Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 487/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. október 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 13. september 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 6. júlí 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. október 2023. Með bréfi, dags. 12. október 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. október 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. nóvember 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 14. nóvember 2023, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2023. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 29. nóvember 2023. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. desember 2023. Með bréfi, dags. 7. desember 2023, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. desember 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að viðurkennt verði að hann eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi þurfti að undirgangast tvær aðgerðir á Landspítalanum þann X. Um hafi verið að ræða carotis sublcavian hjáveituaðgerð með opinni skurðaðgerð á hálssvæði og aðra aðgerð til þess að loka fyrir upptök vinstri subclaviu slagæðar með tappa í æðaþræðingu. C hafi framkvæmt aðgerðirnar.

Strax eftir aðgerð hafi kærandi fundið fyrir dofa fremst á þumalfingri vinstri handar og verki í skurði við viðbein. Þann X hafi kærandi gengist undir aðra aðgerð þar sem lagðar hafi verið fóðringar í ósæð. Í endurkomu sinni til C þann X hafi kærandi greint frá því að hann væri með dofa upp allan vinstri handlegginn og að viðbeininu auk þess sem hann væri enn verkjaður í skurðinum við viðbeinið. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar frá C að slagæð hans hefði rifnað í annarri aðgerðinni sem hann hafi gengist undir í X. Hún hafi tekið fram að þau einkenni sem hann hafi lýst væru afleiðingar mistaka sem hafi átt sér stað í aðgerðinni en að þau ættu að ganga til baka innan þriggja mánaða frá aðgerðinni. Hún hafi upplýst kæranda jafnframt sérstaklega um að Landspítali bæri ábyrgð á slíkum mistökum.

Rúmlega X árum eftir aðgerðina sé kærandi enn að glíma við taugaskaðann sem hann hafi hlotið í aðgerðinni í X. Hreyfigeta vinstri handar sé verulega skert, mikill stirðleiki til staðar og viðvarandi verkir. Öll vinstri hlið kæranda sé verulega skert vegna krónískra bakverkja, tapi á styrkleika og minna úthaldi. Afleiðingar þessar hafi jafnframt haft áhrif á andlega líðan kæranda og almennt lundarferli. Hann hafi verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara og eftirliti hjá heimilislækni sínum á Heilsugæslunni D vegna afleiðinga aðgerðarinnar.

Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að hann hafi fengið meðferð við aðgerðirnar þann X sem hafi verið fullnægjandi. Hann sé ósammála því að ekki sé fyrir hendi tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kærandi telji í fyrsta lagi að tjón það sem hann hafi orðið fyrir sé bótaskylt með vísan til 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, enda liggi sannarlega fyrir að mistök hafi verið gerð í aðgerð sem hann hafi gengist undir í X.

Kærandi bendi á að við mat á skilyrðum 2. gr. laga nr. 111/2000 beri að hafa í huga að greiða skuli bætur samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til þeirra tilvika sem tiltekin eru í töluliðunum. Ákvæði laganna geri þannig vægari kröfur til sönnunar orsakatengsla og sé því fullnægjandi að sýna fram á að líkindi séu meiri en minni.

Samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna skuli greiða bætur megi ætla að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í athugasemdum með ákvæðinu komi fram að undir ákvæði falli meðal annars þau tilfelli þegar sýnt sé gáleysi við meðferð sjúklings eða eftirlit með honum.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram:

„Ekkert kemur fram i [gögnunum] um að eitthvað óvænt hafi gerst við framkvæmd aðgerðanna þó að það hafi komið fram í gerðargerð meðferðaraðila að erfiðlega hafi gengið að setja slíður í vinstri olnbogabót umsækjanda. Því telja SÍ að ekki sé til staðar bótaskylda vegna aðgerðanna á grundvelli 1. tl. 2. gr. laganna.“

Kærandi telji að rökstuðning fyrir framangreindri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands hafi verið áfátt, einkum í ljósi þess sem fram komi í greinargerð C, dags. 27. desember 2021:

„Í beinu framhaldi var sjúkling rúllað inn á æðaþræðingarstofu þar sem stórt 10F slíður var sett í vinstri olnbogabót og Amplatz tappi lagður i upptök vinstri subclaviu slagæðar. Þetta gekk erfiðlega en tókst. / framhaldi þurfti að toga þetta stóra slíður úr vinstri handlegg og sauma fyrir gatið á [brachialis] slagæð í handlegg. Þetta gekk brösuglega. Sjúklingur var með [þykkan] handlegg, stungan var hátt á slagæðinni á innanverðum handlegg, staða sjúklings, lýsing og öll aðstaðan inn á æðaþræðingarstofu var óheppileg. Endurtekin blæðing varð, lengja þurfti skurðinn á handleggnum, beita beinum þrýsting og leggja tangir endurtekið á structura áður en tókst að stöðva blæðinguna og sauma fyrir gatið á slagæðinni.

Hann fékk töluvert haematoma i vi. handlegg eftir inngrip þar sem fjarlægt var slíður úr vi. handlegg á angiostofu. Það hlaust töluverð blæðing og erfitt var að ná controli þarna í myrkrinu og aðstöðuleysinu á angiostofunni.

Tjónsatburður er þannig talinn vera þrýstingsáverki... Þetta hefur líklega gerst í aðgerðinni sjálfri okkur óafvitandi... Aðgerðin á innan verðum handlegg gekk mun verr og því fannst undirritaðri líklega að skaði hefði gerst þar, en taugarannsóknir benda fráþví“

Samkvæmt framangreindu sé ljóst að mistök hafi átt sér stað í annarri aðgerðinni. Það liggi jafnframt fyrir að öll aðstaðan á skurðstofunni í seinni aðgerðinni hafi verið verulega óheppileg, þ. á m. ekki fullnægjandi lýsing.

Sem fyrr segi taki 1. tölul. 2. gr. laganna meðal annars til þess þegar sýnt sé gáleysi við meðhöndlun sjúklings. Í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé í engu vikið að aðstæðum á skurðstofunni eða því gáleysi sem sýnt hafi verið við meðferð kæranda.

Kærandi telji að C og aðrir starfsmenn Landspítala hafi sýnt af sér verulegt gáleysi með því að framkvæma eins alvarlega aðgerð, líkt og Sjúkratryggingar Íslands haldi sjálf fram, við eins óviðunandi aðstæður og raunin hafi verið. C og/eða öðrum stafsmönnum Landspítala hefði borið að hlutast til um betri stofu eða í það minnsta tryggja fullnægjandi lýsingu á skurðstofunni.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé það meðal annars lagt til grundvallar að afleiðingar kæranda sé að rekja til síðari aðgerðar. Engu að síður sé ekki fallist á að bótaskylda sé fyrir hendi og alfarið litið fram hjá því sem fram komi í greinargerð C um aðstæður á skurðstofunni og fullyrðingar um að mistök hafi verið gerð. Í þessu samhengi sé bent á að landlæknir hafi tekið ákvörðun um að taka mál kæranda ekki til frekari athugunar og hafi bent á að leita í sjúklingatryggingu viðkomandi þar sem viðkomandi læknir hafi þegar viðurkennt mistök.

Fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að dofi kæranda fyrir ofan viðbein stafi að öllum líkindum af fyrri aðgerð, þ.e. vegna þess að húðtaugagreinar hafi farið í sundur við skurðinn sem þar hafi verið gerður. Þar komi jafnframt fram að slíkt sé óhjákvæmilegt. Kærandi mótmæli þessu, enda sé um að ræða fullyrðingar sem séu engum gögnum studdar .

Þá liggi jafnframt fyrir að gat hafi komið á slagæð kæranda í síðari aðgerðinni. Það sé því ekki hægt að fallast á þann rökstuðning Sjúkratrygginga Íslands að ekkert komi fram í gögnum „um að eitthvað óvænt hafi gerst við framkvæmd aðgerðanna“.

Af greinargerð C leiði þannig að mistök hafi verið gerð í aðgerð kæranda. Meðferð hafi því ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið og að sýnt hafi verið gáleysi við meðferð kæranda.

Kærandi telji jafnframt að uppfyllt séu skilyrði 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um að tjón hans sé meira en sanngjarnt sé að hann þoli það bótalaust.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. eigi einstaklingur rétt á bótum hljótist tjón af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.

Þegar meta skuli hvaða hættu sjúklingur verði að bera samkvæmt 4. tölul. 2. gr. verði einnig að líta til þess hvernig málum hafi verið háttað að öðru leyti við rannsókn og meðferð. Þegar meta skuli hvort fylgikvilli sé meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust skuli samkvæmt 4. tölul. meðal annars líta til þess hversu algengur slíkur kvilli sé, svo og þess hvort eða að hve miklu leyti gera megi ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um hafi verið að ræða.

Í fyrsta lagi telji kærandi samkvæmt framangreindu að ekki þurfi að hafa í huga aðstæðurnar á skurðdeildinni. Ljóst sé að tjón hans sé að rekja til mistaka sem hafi átt sér stað í aðgerð sem framkvæmd hafi verið við ófullnægjandi aðstæður og sé það staðfest af þeim lækni sem hafi framkvæmt aðgerðina.

Kærandi telji jafnframt að þær afleiðingar sem hann glími nú við séu ekki algengur fylgikvilli þeirra aðgerða sem hann hafi gengist undir þann X. Þá telur kærandi að þær afleiðingar sem hann glími nú við séu ekki algengur fylgikvilli þeirra aðgerða sem hann hafi gengist undir þann X. Um hafi verið að ræða ósæðafóðringu og hafi kærandi ekki getað átt von á því að sitja uppi með varanlegan taugaskaða eftir slíka aðgerð.

Það sé því verulega ósanngjarnt að láta kæranda bera tjón sitt sjálfan þegar svo ljóst liggi fyrir að aðstæður hafi með öllu verið óviðunandi og að fylgikvillinn sem um ræði sé ekki algengur.

Samandregið telji kærandi að það tjón, sem óumdeilt sé að rakið verði til mistaka sem gerð hafi verið í aðgerð þann X, sé að rekja til þess að meðferð hafi ekki verið háttað eins vel og unnt hafi verið og að C og/eða aðrir starfsmenn Landspítala hafi sýnt af sér gáleysi við meðferð hans. Í öllu falli sé um að ræða tjón sem sé þess eðlis að telja verði ósanngjarnt fái hann það ekki bætt að fullu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er því mótmælt þar sem segi

„Með orðalaginu, að gögn málsins benda ekki til að „eitthvað óvænt“ hafi gerst við aðgerðinni í hinni kærðu ákvörðun er átt við að ekkert í gögnum málsins bendir til að aðgerðinni hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var, þrátt fyrir að tjón hafi orðið á kæranda.“

Kærandi, sem hafi verið hálfvakandi þegar aðgerðin hafi verið framkvæmd, fullyrði að læknar hafi skyndilega orðið felmtri slegnir þar sem æð hefði rifnað. Hann hafi spurt í sjálfri aðgerðinni hvort það væri ekki allt í góðu þar sem hann fyndi fyrir miklum þrýstingi á handleggnum. Ekki sé hægt að túlka það öðruvísi en að „eitthvað óvænt“ hafi vissulega gerst í aðgerðinni. Fái það og stoð í greinargerð meðferðaraðila, en vegna framangreinds hafi þurft að lengja skurð á handlegg kæranda, beita beinum þrýstingi og leggja tangir endurtekið á structura áður en það hafi tekist að stöðva blæðinguna og sauma fyrir gatið á slagæð.

Í öðru lagi mótmæli kærandi því sem fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands um að gögn máls sýni ekki að mistök hafi valdið tjóninu eða að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið í skilningi 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Líkt og fram komi í kæru kæranda til úrskurðarnefndarinnar þá taki ákvæði 1. tölul. 2. gr. framangreindra laga til tilvika þar sem sýnt sé gáleysi við meðferð sjúklings eða eftirlit með honum. Í greinargerð meðferðaraðila komi meðal annars fram að lýsing og öll aðstaða inni á æðaþræðingarstofu hafi verið óheppileg. Kærandi telji að C og aðrir sérfræðingar sem hafi verið viðstaddir aðgerðina hefðu átt að hlutast til um betri aðstöðu og/eða betri lýsingu. Þótt ekki komi fram í greinargerð meðferðaraðila að betri skurðstofa hafi verið tiltæk þá sé ekki útilokað að svo hafi verið.

Þeim sérfræðingum sem hafi annast aðgerðina hefði átt að vera ljóst hversu mikilvægt það væri að hafa góða aðstöðu, eða í öllu falli góða lýsingu, þegar verið væri að framkvæma aðgerð sem þessa en það sé meðal annars fullyrt af hálfu meðferðaraðila að myrkur hafi verið í aðgerðstofunni. Sé ekki hægt að tryggja fullnægjandi aðstöðu fyrir sambærilegar aðgerðir verði í það minnsta að bæta þá aðstöðu sem notuð sé í slíkum tilvikum, til dæmis með því að bæta lýsinguna, en það verði að teljast tiltölulega auðvelt í framkvæmd og í raun fráleitt að það hafi ekki verið gert. Það hafi því sannarlega verið sýnt gáleysi við meðferð kæranda og hafi það leitt til tjóns fyrir hann.

Þá mótmælir kærandi því sem fram komi greinargerð Sjúkratrygginga Íslands um að aðstöðuleysi sökum hugsanlegs fjárskorts, smæð landsins eða annarra atriða geti ekki verið grundvöllur fyrir bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000. Komi framangreind atriði í veg fyrir að hægt sé að veita fullnægjandi meðferð við forsvaranlegar aðstæður og allar líkur standi til þess að tjón hafi hlotist af, verði að telja að bótaskylda sé fyrir hendi. Kærandi eigi ekki að sætta sig við að bráðnauðsynlegar aðgerðir séu framkvæmdar við eins óforsvaranlegar aðstæður og í þessu tilviki. Sé ekki hægt að tryggja fullnægjandi aðstöðu verði að gera þær kröfur að sú aðstaða sem sé fyrir sé bætt eins og hægt sé, til dæmis með fullnægjandi lýsingu.

Varðandi það sem fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands um að niðurstaða stofnunarinnar, að áverki kæranda sé að öllum líkindum vegna fyrri aðgerðar, sé byggð á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands, bendir kærandi aftur á að stofnunin hafi ekki lagt fram nein gögn hvað þetta varði. Meðferðaraðili kæranda, sem hafi verið viðstödd aðgerðina og viti því hvað hafi gerst, telji sjálf að líklegast hafi tjónið orðið í síðari aðgerðinni.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í greinargerðinni komi fram að lífi kæranda hafi stafað ógn af sjúkdómsástandinu og til þess vísað í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2023, að um áhættusama aðgerð hafi verið að ræða.

Framangreint leiði enn frekar til þess að læknar og/eða annað starfsfólk Landspítala hafi borið að tryggja betri aðstöðu til þess að framkvæma aðgerðina eða í það minnsta að tryggja að þær aðstæður sem fyrir hendi hafi verið á þræðingarstofunni væru sem bestar, í ljósi þeirrar aðgerðar sem verið hafi verið að framkvæma.

Sjúkratryggingar Íslands virðist taka undir þau sjónarmið kæranda að aðbúnaður hefði getið verið betri en þó telji þau alls óvíst að niðurstaðan hefði orðið önnur hefði lýsing verið betri á þræðingarstofunni. Bent er á að fram hafi komið í greinargerð meðferðaraðila um aðstæður á stofunni:

„[…] lýsing og öll aðstaðan inn á æðaþræðingarstofu var óheppileg… Það hlaust töluverð blæðing og erfitt var að ná controli þarna í myrkrinu og aðstöðuleysinu á angiostofunni.“

Ekki verði betur séð en að skortur á viðhlítandi lýsingu á stofunni hafi haft veruleg áhrif á framgang aðgerðarinnar.

Þá sé mótmælt því sem fram komi í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, um að það hvernig lýsingin á þræðingarstofunni helgist af þeim verkefnum sem fari fram á stofunni. Læknum/starfmönnum Landspítala hafi verið kunnugt um það hvaða aðgerð hafi átt að framkvæma á stofunni og þeim hafi því í það minnsta borið að hlutast til um betri lýsingu, hafi ekki verið hægt að tryggja betri aðstöðu. Um sé að ræða verulega sanngjarna og kostnaðarlitla lausn, sem auðveld sé í framkvæmd.

Fram komi í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands að blæðing geti alltaf komið við aðgerðir á æðum og að það geti tekið smá tíma að stöðva slíka blæðingu. Kærandi telji að í ljósi þessa hefði átt að gera ráð fyrir því að slíkt gæti gerst í aðgerðinni og þá hefði enn frekar átt að tryggja betri aðstöðu eða alla vega betri aðstæður á þræðingarstofunni. Þá bendi kærandi á að ekki sé eins algengt að æðar rifni í slíkum aðgerðum, líkt og í hans tilviki. Hvað sem því líði verði aðstaðan að vera þannig að hægt sé að bregðast við öllu því óvænta sem kunni að gerast í aðgerðum sem þessum.

Kærandi bendi á að í athugasemdum með ákvæði 1. tölul. 2. gr. með frumvarpi því er hafi orðið að lögum nr. 111/2000 komi einnig fram að orðið „mistök“ í 1. tölul. 2. gr. laganna sé notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði og að það taki einnig til þess þegar sýnt sé gáleysi við meðferð sjúklings.

Í greinargerð meðferðaraðila komi fram að flysjun á ósæð kæranda hafi greinst með tölvusneiðmynd X og hafi aðgerð síðan verið framkvæmd X, eða tveimur og hálfum mánuðum eftir greiningu. Það hafi því vissulega verið nægur tími til umráða og til þess að tryggja sem bestar aðstæður á þræðingarstofunni í ljósi þeirrar aðgerðar sem ljóst hafi verið að þurft hafi að framkvæma. Læknum og/eða öðrum starfsmönnum Landspítala hafi borið að hlutast til um það að tryggja fullnægjandi aðstæður á þræðingarstofunni ef ekki hafi verið hægt að tryggja aðra og fullnægjandi stofu, en nægur tími hafi verið til þess að tryggja sem bestar aðstæður. Ekki sé um ósanngjarna kröfu að ræða en sjúklingar verði að geta treyst því að læknar og/eða starfsmenn Landspítala hlutist til um að aðstæður, sem framkvæma eigi aðgerð við, uppfylli ákveðin lágmarsskilyrði.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 13. september 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 6. júlí 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að um mjög erfiða og hættulega aðgerð hafi verið að ræða. Með orðalaginu, að gögn málsins bendi ekki til að „eitthvað óvænt“ hafi gerst við aðgerðina í hinni kærðu ákvörðun sé átt við að ekkert í gögnum málsins bendi til að aðgerðinni hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið, þrátt fyrir að tjón hafi orðið á kæranda. Talsverð hætta fylgi umræddri aðgerð og hafi mátt búast við erfiðleikum, en ekkert í gögnum málsins bendi til þess að mistök hafi átt sér stað eða að meðferð hafi ekki verið fullnægjandi, þó að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna þrýstingsáverka. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sýni gögn málsins ekki að mistök hafi valdið tjóninu né að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna. Þegar farið sé með áhöld og tæki inn í líkama sjúklinga, eins og í þeim aðgerðum sem hér um ræði, sé alltaf hætta á því að tjón verði án þess að meðferð sé ófullnægjandi. Þrýstingsáverki í slíkum aðgerðum verði ekki alltaf vegna mistaka lækna heldur séu þeir gjarnan óhjákvæmilegur fylgikvilli þess að fara með áhald eða tæki inn í líkama sjúklings. Því erfiðari og hættulegri sem aðgerðin sé því meiri líkur séu á því að tjón verði og slík tjón verði iðulega í aðgerðum þó staðið sé að aðgerðinni með fullnægjandi hætti.

Sjúkratryggingum Íslands þyki töluvert fært í stílinn þegar kærandi haldi því fram að viðurkennt sé í greinargerð Landspítala að mistök hafi verið gerð. Í greinargerðinni sé vissulega greint frá því að tjón hafi orðið og komi það einnig fram í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Ljóst sé að ekki séu öll tjón bótaskyld, heldur þurfi að liggja fyrir að tjónið hafi orðið fyrir tilstilli bótaskyldrar háttsemi eða atburðar. Ef byggja skuli á 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingalaga þurfi að liggja fyrir að læknismeðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Eins og áður segi sé ekkert sem komi fram í greinargerð Landspítala eða gögnum málsins sem segi að mistök hafi orðið eða að læknismeðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Í greinargerð Landspítala séu einungis raktir erfiðleikar við aðgerðina, eins og að líkamsgerð kæranda hafi gert aðgerðina erfiðari og að aðstæður á skurðstofu hafi verið erfiðar. Ekkert komi fram um að mistök hafi orðið þó að greint sé frá því að tjón hafi orðið á kæranda.

Í athugasemdum við frumvarp sem varð að lögum um sjúklingatryggingu komi fram í umfjöllun um 1. tölul. 2. gr. að líta skuli til aðstæðna eins og þær hafi verið þegar sjúklingur hafi verið til meðferðar, þar á meðal þeirra tækja, búnaðar, lyfja og aðstoðarmanna sem hafi verið tiltækir þegar sjúklingur hafi verið til meðferðar. Ekkert komi fram í gögnum málsins um að í boði hafi verið fyrir aðgerðarlækni að notast við aðra skurðstofu á Landspítala sem hefði hentað betur fyrir aðgerðina. Sjúkratrygginga Íslands taki undir með kæranda að þær skurðstofur sem séu í boði á Landspítala séu ekki af þeirri gerð sem heppilegust sé fyrir aðgerð eins og þá sem hér um ræði. Landspítala hafi ekki svokallaða „hybrid“ skurðstofu þar sem hægt sé að gera bæði skurðaðgerð og þræðingu sem henti best fyrir slíkar aðgerðir að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi hins vegar aðstöðuleysi sökum hugsanlegs fjárskorts, smæðar landsins eða vegna annarra atriða ekki verið grundvöllur fyrir bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Varðandi tölvupóst frá landlækni sem kærandi byggi á í kærunni, þá hafi hann lítið sem ekkert að segja varðandi mál þetta að mati Sjúkratrygginga Íslands. Fram komi í tölvupósti landlæknis að mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi sérfræðinga hjá landlækni og að þeir telji að þar sem í kvörtun kæranda hafi komið fram að læknir hafi viðurkennt mistök sé réttara fyrir kæranda að leita til Sjúkratrygginga Íslands. Framangreint virðist eingöngu byggt á kvörtun kæranda til landlæknis en ekki sjálfstæðri rannsókn landlæknis á atvikum málsins og bendi orðalag landlæknis til þess að ekki hafi verið aflað gagna í málinu. Tölvupóstur landlæknis virðist því eingöngu vera byggður á því sem komi fram í kvörtun kæranda til landlæknis og þá haft eftir kæranda sjálfum en ekki byggt á sjálfstæðum gögnum eða sjálfstæðri rannsókn landlæknis á málinu og ekki sé um að ræða raunverulega niðurstöðu landlæknis. Telji Sjúkratryggingar Íslands að landlæknir sé einungis að sinna leiðbeiningarskyldu sinni með framangreindum tölvupósti og að ekki sé um raunverulega niðurstöðu að ræða. Því hafi þessi tölvupóstur ekkert vægi við mat á bótaskyldu.

Varðandi athugasemd kæranda um að sú niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að áverki kæranda sé að öllum líkindum vegna fyrri aðgerða, þ.e. vegna þess að húðtaugagreinar hafi farið í sundur við skurð sem hafi verið gerður við viðbein kæranda, sé engum gögnum studdur. Þá vilji stofnunin benda á að nokkuð ítarlegur rökstuðningur fylgi þessari niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og sé niðurstaðan byggð á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands, sem samanstandi af læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Þó ekki sé til staðar gagn um framangreint þá byggist niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, að mati lækna stofnunarinnar, á atvikum og gögnum málsins og styðjist við læknisfræðilegt mat á því hvar skurðstaður hafi verið og hver einkenni kæranda séu.

Að öðru leyti vísist í hina kærðu ákvörðun varðandi umfjöllun um 1. tölul. 2. gr. laganna. Jafnframt vísi Sjúkratryggingar Íslands í hina kærðu ákvörðun varðandi umfjöllun um 4. tölul. 2. gr. laganna en Sjúkratryggingar Íslands hafi engu að bæta við umfjöllun varðandi þann tölulið.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í tilefni athugasemda kæranda við fyrri greinargerð stofnunarinnar þyki ástæða til að benda á að það hafi verið metið nauðsynlegt að framkvæma aðgerðina sem hafi þurft að gera á tveimur aðgerðarstofum, þ.e. skurðstofu og þræðingarstofu. Þá er tekið fram að lífi kæranda hafi staðið ógn af sjúkdómsástandinu. Þegar verið sé að gera aðgerð á æðum, geti alltaf komið blæðing. Það geti tekið dálítinn tíma að stöðva slíka blæðingu, sem oftast hafi engar varanlegar afleiðingar. Aðbúnaður hefði getað verið betri en þó sé algjörlega óvíst að niðurstaðan hefði orðið önnur hefði lýsing verið betri í þræðingarstofunni. Það að lýsingin hafi verið eins og hún var, helgist af verkefnunum sem fari fram í þræðingarstofunni. Þá sé áréttað að í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu, segi meðal annars um 1. tölul. 2. gr. að líta skuli til aðstæðna eins og þær hafi verið þegar sjúklingur hafi verið til meðferðar, þar á meðal þeirra tækja, búnaðar, lyfja og aðstoðarmanna sem hafi verið tiltækir, svo og þess hvort læknisverk eða önnur meðferð hafi ekki þolað bið eða hvort nægur tími hafi verið til umráða. Matið skuli með öðrum orðum byggt á raunverulegum aðstæðum.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Sjúkrahúsinu á Akureyri þann 1. júlí 2019 séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að mistök hafi átt sér stað í síðari aðgerð sem kærandi gekkst undir á Landspítala þann X til að loka fyrir upptök vinstri subclaviu slagæðar með tappa í æðaþræðingu sem framkvæmd hafi verið við ófullnægjandi aðstæður. Jafnframt telur kærandi að afleiðingarnar sem hann glími við séu ekki algengur fylgikvilli þeirra aðgerða sem hann hafi gengist undir X og sé því verulega ósanngjarnt að hann beri tjón sitt sjálfur.

Í greinargerð meðferðaraðila, C læknis, 27. desember 2021, segir svo:

„A hafði áður fengið flysjun á ósæð líklega fyrir 10 árum þegar hann hneig niður af verk en greindist ekki fyrr en incidentalt á tölvusneiðmynd X. Flysjunin náði frá arcus aorta í brjóstholl og niður í grindarholsæðar. Max þvermál ósæðar var orðið 6.9 cm sem er vel yfir aðgerðarstærð og því þörf á inngripi til að fyrirbyggja rof og dauða. Meðferðarmöguleikar voru opin aðgerð eða innæðafóðring. Opin thoracoabdominal ósæðaaðgerð er gríðarmikið inngrip og ekki fyrsti valkostur. Osæðafóðing var góður kostur en til þess að leggja mætti fóðringu svo hátt upp á ósæð þurfti fyrst að gera debranching aðgerð eða tvö auka inngrip, þ.e leggja carotis-subclavian hjáveituaðgerð með opinni skurðaðgerð á hálssvæði á skurðstofu, og loka svo fyrir upptök vinstri subclaviu slagæðar með tappa í æðaþræðingu á angiostofu (ekki til hybríð skurðstofa á LSH svo ferja þurfti sjúkling milli svæða).

Carotis subclavian hjáveita var gerð þann X af undirritaðri og öðrum æðaskurðlækni (AK). Sú aðgerð er með skurði fyrir ofan vinstra viðbein og dissicerað á viðkvæmu svæði þar sem m.a n phrenicus og plexus brachials liggja. Þessi aðgerð þótti heppnast mjög vel, allir structurar sáust vel, frílanging var hreinleg og engin blæðing eða sjáanleg vandamál.

Í beinu framhaldi var sjúkling rúllað inn á æðaþræðingarstofu þar sem stórt 10F slíður var sett í vinstri olnbogabót og Amplatz tappl lagður í upptök vinstri subclaviu slagæðar. Þetta gekk erfiðlega en tókst. í framhaldi þurfti að toga þetta stóra slíður úr vinstri handlegg og sauma fyrir gatið á brachials slagæð í handlegg. Þetta gekk brösuglega. Sjúklingur var með þykkan handlegg, stungan var hátt á slagæðinni á innanverðum handlegg, staða sjúklings, lýsing og öll aðstaða inn á æðaþræðingarstofu var óheppileg. Endurtekin blæðing varð, lengja þurfti skurðinn á handleggnum, beita beinum þrýsting og leggja tangir endurtekið á structura áður en tókst að stöðva blæðinguna og sauma fyrir gatið á slagæðinni.

Hann útskrifaði sig gegn læknisráði þann X en hann hefur mikinn lækna/spítala kvíða. Hann kom aftur í loka inngrip þann X og X þar sem lagðar voru fóðringar í ósæð og þannig gert við flysjunina. Hann lagðist aftur inn á gjörgæslu með bakverk og háþrýsting X. Hann var í þéttu eftirliti eftir inngripin m.a hjá hjartalækni.

Á göngudeild þann X bar hann fyrst upp kvartanir um dofa í vinstri framhandlegg, óþægindi í þumli og máttminnkun í vöðvum. í nótu minni stendur „Hann fékk töluvert haematoma í vi. handlegg eftir inngrip þar sem fjarlægt var slíður úr vi. handlegg á angiostofu. Það hlaust töluverð blæðing og erfitt var að ná controli þarna í myrkrinu og aðstöðuleysinu á angiostofunni. í dag upplýsir hann mig að hann sé með lítinn kraft í biceps vöðva og dofa á innanverðum framhandlegg lateralt. Þetta samsvarar muscular cutaneous tauginni. Þetta gæti verið hvort eð er uppi við hálsskurð eða handleggsskurðinn en þar sem hálsskurðurinn var mjög controleraður og engin vandamál í aðgerð er þetta langlíklegast eftir skurðinn á innanverðum upphandlegg. Taugin gæti auðveldlega hafa lent í tangarklemmu, vrs mikð tog þegar verið var að spenna uppskurðinn til að sjá, vs afleiðingar af miklu mari, vs að hún hafi hreinlegha farið í sundur. Upplýsi hann um allt þetta og ákveðum að fá álit taugalækna og taugavöðvarit til að documentera skaðann og stöðuna nú upp á hvort þetta sé varanlegt eða jafni sig með tímanum. Einnig til að documentera fyrir mögulega bótakröfu.“

Taugaleiðnipróf sýndi sensory musculocutaneous nerve neuropathy, líklega neurapraxis þar sem motor function taugarinnar var í lagi og þannig betri prognosa. Consult taugalæknis (E) X sem skráði „Taugaskoðun er markverð fyrir að hann lýsir 70% stunguskyn á framhandlegg fram í þumal en um 30% stunguskyni undir vinstra rifbeini. Skert snerti- og kuldakyn á sömu svæðum. Erfitt að fá fram vinstri biceps en annars eru reflexar samhverfir og kraftar góðir. ÁLIT: Sennilega fengið þrýstingsáverka við aðgerð sem er að lagast. Ekki ástæða að gera neitt í bili.“ Út frá gerð taugaáverkans var frekar talið að áverkinn væri við viðbeinssvæðið (svæðí carotis-subclavian hjáveitunnar sem gekk mjög vel) en við innan verðan upphandleggs skurðinn (svæði þar sem slíður var fjarlægt og töluverð blæðing varð).

Hann hefur ekki komið í endurmat á þessu en á tíma í tölvusneiðmynd af ósæð í febrúar til eftirlit með flysjun.

Tjónsatburður er þannig talinn vera þrýstingsáverki á n. musculocutaneous sem hefur aðallega áhrif á sensory hluta taugar og á möguleika á að jafna sig. Þetta hefur líklega gerst í aðgerðinni sjálfri okkur óafvitandi (en aðgerðín á hálssvæðínu gekk einstaklega vel og ekkert sem ég tel að við hefðum átt að gera öðruvísi þar) eða mögulega vegna blæðingar eða bólgu í skurðsvæðinu eftir aðgerð. Aðgerðin á innan verðum handlegg gekk mun verr og því fannst undirritaðri líklegra að skaði hefði gerst þar, en taugarannsóknir benda frá því.

Neurapraxia hefur möguleika á að jafna sig og því rétt að endurtaka taugaleiðnipróf 6-12 mánuðum seinna til endurmats og mögulega endurmat taugalækna. Mun ræða það við hann eftir tölvusneiðmynd í X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Af gögnum málsins, þ.á m. greinargerð meðferðaraðila, verður ráðið að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna þrýstingsáverka í aðgerð sem framkvæmd var við erfiðar aðstæður. Fyrir liggur ítarleg og nákvæm atvikalýsing og miðað við hana er ljóst að meðal annars hafi verið skortur á lýsingu í seinna inngripinu. Þrátt fyrir að aðgerðin sem kærandi gekkst undir hafi verið afar brýn og að líf kæranda hafi verið þar undir fær nefndin ekki ráðið að aðgerðin hafi verið það bráð að ekki hefði mátt undirbúa aðgerðarstofur betur. Að mati úrskurðarnefndarinnar getur það ekki talist rétt meðferð að framkvæma aðgerð með ófullnægjandi lýsingu. Þegar af þeirri ástæðu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að meðferð í tilviki kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson