36 mánuði frá 1. febrúar 2018 til 31. janúar 2021. Hafi hann þar með lokið hámarks tímalengd endurhæfingartímabils samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og hafi hann því ekki rétt til frekari framlengingar endurhæfingartímabils.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 16. mars 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hafi verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin uppfyllt. Samkvæmt því mati eigi kærandi rétt á tímabundnum örorkustyrk. Kærandi hafi 22. mars 2021 óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 25. mars 2021.

Vegna framkominnar kæru hafi Tryggingastofnun farið á ný yfir gögn málsins sem legið hafi fyrir við ákvörðunartöku sem og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Stofnunin hafi einnig farið yfir ný gögn sem hafi fylgt kæru, nánar tiltekið læknisvottorð, dags. 17. mars 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 19. janúar 2021, og þá segir að sömu upplýsingar komi fram í læknisvottorði, dags. 14. febrúar 2018, í tengslum við umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur verið ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 16. maí 2021, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 5. mars 2021. Í skýrslunni sé vísað til þess að kærandi sé félagslega einangraður og hafi ekki unnið síðan X vegna neyslu. Hann hafi síðan farið í meðferð 2016 og verið á endurhæfingarlífeyri síðustu þrjú ár. Fram komi að kærandi hafi sögu um kvíða, þunglyndi og áfallastreitu, auk þess að hafa neytt kannabis daglega í X ár. Kærandi hafi hins vegar verið frá neyslu síðan hann hafi farið í meðferð 2016. Einnig komi fram að sú endurhæfing sem kærandi hafi sinnt síðustu ár hafi skilað töluverðum árangri og auknum lífsgæðum, þrátt fyrir að virk þátttaka á vinnumarkaði sé ekki raunhæf sem standi. Segi svo að kærandi sé þó vongóður um að geta farið aftur á vinnumarkað þegar sjálfsvinnu ljúki. Þess utan segi að kærandi sé líkamlega hraustur fyrir utan viðkvæmni í baki.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sjö í þeim andlega. Þar segi nánar tiltekið að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur, andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf, kærandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis vegna kvíða, kærandi gefist oft upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, kærandi hafi mörgu að sinna og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna.

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 2. febrúar 2021, og umsögn skoðunarlæknis um geðheilsu kæranda í skoðunarskýrslu. Þar segi meðal annars að endurhæfing sé fullreynd en að mikil uppsveifla hafi verið í færni umsækjanda í vetur.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. febrúar 2021 til 31. mars 2023. Einnig hafi legið fyrir að kærandi hafi áður þegið endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2018 til 31. janúar 2021.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 27. apríl 2021, til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum og þær staðreyndar. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Þannig komi fram í læknisvottorði, dags. 19. janúar 2021, spurningalista, dags. 2. febrúar 2021, og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 5. mars 2021, sömu upplýsingar um þunglyndi, kvíða og neyslusögu kæranda. Verði þannig ekki séð að kært örorkumat sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi veitt sjálfur og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Það sé mat Tryggingastofnunar að athugasemdir kæranda og læknisvottorð, dags. 17. mars 2021, sem hafi fylgt með kæru gefi ekki tilefni til endurskoðunar á fyrri ákvörðun þar sem engar nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda komi þar fram.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu gefi gögn sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, auk þeirra nýtilkomnu gagna sem hafi fylgt kæru, ekki tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að kærð ákvörðun hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, hún sé byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum. Eins sé það niðurstaða stofnunarinnar að tilkoma nýrra gagna gefi ekki tilefni til endurskoðunar á kærðri ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. mars 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð J, dags. 19. janúar 2021. Í vottorðinu koma fram sjúkdómsgreiningarnar ótilgreind geðlægðarlota og ótilgreind kvíðaröskun. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Líkamlega hraustur fyrir utan bakverki og aðra stoðkerfisverki.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„X árs hraustur kk sem tekur engin lyf að staðaldri. Yfir X ára saga um dagneyslu á kannabis, fór í meðferð á H í feb 2016 og verið edrú síðan þá.

Var greindur með ódæmigerðaeinhverfu (rétt á rófinu) af sálfræðingnum [...] 2015. Segist hafa verið með kvíða frá barnsaldri, lennti í miklu félagslegu ofbeldi sem hann tengir við það að hann hafi leitað í neyslu. Einnig einhver saga um þunglyndi og segir neysluna hafa gert það verra. Fjárhagserfiðleikar, það hefur undið upp á sig. Var svikin um laun [...] fyrir einhverjum árum, þegar kom [...] gaf hann "skít í allt" og vann í ár [...] og gaf ekkert upp. Í framhaldi af því, X, fór hann á fullt í neyslu.

Verið í endurhæfingu hjá B í 3 ár eða frá 1.feb 2018 til lok janúar 2021. Hann hefur sinnt sinni endurhæfingu vel en er að klára það program um mánaðarmótinn og er ekki vinnufær ennþá og því er sótt um örorku.

G iðjuþjálfi og framkvæmdarstjóri B hefur haldið utan um hans endurhæfingu.Hér fyrir neðan er stiklað á stóru er úr hennar lokaskýrslu:

"A hafi leitaði sér þegar hann hafði gengið í gegnum alvarlega kulnun, var orðinn mjög einangraður og farið á hnefanum um langa hríð í gegnum lífið. Hann tók alvarlega þunglyndisdýfur sem vörðu lengi og samfara því jókst vonleysi og alvarlegt tilfinningarlegt ójafnvægi. A tileinkaði sér starfsemina hjá B og var mjög samviskusamur í allri þátttöku þrátt fyrir slæma líðan á köflum. Árið 2017 fór A í mjög alvarlega þunglyndisdýfu en árið 2018 kom ekki eins alvarleg dýfa og hann var áður vanur. Þegar fór að rofa til hjá A uppúr áramótum 2018 og líðan varð smá saman betri, var hann tilbúinn að leita leiða innan kerfisins til að fá aðstoð við djúpa áfallameðferð. Það má segja að að sú leit hafi orðið að ákveðnu áfallí sjálfu sér og hann rak sig á veggi og fékk ekki þá þjónustu sem hefði getað mætt hans þörfum. Hann sótti um stuðning hjá geðheilsustöð I og þar var hafinn undirbúningur með EMDR meðferð sem síðar var ákv að veita ekki. A leitaði einnig leiða innan lsh en umsóknum hans hafnað. Þau vonbrigði sem hafa blasað við A, hafa gert honum erfitt fyrir og hann ekki fyrir öryggi sem hann þarf að halda áfram til virkrar þátttöku í samfélaginu og það er brýnt að hann finni þá leið sem getur hjálpað honum. Í endurhæfingunni metum við það svo að endurhæfing sé fullreynd og því höfum við hvatt hann til að sækja um örorku á þeim forsendum að hann þurfi lengri tíma til að geta fest sig í sessi og hann geti lokið batavinnunni eins og fram hefur komið. Það væri óráðlegt að ýta A of hratt til virkrar þátttöku á vinnumarkaði en okkur þykir þó ljóst að hann mun fara aftur á vinnumarkað þegar sjálfsvinnu hans lýkur. Erfiðleikar A og geðrænn vandi á sér djúpstæðar rætur og á sér stundum óbærilegar birtingarmyndir. Sjálfsvinnan hefur skilað honum töluverðum árangri og auknum lífsgæðum. Það hefur birst okkur í endurhæfingunni endurtekið að þörfin fyrir áframhaldandi sjálfsvinnu er mjög skýr og mikilvægt að fylgja henni eftir þar til A getur verið öruggur með að stíga næstu skref. "

A er áfram að vinna í sjálfum sér, td var hann að byrja á námskeiði í gær (18.jan) sem C er með.“

Um lýsingu læknisskoðunar 7. desember 2020 segir:

„Kurteis og yfirvegaður, kemur vel fyrir. Gefur ágætissögu. Geðslag lækkað og affect neutral. Ekki geðrofseinkenni.

Bþ 112/70 P67.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2013 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„3.ára endurhæfing að klárast 31/1 2021, er enn óvinnufær. Sjá ýtarlega í sjúkrasögu niðurst úr lokaskýrslu G iðjuþjálfa hjá B sem hefur haldið utan um hans endurhæfingu.“

Einnig liggur fyrir umsögn frá G, iðjuþjálfa hjá B, dags. 7. október 2020, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri og er sú umsögn tekin upp í framangreindu læknisvottorði J, dags. 19. janúar 2021. Meðal gagna málsins er læknisvottorð J, dags. 14. febrúar 2018, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Með kæru fylgdi læknisvottorð K, dags. 17. mars 2021, vegna umsóknar um örorku hjá lífeyrissjóði. Þar segir meðal annars:

„Hans aðalvandamál er kvíðaþunglyndi og er hann talinn vera með ódæmigerða einhverfu. Hann hefur einnig haft einkenni áfallastreituröskunar en hann hefur ekki enn komist í formlega áfallastreitumeðferðar. Hann hefur þó verið hjá ýmsum meðferðaraðilum [...]. Hann treystir sér hins vegar ekki til neinnar vinnu en fyrir utan andlega vanlíðan þá er hann slæmur í baki. Það er þó minna vandamál.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hann skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í spurningalistanum lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hann sé einhverfur, með þunglyndi, áfallastreitu, vöntun á færni/getu til að setja mörk og standa með sjálfum sér. Einnig er greint frá miklum eymslum í mjóbaki og að axlir séu töluvert signar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann geti setið á stól þannig að hann sé oft aumur í mjóbaki (og hafi verið lengi) og eigi stundum erfitt með að sitja sökum þess. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann sé oft aumur í mjóbaki (og hafi verið lengi) og þurfi stundum að beita höndunum á hné til að aðstoða sig við að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann sé oft aumur í mjóbaki (og hafi verið það lengi) og eigi oft erfitt með að beygja sig og krjúpa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann sé oft aumur í mjóbaki (og hafi verið það lengi) og finni oft fyrir þreytu í mjóbakinu þegar hann hafi staðið lengi. Kærandi svarar spurning um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann sé oft aumur í mjóbaki (og hafi verið það lengi) og verði oft þreyttur í mjóbakinu við að ganga, en það eigi þó bara við þegar hann hafi verið að ganga lengi (u.þ.b. klukkustund). Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann sé með eitthvað skerta hreyfigetu í öxlum, en það hafi komið fram í kírópraktormeðferð að axlirnar hafi sigið töluvert mikið fram á við, miðað við það sem eðlilegt teljist. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann sé oft aumur í mjóbaki (og hafi verið það lengi) og geti því átt í vandræðum með að lyfta og bera hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hann þurfi að pissa mjög oft og hafi alltaf gert, hann hafi pissað undir til X ár aldurs. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða og greinir frá því að þegar hann hafi verið X ára hafi hann komist að því að hann sé einhverfur, alla ævi hafi hann átt við mikinn kvíða að stríða. Hann hafi átt við mikið þunglyndi að stríða síðan um tvítugt, hann sé haldinn mjög mikilli áfallastreitu sem plagi hann daglega og hafi verið síðan um tvítugt ef ekki fyrr.

Skýrsla L skoðunarlæknis vegna umsóknar um örorkumat liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar þann 5. mars 2021. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda er það mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Það er mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi verði oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Það er mat skoðunarlæknis að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skýrslunni segir varðandi heilsufars- og sjúkrasögu kæranda:

„X ára saga um dagneyslu á kannabis. Fór á H í feb 2016 og verið frá neyslu síðan. Greindur með ódæmigerða einhverfu af sálfræðing 2015 , en einnig haft kvíða frá barnæsku. Einnig saga um þunglyndi og segir að neyslan hafi gert það verra. Alvarleg þunglyndisdýfa 2017 en þegar að það fór að rofa til hjá honum þá komst hann í tengslu við B í febrúar 2018 . Tilbúinn að leita leiða til að fá aðsoð við djúpa áfallameðferð , en fékk síðan ekki þá þjónustu og það var ákveðið áfall. M.a undirbúningur undir EMDR meðferð í geðheilsuteymi í I sem síðar var ákveðið að veita ekki. Endurhæfing er talin fullreynd og því sótt um örorku. Ekki talið að virk þátttaka á vinnumarkaði sé raunhæf nú, en vonast til að hann muni þó fara á vinnumarkað þegar að sjálfsvinnu lýkur , sem að hefur hingað til verið að skila töluverðum árangri og auknum lífsgæðum. Verð í tengslum við B í 3 ár og á endurhæfngarlífeyri til loka janúar 2021. Stoðkerfislega verið nokkuð hraustur en þó viðkvæmur í baki. Hefur verið í kiropraktormeðferð vegna stoðkerfis en annars verið þokkalegur í stoðkerfi en harkað af sér.“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Vaknar kl 8 og fer á fætur. Fer aðeins í tölvuna í kjölfarið. Fundur í B á Zoom. Yfirleitt 1-2 fundir sem að hann mætir á. Gengur mikið yfir daginn á mismunandi tímum. 2klst í senn. Verið i frisby golfi. Styrktaræfinar heima ca annan hvern dag þá í 30 mín. Var hjá sjúkraþjálfara vegna eymsla í öxl 2019-20. Betri í hægri öxlinni. Frosin öxl sem að náði að meðhöndla. Fer á M og F fundi Einn af hvoru í viku. Verið í þessum hópum í ca mánuð. Er enn með tengsl við B. Horfir á youtube en les lítið. Getur þó lesið. Verið meira heimavið. Fundir í gegnum Zoom. Töluvert í tölvunni. Fer í búðina og kaupir inn . Eldar. Áhugamál. Tónlist og frisby golf. Félagslega eitthvað að hitta fólk. Vinkona sem að hann hittir og fjölskylda. Mesti félagsskapur i kringum B Tengist einhverfu en ekki félagsfælni. Einangraði sig í neyslunni á sínum tíma og ekki almennilega snúið því við eftir að hann hætti neyslu. Fílar einveru. Alltaf einn í neyslu. Í tölvunni mest í youtube og er að skoða alls konar. Aðeins að horfa á myndir en ekki mikið. Reynir að vera komin upp í rúm um kl 23. Oftast í lagi að sofna. Stundum tákuldi að hefta við að sofna. Ekki að vakna á nóttu nema til að fara á klósett. Ekki að leggja sig á daginn.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„X ára saga um dagneyslu á kannabis. Fór á H í feb 2016 og verið frá neyslu síðan. Greindur með ódæmigerða einhverfu af sálfræðing 2015 , en einnig haft kvíða frá barnæsku. Einnig saga um þunglyndi og segir að neyslan hafi gert það verra.

Alvarleg þunglyndisdýfa 2017 en þegar að það fór að rofa til hjá honum þá komst hann í tengslu við B í febrúar 2018 . Tilbúinn að leita leiða til að fá aðsoð við djúpa áfallameðferð , en fékk síðan ekki þá þjónustu og það var ákveðið áfall. M.a undirbúningur undir EMDR meðferð í geðheilsuteymi í I sem síðar var ákveðið að veita ekki. Endurhæfing er talin fullreynd og því sótt um örorku. Verið með dauðahugsanir en er orðin betri að leita sér aðstoðar og þær hugsanir staldra styttra við..“ 

Um líkamsskoðun kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Kveðst vera 190 cm að hæð og 95 kg að þyngd. Situr í viðtali í 40 mín án þess að standa upp og að því er virðist án óþægindar er ekki að hreyfa sig í stólnum . Stendur auðveldlega upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyirr hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi Heldur auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handfjatlar smápening meö hægri og vinstri hendi auðveldlega. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga i stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Verið í B og mikil uppsveifla. Ekki verið að leita að vinnu finnst hann þurfi lengri tímaí endurhæfinguna.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er kærandi oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans vernsi fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðlinum. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu valda geðsveiflur kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi sveiflist varðandi líðan, áfallastreita sem blossi upp en ekki á ákveðnum tíma dags. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreind lýsing gefi til kynna að geðsveiflur kæranda valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir framangreint atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekki stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki getað fengið átta stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir