Mál nr. 60/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 60/2020

Þriðjudaginn 16. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. febrúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. nóvember 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 26. apríl 2020, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til meðferðar á C þann 7. desember 2017.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. mars 2019, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C þann 7. desember 2017. Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Málið var endurupptekið hjá Sjúkratryggingum Íslands og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. nóvember 2019, var stöðugleikapunktur ákveðinn 25. janúar 2018, tímabil þjáningabóta frá 7. desember 2017 til 25. janúar 2018 og annað fjártjón 35.720 kr. Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var kærandi ekki talin búa við varanlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. febrúar 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. febrúar 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi kveðst byggja kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatrygginga á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar læknismeðferðar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 og með bréfi, dags. 5. nóvember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að töf hafi verið á viðeigandi meðferð sem hafi valdið kæranda varanlegu heilsutjóni og því ætti kærandi ekki bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt því.

Kærandi lýsi málsatvikum þannig að þann 30. nóvember 2017 hafi hún verið á leið heim að bænum sínum fótgangandi þegar hún hafi stigið illa niður og fundið til í fæti. Kærandi hafi leitað á C þann 7. desember 2017 vegna bólgu og verkja í vinstri fæti. Myndrannsókn hafi verið framkvæmd þar sem læknirinn hafi talið vægar slitbreytingar í ökkla. Kærandi hafi fengið ráðleggingar um hvíld, teygjusokk um útlim, sjúkraþjálfun og notkun bólgu- og verkjastillandi lyfja. Vegna áframhaldandi og versnandi verkja hafi hún haft samband við heilsugæsluna símleiðis þann 11. desember 2017 en læknirinn hafi ekki talið þörf á sérfræðiáliti og ráðlagt henni bólgueyðandi lyf. Kærandi hafi aftur haft samband við heilsugæsluna þann 12. janúar 2018 vegna enn versnandi verkja og hafi henni þá verið vísað til sérfræðings í bæklunarskurðlækningum. Segulómun hafi verið framkvæmd í kjölfarið þann 23. janúar 2018 á D sem hafi sýnt eldra brot með 4,7 mm tilfærslu, bjúgmyndun í beinmerg sem og nýmyndun á beini umhverfis brotasvæði. Þann 25. janúar 2018 hafi kærandi verið sett í gips og ráðlagt ekkert ástig í að minnsta kosti sex vikur.

Óumdeilt sé í málinu að mistök hafi verið gerð við greiningu á fótbroti kæranda, sbr. niðurstöðu í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. mars 2019:

„Með vísan til þess sem að ofan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð tjónþola á C hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti þann 7.12.2017, sbr. 1. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.“

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar læknismeðferðar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og að tjón hennar nái því að lágmarki sem tilgreint sé í 2. mgr. 5. gr. sömu laga. Kærandi mótmæli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að ekki séu til staðar orsakatengsl á milli heilsutjóns hennar og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir. Kærandi fari því, sem fyrr segi, fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geri eftirfarandi athugasemdir við forsendur Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi mótmæli þeirri staðhæfingu Sjúkratrygginga Íslands að einkenni hennar verði einungis rakin til upphaflega áverkans en ekki til sjúklingatryggingaratburðar og telji ljóst að orsakasamband sé til staðar á milli heilsutjóns hennar og þeirra vankanta sem hafi verið á meðferðinni. Máli sínu til stuðnings vilji kærandi benda á að ekki sé hægt að leggja til grundvallar að bjúgur, bólgur, helti og verkir séu allt afleiðingar sem allir hljóti við ökklabrot sem meðhöndlað sé með réttum hætti. Þvert á móti ættu hefðbundin brot, sem meðhöndluð séu rétt frá fyrsta degi, góða möguleika á að gróa eðlilega og ósannað sé að öll framangreind einkenni stafi einungis frá grunnsjúkdómnum.

Þar að auki hafi kærandi gengið í einn og hálfan mánuð á brotinu en hefði átt að vera í gipsi frá upphafi. Það auki ekki einungis líkurnar á varanlegu líkamstjóni heldur tefji það batatímann töluvert. Samkvæmt framangreindu og gögnum málsins glími kærandi við varanlegar afleiðingar sem ella hefðu ekki þurft að vera til staðar. Leiða megi líkur að því að ef rétt hefði verið staðið að læknismeðferðinni hefði kærandi ekki fundið til þeirra varanlegu einkenna sem rakin hafi verið hér að framan. Með vísan til þessa sem og gagna málsins telji kærandi að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns sem hafi hlotist af mistökum við meðferð þann 7. desember 2017.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem hafi farið fram á C þann 7. desember 2017. Með ákvörðun, dags. 28. mars 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að meðferð kæranda á C hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti þann 7. desember 2017, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, en ekki hafi komið til greiðslu bóta þar sem skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. hafi ekki verið uppfyllt. Málið hafi verið endurupptekið þann 5. nóvember 2011 þar sem samþykkt hafi verið bótaskylda vegna tímabundins tjóns og bótauppgjör sent kæranda.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi leitað á C þann 7. desember 2017 vegna verkja í vinstri fæti sem muni hafa byrjað nokkru fyrir komu. Við skoðun hafi verið lýst þreifieymslum yfir vinstri rist og helti. Þá komi fram að bólga hafi verið á rist og sérstaklega tekið fram að bólgan væri á sviði V. ristarleggs (metatarsus V). Röntgenmyndir hafi verið teknar af vinstri ökkla og fæti og þótt aðeins sýna slitbreytingar. Í svari röntgenlæknis hafi verið að finna lýsingu á línu í gegnum V. ristarlegg en ekki hafi verið skráð að um brot gæti hafa verið að ræða, sbr. eftirfarandi umfjöllun:

„Við rannsókn nú sést að það er einnig skerping meðfram liðbrúnum við aðra liðbrúnir á tarsal beinum en það er um vægar breytingar að ræða. Svarandi til metatarsus V er þunn ódislocserað lytisk lína proximalt á diaphysunni og lateralt á diaphysunni eins og aðeins lagskipt cortex lateralt (key image). Það er ekki að sjá neina bólgu í aðliggjandi fituvef og þykir líklegast að þetta sé gömul álagstengd breyting.“

Kærandi hafi síðan endurtekið verið í sambandi við lækna vegna verkja í fætinum og því hafi þann 17. janúar 2018 verið pöntuð segulómskoðun af fætinum. Sú rannsókn hafi farið fram þann 23. janúar 2018 og hafi sýnt brot í V. ristarlegg og í niðurstöðu hafi verið gefið í skyn að um þreytubrot gæti hafa verið að ræða. Kærandi hafi verið til meðferðar hjá bæklunarskurðlækni í kjölfarið og með gipsumbúðir fram í lok marsmánaðar 2018. Samkvæmt gögnum málsins greri brotið.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. mars 2018, hafi stofnunin talið ljóst að brot í V. ristarlegg í vinstri fæti kæranda hafi ekki greinst í fyrstu komu hennar á C þann 7. desember 2017 en rétt greining hafi náðst einum og hálfum mánuði síðar. Sjúkratryggingar Íslands hafi bent á að þreytubrot geti verið erfið í greiningu þar sem þau séu oft mjög lítt áberandi á myndrannsóknum í upphafi. Það yrði þó að líta til þess að mati Sjúkratrygginga Íslands, hvort heldur sem um hafi verið að ræða þreytubrot eða brot sem hafi mátt rekja til atviksins 30. nóvember 2017, að það hafi sést breytingar á röntgenmynd 7. desember 2017 sem hefðu átt að vekja grun um möguleikann á broti. Það hafi því verið ljóst að töf hafi orðið á réttri greiningu og þar með viðeigandi meðferð. Mál kæranda hafi því verið talið bótaskylt samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og tjóndagsetningin ákveðin 7. desember 2017.

Það hafi verið mat lækna Sjúkratrygginga Íslands að töf á viðeigandi meðferð hafi valdið kæranda tímabundnu tjóni en umrædd töf hafi hins vegar hvorki valdið kæranda varanlegu heilsutjóni né versnun á einkennum eða framgangi þeirra. Einkenni kæranda hafi verið talin þekkt einkenni eftir brotáverka og yrðu rakin til upphaflegs áverka en ekki til sjúklingatryggingaratburðar, þ.e. tafar á viðeigandi meðferð um einn og hálfan mánuð.

Sjúklingatryggingaratburður hafi verið talinn hafa lengt veikindatímabil kæranda frá 7. desember 2017 til 25. janúar 2018 þegar kærandi hafi fengið gipsumbúðir. Því komi til álita bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og þjáningar í 50 daga (töf á viðeigandi meðferð). Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hafi kærandi ekki orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni í tengslum við sjúklingatryggingaratburð og því hafi ekki komið til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón. Þá hafi þjáningabætur fyrir 50 daga þar sem kærandi hafi talist vera veik án þess að vera rúmföst orðið lægri en lágmarksfjárhæð laganna og því hafi skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna um greiðslu bóta ekki verið talin uppfyllt.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð og tekið fram í kæru að ekki hafi verið tekið tillit til þess í hinni kærðu ákvörðun að tjónþoli hafi verið lengur í gipsi en hún hefði þurft að vera og kærandi telji að umrædd mistök hafi leitt til að minnsta kosti einnar viku aukalega í gipsi. Þá hafi kærandi bent á að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gefið henni færi á að leggja fram þá reikninga og kostnað sem hún hafi orðið fyrir vegna sjúklingatryggingaratburðar. Sjúkratryggingar Íslands hafi fallist á með kæranda að rétt hefði verið að óska eftir reikningum vegna útlagðs kostnaðar, en það hafi ekki verið gert. Í kjölfarið hafi kæran verið afturkölluð og málið endurupptekið hjá Sjúkratryggingum Íslands. Í endurupptöku, dags. 5. nóvember 2019, hafi verið samþykkt bótaskylda vegna tímabundins tjóns og aðsendir reikningar endurskoðaðir.

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á það með kæranda að þau einkenni sem hún búi nú við og lýst sé í kæru, þ.e. bjúgur, bólgur, helti og verkir, verði rakin til sjúklingatryggingaratburðar. Það sé mat lækna Sjúkratrygginga Íslands að töf á viðeigandi meðferð hafi valdið kæranda tímabundnu tjóni en umrædd töf hafi aftur á móti hvorki valdið varanlegu heilsutjóni fyrir kæranda né versnun á einkennum eða framgangi þeirra. Þekkt sé að bólgur myndist við brotsvæði sem leiði til helti og því sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki hægt að rekja þau einkenni til tafar á réttri greiningu. Við skoðun á C 21. september 2018 hafi kærandi lýst vægum bjúg á vinstri fæti, verkjum við lengri stöður eða göngu svo og óstöðugleika við gang sem sé að mati Sjúkratrygginga Íslands vel þekkt eftir brotáverka. Einkenni kæranda verði því rakin til upphaflega áverkans en ekki sjúklingatryggingaratburðar, þ.e. tafa á viðeigandi meðferð.

Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og því séu skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu þau að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir. Af gögnum málsins sé ljóst að þetta orsakasamband sé ekki til staðar í máli kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á C þann 7. desember 2017. Kærandi telur að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns hennar og sjúklingatryggingaratviksins og hún glími við varanlegar afleiðingar vegna þessa sem ella hefðu ekki þurft að vera til staðar.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers þeirra atvika sem talin eru upp í ákvæðinu. Óumdeilt er að þeirri meðferð sem kærandi fékk hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og telur stofnunin að um sé að ræða tjónsatvik í skilningi 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í 3. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að greiða skuli bætur fyrir tjón sem hljótist af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt í tilvikum sem nefnd séu í 1. eða 2. tölul. 2. gr.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur. Stofnunin hefur fallist á að greiða kæranda bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og þjáningabætur vegna sjúklingatryggingaratviksins. Ágreiningur snýst aftur á móti um mat á varanlegum afleiðingum. Um mat á heilsutjóni segir meðal annars í hinni kærðu ákvörðun:

„SÍ geta ekki fallist á það með tjónþola að töf á réttri greiningu hafi lengt tímabil gipsmeðferðar í tilviki tjónþola. Tveir meðferðarmöguleikar eru í boði við broti líkt og tjónþoli hlaut, annars vegar gipsmeðferð og hins vegar stífur skófatnaður, þ.e. engin gipsmeðferð. Það er því þekkt að brotið grói þótt gipsmeðferð sé ekki beitt. Þá er það þekkt að umrædd brot gróa seint en þó örugglega eins og var raunin með brot tjónþola. Flestir sjúklingar eru grónir eftir um það bil 4-8 vikur eftir þreytubrot í ristarlegg, þótt þeir hafi ekki fengið gipsmeðferð, að því gefnu að þeir hafi hlíft fætinum. Tjónþoli fékk til að byrja með gipsmeðferð í 6 vikur, þ.e. frá 25.1.2018-12.3.2018 en meðferð var framlengd um tvær vikur, þ.e. til 27.3.2018, vegna þess að brot var ekki með fullri vissu alveg gróið þann 12.3.2018. Þessi aðferð er ávallt notuð við meðferð við brotum þar sem það er einstaklingsbundið hversu fljótt brot gróa. Það er því álit SÍ að lenging gipsmeðferðar hefði að öllum líkindum einnig orðið ef gipsið hefði verið lagt þann 7.12.2017, vegna einstaklingsbundinna þátta.“

Varanlegur miski

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt.

Til skoðunar kemur hvort þau einkenni sem kærandi býr enn við megi að öllum líkindum rekja til umræddrar vangreiningar, sbr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í umsókn sinni, dags. 26. apríl 2018, lýsir kærandi því að tjónið felist í því að brotið hafi farið í sundur um 0,5 cm og því hafi bataferlið verið mun lengra en þurfti. Vanlíðan vikurnar frá 7. desember 2017 til 25. janúar 2018 hafi verið mikil þegar hún hafi reynt að sinna störfum sínum í skóla og heima við búskap. Hún hafi verið í gipsi frá 25. janúar 2018 til 27. mars sama ár og verið nánast frá vinnu frá 23. janúar 2018 til 3. apríl sama ár. Hún hafi enn verið bólgin og hölt þann 26. apríl 2018.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að þau varanlegu einkenni sem kærandi býr við séu öll dæmigerðar afleiðingar þess áverka sem kærandi varð fyrir. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd ekki ráðið að sú töf sem varð á meðferð með gipsi hafi valdið kæranda varanlegu tjóni.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratvikið hafi ekki valdið kæranda varanlegum einkennum heldur séu þau afleiðing grunnsjúkdóms, þ.e. slitbreytinga í ökkla og fæti.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga koma fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Eins og áður hefur komið fram telur úrskurðarnefnd að þau varanlegu einkenni sem kærandi býr við séu ekki vegna þeirrar vangreiningar sem átti sér stað á broti kæranda heldur séu þau bundin við brotið sjálft. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að sjúklingatryggingaratvikið hafi ekki haft áhrif á aflahæfi kæranda til framtíðar og verður því ekki fallist á að hún búi við varanlega örorku vegna þess.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. nóvember 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson