Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 276/2023

Miðvikudaginn 25. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 3. júní 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. júní 2022 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 22. mars 2022, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 1. júní 2022, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. júní 2023. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júní 2022, var birt í réttindagátt stofnunarinnar samdægurs en kærandi hafði ekki samþykkt rafræn samskipti við Sjúkratryggingar Íslands og opnaði ákvörðunina fyrst þann 1. júní 2023. Því telst kæran hafa borist innan kærufrests, sbr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með bréfi, dags. 6. júní 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. júní 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. júní 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð og málið tekið efnislega fyrir.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi farið í mænumyndatöku X. Læknir sem hafi sprautað í hann skyggniefni í mænugöngin hafi sagt að kærandi mætti ekki leggjast út af næstu tvo tímana. Eftir mænumyndatökuna hafi kærandi verið sendur í röntgen. Þar hafi honum verið sagt að leggjast í tækið en kærandi hafst sagst ekki mega leggjast út af. Röntgentæknirinn hafi sagt að það væri orðið í lagi, kærandi hafi neitað því og sagt að það væri ekki liðinn nógu langur tími síðan hann hafi fengið skyggniefnið. Röntgentæknirinn hafi haldið sig fast við sína skoðun þannig að kærandi hafi gefið eftir en um leið og hann hafi lagst út af hafi kærandi fengið mikinn verk í höfuðið, svima og heyrnin hafi horfið að mestu.  Þá hafi allt farið á fullt. Í framhaldi af miklu havaríi (sem kærandi muni lítið eftir þar sem hann verið svo illa haldinn af höfuðverk) hafi hann sendur á B með sterkan sterakúr í vikutíma. Heyrnin hafi komið til baka að einhverju leyti en kærandi sitji uppi með són í höfðinu sem hafi aldrei lagast eftir þetta.

Kærandi tekur fram að þessi sónn sem hann hafi þurft að þola í öll þessi ár sé búinn að vera óbærilegur. Bæði hátíðnisónn yfir höfðinu og dimmur tónn á vinstra eyra. Áður en þetta hafi gerst hafi kærandi aldrei þurft til háls-, nef- og eyrnalæknis en eftir þetta hafi C meðhöndlað kæranda. Það sé ljóst að heyrnaskaðinn sem ég hann hafi hlotið við þennan atburð hafi verið varanlegur og hafi háð honum allar götur síðan.

Þann X hafi kærandi fengið heyrnatæki í bæði eyru. Hann hafi verið langt undir viðmiðunarmörkum á báðum eyrum og þá sérstaklega því vinstra. Tækin sem honum hafi verið ráðlagt að kaupa sérstaklega út af þessum són kosti 722.000 kr. Hann fái 120.000 kr. styrk frá Tryggingastofnun ríkisins þannig að eftirstöðvar séu 602.000 kr. D hjá E hafi vonast til að sónninn sem kærandi heyri myndi lagast eitthvað með nákvæmlega þessum tækjum. Nú nokkrum dögum seinna sé kærandi ekki enn farinn að finna mun á sóninum en heyrnin sé betri. Þess er getið að þau sem komu að þessu ferli hjá E hafi aldrei heyrt um svona lagað sem hafi komið fyrir kæranda í þessari röntgenmyndatöku forðum.

Aldrei hafi honum verið bent á að hann gæti átt rétt á einhverjum bótum og á þessum tíma hafi hann verið í vinnu og hugsað eingöngu um að komast aftur til sinna starfa. Kærandi veltir fyrir sér hvort hans kynslóð sé of góð í að bera harm sinn í hljóði. Nú þegar hann sé að reyna að fá bót á þessum kvilla undrist margir yfir því að hann hafi ekki fengið neinar bætur eftir þessu alvarlegu mistök á sínum tíma. Því sé hann að biðja um að þessi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um neitun bóta verði endurskoðuð þrátt fyrir að of langur tími hafi liðið þar til kærandi hafi farið fram á bætur.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 22. mars 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júní 2022, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Fram kemur að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér.

Samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, móttekinni 22. mars 2022, hafi kærandi farið í mænumyndatöku þann X og röntgen strax eftir það. Kærandi hafi verið með són í höfði, suð og hátíðnihljóð í vinstra eyra síðan og hafi það háð honum mikið öll þessi ár, jafnt á nóttu sem degi.

Umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 22. mars 2022, en þá hafi verið liðin X ár frá því aðgerðin þann X hafi verið framkvæmd. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega.

Kærandi óski eftir því að ákvörðun SÍ frá 1. júní 2022 verði endurskoðuð þrátt fyrir að langur tími sé liðinn frá atviki.

Samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu fyrnist krafa eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi staðfest að í 2. mgr. 19. gr. felist að krafa um bætur fyrnist þegar 10 ár séu liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt, sjá úrskurð nr. 108/2015, dags. 3. desember 2018 og úrskurð nr. 331/2017, dags. 8. nóvember 2017. Atvikið sem tilkynnt hafi verið til Sjúkratrygginga Íslands hafi átt sér stað þann X og því ljóst að fyrningarfrestur samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 22. mars 2022.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á Landspítala á þann X. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að umsóknin hefði borist þegar meira en tíu ár voru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur sam­kvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. nefndrar 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti, sbr. 3. gr. laganna, að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Í ákvæðinu felst því að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 22. mars 2022. Ráðið verður af gögnum málsins að meint sjúklingatryggingaratvik hafi átt sér stað þegar kærandi fór í mænumyndatöku með skuggaefni og röntgenmyndatöku strax í kjölfarið á Landspítala þann X. Þegar umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands voru því liðin tæplega X ár frá því að hið ætlaða sjúklingatryggingaratvik átti sér stað.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin var ekki lögð fram innan lögbundins tíu ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 2. mgr. 19. gr. laganna. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson