Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 408/2020

Miðvikudaginn 4. nóvember 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. ágúst 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. maí 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 30. apríl 2020, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í liðskiptaaðgerð á mjöðm í D. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku með bréfi, dags. 25. maí 2020, á þeim grundvelli að ekki hefði verið gerður samningur við D um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 25. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. september 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. september 2020. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi óskað eftir greiðsluþáttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna mjaðmaskiptaaðgerðar sem hafi verið fyrirhuguð hjá D. Sjúkratryggingar Íslands hafi neitað greiðsluþátttöku, annars vegar á þeim grunni að ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna liðskiptaaðgerða hjá D og hins vegar á þeim grunni að alþjóðadeild Sjúkratrygginga Íslands gæti ekki tekið til efnislegrar umfjöllunar umsóknir um aðgerðir sem fara skuli fram á Íslandi með vísan til 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012. Það ákvæði eigi aðeins við þegar tryggður einstaklingur fari til annars aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð að fengnu samþykki Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið rétt að synja um greiðsluþátttöku.

Greint er frá því að kærandi hafi farið í myndatöku í E þar sem verkir í mjaðmalið hans hafi verið orðnir mjög miklir og haldið áfram að versna. F bæklunarlæknir hafi látið mynda hægri mjaðmalið kæranda X og af myndum hafi verið ljóst að liðurinn hafi verið mjög slæmur. Læknirinn hafi talið forgangsaðgerð nauðsynlega og hafi samdægurs sent beiðni um bráðaaðgerð á bæklunardeild Landspítala. Eftir nokkra eftirgrennslan hafi kærandi fengið þau svör að langur biðlisti væri eftir aðgerðum sem þessum en hugsanlegt væri að aðgerð gæti farið fram í X með tilliti til þess að um bráðaaðgerð væri að ræða, en biðtími væri annars almennt sex til tólf mánuðir. Kærandi hafi bent á að um bráðaaðgerð væri að ræða sem ekki þyldi bið. Verkir væru óbærilegir og samt farið versnandi, auk þess sem bæklunarlæknir hafi talið að drep væri komið í liðinn. Á þessum tímapunkti hafi kærandi verið óvinnufær, staulast um á hækjum og þurft aðstoð við daglegt líf. Kærandi hafi haft samband við G, bæklunarlækni hjá D. Niðurstaða hans hafi verið samhljóða mati kollega hans; bráðaaðgerð væri nauðsynleg og líklega væri komið drep í liðinn sem fallið gæti saman þá og þegar. Kærandi hafi fengið tíma í aðgerð X, sem hafi verið frestað vegna Covid-19. Aðgerðin hafi farið fram X og gengið vel. Þannig megi ljóst vera að biðtími eftir aðgerð á spítala hafi verið slíkur að kærandi hafi verið nauðbeygður til að leita sér læknisaðstoðar utan spítala.

Kærandi telji að ekki hafi verið gætt reglna stjórnsýsluréttar um jafnræði er ákvörðun hafi verið tekin um að mjaðmaskiptaaðgerð skyldi ekki vera meðal þeirra aðgerða sem samningur Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna taki til. Um óheimila mismunun sé að ræða, enda séu ekki málefnaleg sjónarmið sem geti legið til grundvallar því að gerður sé samningur um lækningar utan sjúkrahúsa um þær aðgerðir bæklunarlækna, sem tilgreindar séu í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, svo sem þrautarrétting á krummafæti, liðspeglun á hné, losun á hælsinaslíðri, borun í liði, sinafærsla, liðspeglanir, aðgerðir á liðbrjóski, labrum viðgerðir í mjöðm, aðgerðir vegna óstöðugleika í axlarlið eða aðgerð vegna hallux valgus en ekki mjaðmaskiptaaðgerðir (liðskiptaaðgerðir). Ómálefnaleg sjónarmið liggi þannig að baki ákvörðun um hvort aðgerðir falli undir rammasamning Sjúkratrygginga Íslands eða ekki. Þar sem málefnaleg sjónarmið séu ekki að baki verði Sjúkratryggingar Íslands að fallast á að greiða fyrir bráðnauðsynlega aðgerð kæranda. Í þessu sambandi megi einnig vísa til 65. og 76. gr stjórnarskrár lýðveldisins Íslands.

Með reglugerð nr. 442/2012 hafi reglugerð Evrópusambandsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa tekið gildi. Ákvæði 2. mgr. 20. gr. reglugerðar EB sé svohljóðandi:

„Tryggður einstaklingur, sem fær heimild hjá þar til bærri stofnun til að fara til annars aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð, skal fá þá aðstoð, sem er látin í té fyrir hönd þar til bærrar stofnunar, hjá stofnun á dvalarstað í samræmi við ákvæði þeirrar löggjafar sem hún starfar eftir, eins og hann væri tryggður samkvæmt þeirri löggjöf. Heimildin skal veitt ef umrædd meðferð er hluti af þeirri aðstoð sem kveðið er á um í löggjöf aðildarríkisins þar sem viðkomandi er búsettur og hann á ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi hans og líklegri framvindu sjúkdómsins“

Óumdeilanlegt sé að kærandi hafi ekki getað beðið eftir að komast í aðgerð á spítala á Íslandi og að eina skilyrði ákvæðisins sem ekki sé uppfyllt sé að kærandi færi til annars lands í aðgerð. Aftur á móti hafi, á þeim tíma sem um ræði, ekki verið hægt að fara til útlanda í aðgerðir sem þessar vegna Covid-19. Þess utan telji kærandi að ákvæðið, skýrt eftir orðanna hljóðan, sé í andstöðu við tilgang reglugerðarinnar sem sé að samræma almannatryggingakerfi Evrópusambandsins og EES-ríkjanna. Eigi að heimila Íslendingum að fara til annars Evrópulands eða EES-ríkis til að fara í mjaðmaskiptaaðgerð á kostnað Sjúkratrygginga Íslands leiði eðlisrök til þess að sama ætti að gilda um mjaðmaskiptaaðgerð hjá einkaaðila á Íslandi sem sé þess utan ódýrari kostur fyrir íslenska ríkið. Kærandi telji að Sjúkratryggingum Íslands beri að skýra ákvæði reglugerðarinnar á þann veg sem best samrýmist reglugerðinni og þannig að samþykkja beri umsóknir um læknismeðferðir á einkastofum á Íslandi, sé biðtími á Landspítala úr hófi fram.

Þá segir að sé ekki fallist á þau almennu rök beri að líta til þess að þegar aðgerðir kæranda hafi farið fram hafi Íslendingum ekki verið heimilt að ferðast til annarra landa nema með miklum takmörkunum og aðgerðir á grundvelli 20. gr. reglugerðarinnar ekki heimilaðar erlendis. Hinar sérstöku aðstæður leiði til þess að beita verði ákvæðinu sjúklingum í hag þannig að fallast beri á kostnaðarþátttöku vegna nauðsynlegra aðgerða á Íslandi.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi óskað eftir greiðsluþátttöku vegna mjaðmaskiptaaðgerðar hjá D með umsókn G bæklunarlæknis, dags. 30. apríl 2020. Með ákvörðun, dags. 25. maí 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að ekki hefði verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna umræddrar aðgerðar og legu hjá D. Sjúkratryggingar Íslands hefðu því ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar þar sem samningur við Sjúkratryggingar Íslands sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 112/2008 geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Samkvæmt 40. gr. skuli samningar gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð, hafi stefnan verið sú að þær séu gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum á einkastofum.

Frá og með 1. janúar 2019 hafi ekki verið í gildi rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa. Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í kostnaði vegna læknisverka sérgreinalækna á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefi út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Í gjaldskrá sérgreinalækna séu skilgreind þau verk sem stofnuninni sé heimilt að taka þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í sé ekki tilgreind í gjaldskrá og Sjúkratryggingum Íslands sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni á þeim grundvelli. Þá hafi ekki verið gerður sérstakur samningur við D um liðskiptaaðgerðir.

Sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Að höfðu samráði við Embætti landlæknis og sóttvarnalækni hafi Sjúkratryggingar Íslands komið sér upp nýju verklagi vegna þeirrar óvissu sem nú ríki í heiminum vegna Covid-19 faraldursins. Stofnunin gefi einungis út greiðsluábyrgð, vegna aðgerða sem teljist lífsbjargandi, í ríkjum þar sem áhætta teljist ásættanleg hverju sinni. Þessi ákvörðun sé tekin með öryggi einstakra sjúklinga, öryggi heilbrigðiskerfis Íslands og íslensks samfélags í huga. Bent sé á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku á grundvelli þessara reglna og komi þær því ekki til frekari skoðunar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. maí 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í D.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Enginn rammasamningur er í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa og er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands því ákvörðuð á grundvelli gjaldskrár. Gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um, er nr. 1257/2018 og þar eru skilgreind þau verk sem stofnuninni er heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni eru liðskiptaaðgerðir ekki tilgreindar og falla þær því ekki undir þau verk sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem kærandi gekkst undir í D.

Rétt er að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé af þeirri ástæðu að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar í D. Hið sama á við þó að takmarkanir séu á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð sjúklinga í öðru EES-landi á grundvelli 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, enda er það mat úrskurðarnefndar að ekki sé heimilt að víkja frá lagaskilyrði um samning eða gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreinds samþykkis, jafnvel þótt Sjúkratryggingar Íslands myndu samþykkja greiðsluþátttöku í læknismeðferð erlendis.

Kærandi telur að ekki hafi verið gætt að jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar þegar ákvörðun hafi verið tekin hjá Sjúkratryggingum Íslands um að mjaðmaskiptaaðgerð falli ekki undir rammasamning Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna og telur kærandi að um óheimila mismunun sé að ræða, enda séu ekki málefnaleg sjónarmið að baki því að mjaðmaskiptaaðgerðir falli ekki undir samninginn. Einnig er vísað til 65. og 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944.

Samkvæmt 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrárinnar skulu allir vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar mælir fyrir um að öllum, sem þess þurfi, skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Þá segir í 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Úrskurðarnefnd telur ljóst að greiðsluþátttaka er háð lagaskilyrðum um að sérgreinalæknir hafi annaðhvort gert samning við stofnunina um viðkomandi læknisverk, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar, eða að kveðið sé á um slíka greiðsluþátttöku í gjaldskrá, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við þau lagaskilyrði. Þá liggur fyrir að skilyrðin eiga við um alla í sömu stöðu, þ.e. alla sem óska eftir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá sérgreinalækni. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn framangreindum jafnræðisreglum.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. maí 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. maí 2020 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir