Nr. 33/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 33/2019

Miðvikudaginn 10. apríl 2019

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2018 þar sem upphafstími umönnunarmats vegna dóttur kæranda, B, var ákvarðaður frá X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 7. nóvember 2018, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með dóttur sinni frá X. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. X, var umönnun dóttur kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá X til X. Með rafrænni umsókn, móttekinni 5. desember 2018, sótti kærandi um breytingu á upphafstíma umönnunarmats dóttur hennar. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. desember 2018, var fallist á að breyta upphafstíma matsins í X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2019. Með bréfi, dags. 21. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. febrúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. febrúar 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda 24. mars 2019 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar á upphafstíma umönnunarmats dóttur hennar verði endurskoðuð. Krafist er að upphafstími matsins verði X.

Í kæru kemur fram að sótt hafi verið um umönnunargreiðslur vegna dóttur kæranda. Í lögum um félagslega aðstoð komi fram að meta eigi kostnað „OG“ umönnunarþörf sem kærandi telji að horft hafi verið fram hjá í hennar máli. Umönnunarþörf stúlkunnar sé mikil. [...]. Þegar kærandi […] hafi stúlkan gert í því að [...] eða […]. Hún hringi í kæranda á skólatíma og þá hafi hún þurft að rjúka til með engum fyrirvara. Árin X-X hafi verið langverst varðandi þetta, stúlkan hafi ekki [...] og hafi vinnan með hana þá verið miklu umfangsmeiri. Heimili og skóli hafi unnið saman með hennar vanda sem hafi versnað eftir að hún [...]. Stúlkan treysti 100% á að kærandi túlki heiminn fyrir hana. Enginn myndi […] þar sem að umönnunarþörf stúlkunnar sé það mikil. Það að vera með Asperger geti verið mjög mismunandi á milli einstaklinga og því enn meiri ástæða til að skoða umönnunarþörf umfram fjárhagslega þörf. Stúlkan sé gríðarlega háð kæranda.

Í athugasemdum kæranda frá 24. mars 2019 kemur fram að umönnun felist ekki öll í reikningum. Umönnun dóttur kæranda sé af þeim toga að hún geti ekki verið í fullri vinnu. Kærandi þurfi að vera til taks allan sólarhringinn til að hjálpa henni að skilja umhverfið og lífið. Í lögum sé kveðið á um að meta skuli umönnunarþörf. Umönnun stúlkunnar hafi aukist mikið og hafi orðið meira krefjandi eftir að hún [...]. Kærandi telji sanngjarnt að umönnun stúlkunnar frá X verði metin til umönnunargreiðslna, enda hafi það verið sérstaklega erfiður tími.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um afturvirkar umönnunargreiðslur vegna dóttur kæranda.

Um sé að ræða barn með sjúkdómsgreiningarnar Aspergersheilkenni F84.5, aðskilnaðarkvíðaröskun F93.0, truflun á virkni og athygli F90.0 og vandamál tengd félagslegu umhverfi Z60. Þann 19. desember 2018 hafi umsókn um breytingu á umönnunarmati, dags. 27. nóvember 2018, verið samþykkt að hluta. Umönnunarmatið sé samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, og gildi frá X til X. 

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni segi að aðstoð vegna barna, sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra miðist við 4. flokk.

Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Bætur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Eins og fram hafi komið þá hafi umönnunarmatið farið fram þann 19. desember 2018 og verið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur frá X til X.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar gildandi mati.

Í læknisvottorði C á Þroska- og hegðunarstöð, dags. X, komi fram sjúkdómsgreiningarnar Aspergersheilkenni F84.5, aðskilnaðarkvíðaröskun F93.0, truflun á virkni og athygli F90.0 og vandamál tengd félagslegu umhverfi Z60. Fram komi að barnið hafi verið greint með ADHD og kvíðaröskun þegar það hafi verið X ára gamalt og sé í eftirliti hjá barnalækni. Barninu hafi verið vísað í nánari athugun til Þroska- og hegðunarstöðvar vegna einkenna á einhverfurófi, auk einkenna ADHD, kvíða og slakrar félagsfærni.

Þroska- og hegðunarstöð hafi staðfest Aspergersheilkenni F84.5 við athugun sem gerð hafi verið í X. Í greinargerð með mati sé mælt með þjálfun og námskeiðum til að takast á við vandann.

Í umsókn móður, dags. 5. desember 2018, komi fram að barnið sé mjög háð henni og þurfi mikla umönnun. Óskað hafi verið eftir afturvirku mati í X ár frá dagsetningu umsóknar. Í greinargerð skólastjóra D, dags. X, komi fram að barnið hafi verið nemandi í D frá árinu X og hafi á þeim tíma þurft mikið aðhald og stuðning í sínu námi, einkum þar sem hún […]. Stuðningsfulltrúi sem fylgi bekknum hafi nýst vel í auknu aðhaldi og sem stuðningur við skólagöngu barnsins.

Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði eða mætingum vegna þjálfunar eða meðferðar barns á því tímabili sem sótt hafi verið um fyrir. Auk þess komi hvergi fram upplýsingar um að barnið hafi verið í þjálfun eða meðferð vegna vanda síns.

Ákveðið hafi verið að hafa upphafstíma umönnunarmats frá X, enda hafi þá legið fyrir niðurstöður athugana og staðfesting á erfiðleikum stúlkunnar frá Þroska- og hegðunarstöð. Álitið hafi verið viðeigandi að gera mat frá X og koma til móts við foreldra með mögulegan útlagðan kostnað vegna meðferðar stúlkunnar sem væri að hefjast. Synjað hafi verið um frekari afturvirkni þar sem ekki hafi verið staðfest, með framlagningu reikninga eða öðrum slíkum gögnum, að útlagður kostnaður foreldris vegna meðferðar barns hafi verið tilfinnanlegur fyrir greiningu á vanda barnsins.

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna barnsins lengra aftur í tímann en gert hafi verið. Álitið sé að nú þegar hafi verið veitt ýtrasta aðstoð samkvæmt heimildum laga og reglugerðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. desember 2018 þar sem upphafstími umönnunarmats vegna dóttur kæranda var ákvarðaður frá X. Í kæru er krafist að umönnun dóttur kæranda verði metin frá X.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Umönnunarþörf dóttur kæranda var metin samkvæmt 4. flokki í töflu II, en undir þann flokk falla börn með alvarlegar þorskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. stofnast réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Þá segir í 4. mgr. 53. gr. sömu laga að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Af framangreindu má ráða að bætur skulu reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun. Samkvæmt 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á og um umönnunarbætur er fjallað í 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að einnig skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar er í VI. kafla laganna. Um afturvirkar umönnunarbætur er fjallað í 4. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Þar segir:

„Heimilt er að úrskurða greiðslur allt að tvö ár aftur í tímann sbr. 48. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og 13. gr. laga nr. 118/1993, enda sé ljóst að sjúkdómur, fötlun eða þroska- eða hegðunarvandi hafi leitt til útgjalda og sérstakrar umönnunar á þeim tíma.“

Ákvæði 48. gr. laga nr. 117/1993 sem vísað er til er sambærilegt við framangreint ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með hliðsjón af framangreindum ákvæðum, að heimilt sé að greiða bætur lengra aftur í tímann en frá greiningu sérfræðinga ef það liggur fyrir að sjúkdómur, fötlun eða þroska- eða hegðunarvandi barns hafi verið til staðar þrátt fyrir að greining hafi ekki farið fram.

Í umsókn um endurmat á upphafstíma gildandi umönnunarmats óskar kærandi eftir að gildistími umönnunarmatsins verði frá X. Þá lýsir kærandi sérstakri umönnun eða gæslu dóttur hennar sem hér segir:

„Undanfarin ár hafa málin versnað því […] við að [...]..hún skilur ekki svipbrigði og eða tón raddar hjá hinum krökkunum og kennurum. Hún lendir reglulega í árekstrum vegna þessa. Heldur illa á vinum og er mjög háð móður, ég hef þurft að vera standby alla daga og þurft að rjúka til…“

Samkvæmt læknisvottorði C, dags. X, eru sjúkdómsgreiningar stúlkunnar eftirfarandi:

„Aspergersheilkenni

Aðskilnaðarkvíðaröskun í bernsku

Truflun á virkni og athygli

Vandamál tengd félagslegu um hverfi“

Samkvæmt vottorðinu er umönnunarþörf stúlkunnar eftirfarandi:

„Þessi stúlka þarf markvissa þjálfun og stuðning við hegðun, líðan og nám. Hún þarf mikla aðstoð bæði heima og í skóla og nota þarf aðferðir sem henta börnum á einhverfurófi, og með ADHD og kvíða. Vinna þarf með félagsfærni og mælt með námskeið s.s. [...]. Auk þess þarf hún viðtöl hjá sálfræðingi. Foreldrar þurfa einnig ráðgjöf og aðstoð. Er á lyfjameðferð og þarf að vera í þéttu eftirliti hjá barnalækni.

[…]“

Í málinu liggja einnig fyrir niðurstöður atferlisathugunar og þroskamats E, dags. X, niðurstöður athugana Þroska- og hegðunarstöðvar, dags. X, og bréf frá D, dags. X.

Í niðurstöðu Þroska- og hegðunarstöðvar segir að stúlkan hafi verið greind með ADHD og kvíða við X ára aldur. Í samantekt segir meðal annars:

„Athugun nú sýnir að hegðun stúlkunnar nær greiningarskilmerkjum fyrir röskun á einhverfurófi og samrýmist einkennamynd hennar Aspergersheilkenni. Einnig koma fram veikleikar í hreyfiþroska. Mælst er með áframhaldandi aðlögun og stuðningi við hegðun, líðan og nám og nota aðferðir sem henta börnum á einhverfurófi, með ADHD og kvíða. Mikilvægt að stúlkan fái félagsfærniþjálfun í skóla og sálfræðimeðferð vegna kvíða.“

Í niðurstöðum atferlisathugunar og þroskamats F, sálfræðings hjá E, dags. X, á dóttur kæranda kemur fram að einkenni á einhverfurófi séu vel undir viðmunarmörkum.

Í kærðu umönnunarmati Tryggingastofnunar var umönnun stúlkunnar felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá X. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort umönnun stúlkunnar eigi með réttu að taka gildi fyrr eða frá X. Í framangreindri ákvörðun segir að samþykkt hafi verið afturvirkt mat frá þeim tíma þegar greining á vanda stúlkunnar hafi legið fyrir og meðferð hafi verið að hefjast. Þá segir að ástæða synjunar um að fara ekki lengra aftur í tímann sé að ekki hafi verið staðfest með framlagningu reikninga að um tilfinnanlegan kostnað af meðferð eða þjálfun barns hafi verið að ræða á því tímabili sem sótt hafi verið um. Þá var kæranda bent á að ef sótt verði um að nýju þurfi að staðfesta tilfinnanlegan útlagðan kostnað vegna meðferðar barnsins með framlagningu á reikningum.

Samkvæmt framangreindu var dóttir kæranda fyrst greind með Aspergersheilkenni X af Þroska- og hegðunarstöð. Um ítarlega athugun var að ræða hjá til þess bærum aðila og Tryggingastofnun hefur ekki mótmælt greiningunni. Úrskurðarnefndin telur ljóst að þar sem dóttir kæranda hefur verið greind með Aspergersheilkenni hafi það einnig verið til staðar á árinu X. Úrskurðarnefndin telur því að sýnt hafi verið fram á með fullnægjandi hætti að skilyrði umönnunargreiðslna samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, hafi verið uppfyllt á árinu X. Umsókn kæranda um umönnunargreiðslur barst Tryggingastofnun 7. nóvember 2018 og því er það niðurstaða úrskurðarnefndar að upphafstími umönnunarmats dóttur kæranda skuli vera X, sbr. 1. og 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. desember 2018, um upphafstíma umönnunarmats vegna dóttur kæranda er felld úr gildi. Upphafstími umönnunarmatsins samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, skal vera X.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma umönnunarmats dóttur hennar, B, er felld úr gildi. Upphafstími matsins skal vera X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir