Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 226/2021

Miðvikudaginn 20. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. maí 2021, kærði B, fh.  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2021 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. febrúar 2021, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda, dags. 18. febrúar 2021, frá C til Reykjavíkur og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 22. mars 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands hafi aðeins heimild til þess að samþykkja ferðakostnað út fyrir heimabyggð ef ekki sé hægt að veita þjónustuna þar. Einnig kemur fram að enginn reikningur hafi legið fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands um greiðsluþátttöku í meðferðinni og umsókn um ferðakostnað hafi því verið synjað. Enn fremur sé þess getið að sérfræðingar í augnlækningum séu starfandi á D.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. maí 2021. Með bréfi, dags. 4. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. maí 2021, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar þann sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir umboðsmaður kæranda frá því að hún hafi farið með kæranda, sótt um endurgreiðslu og sé búin að vera í samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands.

Umboðsmaður kæranda vilji byrja á því að segja að samskipti við Sjúkratryggingar Íslands hafi gengið mjög erfiðlega, hún hafi haft samband símleiðis við stofnunina eftir að hún hafi fengið synjunarbréf í hendurnar. Þar hafi henni mætt dónalegt viðmót og henni verið tjáð að umræddur læknir væri ekki með samning við Sjúkratryggingar Íslands sem henni skiljist að allir læknar séu og að hann væri ekki barnaaugnlæknir samkvæmt vefsíðu E. Barnaaugnlækningar séu ekki lögverndað starfsheiti og megi því allir augnlæknar sinna börnum jafnt samkvæmt upplýsingum frá E.

Umboðsmaður kæranda hafi eðlilega haft samband við E þar sem hún hafi pantað tíma og sagt þeim frá synjun Sjúkratrygginga Íslands og á hvaða forsendum hún væri byggð. E hafi tjáð umboðsmanni kæranda að langflestir augnlæknar stofunnar tækju við börnum sem og F sem hún hafi hitt. E hafi ekki vitað til þess að neinn hafi lent í sambærilegum vandræðum, enda sé F búinn að hitta óteljandi börn, bæði af landsbyggðinni sem og af höfuðborgarsvæðinu. G hjá E hafi þá boðist til að hafa samband við Sjúkratryggingar Íslands til að reyna að leiðrétta þann misskilning en hún hafi mætt sama dónaskap og umboðsmaður. G hafi verið tjáð að E yrði að uppfæra vefsíðu sína og taka fram að F tæki á móti börnum svo að það væri á hreinu. Umboðsmanni kæranda hafi verið tjáð að Sjúkratryggingar Íslands væru að bíða eftir því að E uppfærði vefsíðu sína og að umboðsmaður geti fylgst með og látið Sjúkratryggingar Íslands vita þegar þær upplýsingar hafi verið uppfærðar. E hafi síðan haft samband við umboðsmann kæranda og tjáð henni að þau ætli ekki að taka þátt í þessum „skrípaleik“ og breyta vefsíðu sinni til að þóknast Sjúkratryggingum Íslands, enda væri það fáranlegt því að stofnunin taki þátt í að niðurgreiða reikninga vegna barna sem hitti F augnlækni líkt og aðra augnlækna og því sé skrýtið að neita þátttöku í ferðakostaði. Umboðsmaður kæranda hafi þá sent þær upplýsingar á Sjúkratryggingar Íslands og bent stofnuninni á að kærandi uppfylli öll skilyrði stofnunarinnar og því ætti endurgreiðslan að skila sér sem fyrst. Sjúkratryggingar Íslands hafi svarað neitandi og sagt að umboðsmaður gæti kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndarinnar. Umboðsmaður hafi spurt á hvaða forsendum synjunin væri byggð þar sem synjunin hafi ekki verið í samræmi við tölvupóstsamskipti kæranda við stofnunina. Sjúkratryggingar Íslands hafi svarað erindi umboðsmanns og bent henni á að kæra á forsendum afgreiðslubréfs stofnunarinnar.

Að mati umboðsmanns kæranda séu synjun og vinnubrögð Sjúkratrygginga Íslands fáránleg. En eftir að hafa eytt tíma í samskipti við stofnunina sjái hún ekkert annað í stöðunni en að kæra niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Að mati umboðsmanns virðist niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggð á geðvonsku starfsmanns stofnunarinnar. Í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands komi fram að einungis sé heimilt að taka þátt í ferðakostnaði sé ekki hægt að fá þjónustuna á heimaslóðum en í smáa letri bréfsins standi heimabyggð. Umboðsmaður taki fram að hún sé búsett í H og þar starfi enginn augnlæknir. Hvergi í smáa letri ákvörðunarinnar standi að henni beri skylda að sækja þá þjónustu eins stutta vegalengd og hægt sé, einungis að vegalengd þurfi að vera lágmark tuttugu kílómetrar til að hægt sé að fá ferðakostnað endurgreiddan. Á D starfi einn augnlæknir og fái hún allsstaðar slæm meðmæli, sérstaklega hvað varði að taka á móti börnum. Að mati umboðsmanns kæranda sé því eðlilegt að fólk snúi sér annað. Þess vegna hafi umboðsmaður haft samband við E eftir að hafa heyrt jákvæð meðmæli með þeirri stofu. Þar sem kærandi sé í ADHD greiningarferli hafi kennari hennar óskað eftir því að hún kæmist sem fyrst til augnlæknis til að útiloka að léleg sjón væri mögulega hluti af ástæðu einbeitingarskorts í tímum. Í framhaldinu hafi kærandi fengið tíma hjá F sem hafi haft reynslu og þolinmæði gagnvart henni, en hún sé þokkalega virk og krefjandi og hafi hún fengið frábæra þjónustu.

Umboðsmaður kæranda dregur saman rök sín og mótmæli fyrir synjun Sjúkratrygginga Íslands. Í fyrsta lagi sé hún ekki búsett á D og sé það því ekki heimabyggð hennar. Í öðru lagi geti Sjúkratryggingar Íslands ekki krafið E um að breyta vefsíðu sinni. Í þriðja lagi geti Sjúkratryggingar Íslands ekki byggt innanhússlista sinn hjá sér út frá vefsíðum lækna hvort sem um ræði augnlækna eða aðra sérfræðinga sem stofnunin svo samþykki að greiðsluþátttaka í ferðakostnaði nái til. Í fjórða lagi hafi hún áður sótt um endurgreiðslu vegna ferðar kæranda til augnlæknis og hafi það ekki verið neitt mál.

Í lokin vilji umboðsmaður kæranda taka það fram að henni finnist fráleitt hvernig Sjúkratryggingar Íslands hafi borið sig í þessu máli og engar skýrar upplýsingar séu um á hvaða forsendum kæranda sé hafnað. Umboðsmaður kæranda sé mjög ósátt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá I lækni, dags. 23. febrúar 2021. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar, dags. 18. febrúar 2021, frá heimili kæranda á C til F augnlæknis hjá E. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2021, hafi  kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um á þeim grundvelli að ekki væri heimilt að samþykkja ferðakostnað til Reykjavíkur þar sem augnlæknar séu starfandi á D.

Um ferðakostnað gildi 30. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Þar segi:

„Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.“ 

Um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands gildi reglugerð nr. 1140/2019. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs vegna óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar með því skilyrði að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar.

Samkvæmt reglugerðinni taki Sjúkratryggingar Íslands þannig aðeins þátt í ferðakostnaði sé þjónustan ekki fyrir hendi í heimabyggð og sé ekki unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Þar sem reglugerðin setji þannig veruleg takmörk á rétti til greiðslu ferðakostnaðar hafi ákvæði hennar verið túlkuð með þeim hætti að ekki sé heimilt að greiða ferðakostnað vegna lengri ferða en nauðsynlegar geti talist til þess að sækja nauðsynlega sjúkdómsmeðferð. Meðferð á borð við þá sem kærandi hafi sótt til Reykjavíkur sé ekki fyrir hendi í hennar sveitarfélagi en sé á hinn bóginn veitt á D sem sé í 61 km fjarlægð frá heimili kæranda á C. Til viðmiðunar megi nefna að frá C til Reykjavíkur sé um 398 km leið. Þar sem greiðsla ferðakostnaðar sé háð ströngum skilyrðum væri það óeðlileg niðurstaða að kærandi fengi greiddan ferðakostnað vegna meðferðar í Reykjavík þó að meðferð væri fáanleg svo stutt frá heimili hennar. Rétt sé að benda á úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 21. janúar 2014, í máli nr. 158/2014 þar sem úrskurðarnefndin hafi tekið undir framangreind sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands, en þar komi meðal annars fram að þegar fleiri en einn meðferðarstaður komi til greina skuli leitast við að velja meðferðarstað í næsta nágrenni við heimahérað. Það felist í raun í ákvæði 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar, þ.e. að lengri ferðir séu ekki nauðsynlegar og óhjákvæmilegar þegar hægt sé að fara í meðferð í meiri nálægð við heimili viðkomandi.  

Þá sé rétt að benda á að Sjúkratryggingar Íslands hafi reynt að koma til móts við börn búsett á J í þeim tilvikum þar sem þjónusta sé sótt til augnlækna sem hafi sannanlega sérhæft sig í meðferðum á börnum. Um sé að ræða ívilnandi ákvörðun stofnunarinnar um að greiða ferðir til augnlækna sem séu sérhæfðir í barnaaugnlækningum. Í tilviki kæranda hafi ekki verið um að ræða ferð til sérfræðings í barnaaugnlækningum, heldur til almenns augnlæknis og sé almennur augnlæknir starfandi á D. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið um meðferð að ræða sem sé ófáanleg í nágrenni við heimabyggð hennar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingu.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Af gögnum málsins verður ráðið að sótt var um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferða kæranda frá heimili hennar í C til augnlæknis í Reykjavík og til baka. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferðar til læknis 18. febrúar 2021 með þeim rökum að Sjúkratryggingar Íslands hefðu aðeins heimild til þess að samþykkja ferðakostnað út fyrir heimabyggð, væri ekki hægt að veita þjónustuna þar. Þá tók stofnunin fram að augnlæknir væri starfandi á D.

Í skýrslu K, dags. 23. febrúar 2021, vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands segir um sjúkrasögu kæranda:

„Eftirlit með sjónskerpu“

Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda astigmatism og hypermetropia.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðakostnaðar háð því skilyrði að um sé að ræða óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð og að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af gögnum málsins að kærandi hafi farið í eftirlit vegna sjónskerpu hjá augnlækni í Reykjavík. Ljóst er að sérfræðingar í augnlækningum eru starfandi á D. Af þeim sökum vill úrskurðarnefndin taka fram að þegar þjónusta er ekki fyrir hendi í heimabyggð skuli leitast við að velja meðferðarstað í næsta nágrenni við heimabyggð. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki um að ræða óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð og þá er ekkert sem bendir til þess að fullnægjandi þjónusta hafi ekki verið fyrir hendi í næsta nágrenni við heimabyggð kæranda. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna umræddrar ferðar til Reykjavíkur.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson