Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 508/2020

Miðvikudaginn 13. janúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. október 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júlí 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hann var að […] þannig að hann hlaut tog eða höggáverka á handlegg og öxl. Tilkynning um slys, dags. 22. nóvember 2017, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 12. júlí 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. október 2020. Með bréfi, dags. 14. október 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. nóvember 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. nóvember 2020. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð.

Í kæru segir að samkvæmt örorkumati, sem hafi farið fram 13. febrúar 2020, séu einu afleiðingar slyssins skaddað liðband sem sé grundvöllur þess að örorka sé metin 3%.

Því miður hafi B læknir ekki tekið tillit til aflögunar og hrörnunar á liðþófa, sem komi fram í gögnum málsins, þ.e. segulómmyndum og lýsingum geislafræðings og lækna. Kærandi telji að taka þurfi tillit til þess þar sem það hafi mikil áhrif á líf hans.

Kærandi hafi lýst öllu fyrir lækninum en hann hafi ákveðið að hunsa það. Kærandi lýsir síðan hvernig áhrifin eru á líf hans og hvað hann hafi sagt við B. Eftir slysið og meðferð hafi kærandi hafið störf í C í X. Hann hafi reynt að fylgja fyrirmælum sjúkraþjálfara og smám saman farið að halda á þyngri byrðum. Sjúkraþjálfarinn hafi sagt kæranda að héldi hann olnboga sínum upp við líkamann myndi það ekki íþyngja öxlinni en ef hann lyfti hlutum með útréttum handleggnum myndi það íþyngja öxlinni mun meira.

Kærandi hafi reynt að nota vinstri höndina til að stafla dekkjum. Þegar hann hafi byrjað að vinna með olnbogann upp við líkamann hafi hreyfingar hans verið takmarkaðar og hann hafi ekki geta sinnt vinnunni þannig að hann hafi ákveðið að nota útréttan handlegg til að lyfta oftar upp hlutum. Því miður hafi verkir gert vart við sig innan í öxlinni. Nokkrum dögum eftir að kærandi hafi hætt að nota höndina hafi verkurinn horfið en verkurinn aukist ef kærandi vinni viðstöðulaust og geri honum ómögulegt að sinna starfi sínu. Slíkar aðstæður hafi orsakað það að hann hafi ekki getað sinnt vinnu sinni, ekki getað öðlast nýja færni, til dæmis í […] og honum hafi fundist hann vera gagnslaus.

Þá greinir kærandi frá því að hann hafi einnig reynt að gera æfingar, eins og armbeygjur. Því miður þá virðist það vera eins, þegar verkurinn byrji sé nauðsynlegt fyrir hann að hvíla sig í einhverja stund. Hann sé vanhæfur til líkamlegrar vinnu vegna verkja og geti ekki stundað líkamsrækt. Þekkt sé að liðþófi sé gerður úr brjóski og það sé ómögulegt að lækna það og því muni þetta ástand haldast óbreytt til æviloka hjá kæranda. Kærandi muni ekki geta notað vinstri handlegginn eins og hann hafi getað áður. Loks kveður kærandi líf sitt hafa breyst á óafturkræfan hátt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 30. október 2017 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 18. maí 2018, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júlí 2020, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dags. 13. júlí 2020, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi hafi slasast við vinnu sína X en hann hafi starfað við að […]. Á slysdegi hafi hann verið […]. Vinstri höndin hafi fest inni í […] og hafi kærandi fengið tog eða höggáverka á handlegg og öxl. Tæpum þremur vikum eftir slys, eða X hafi lærandi leitað til læknis á D þar sem hann hafi verið skoðaður og fengið beiðni um sjúkraþjálfun. Seinna hafi hann leitað til E þar sem hann hafi fengið sprautu af plasma í viðbeinið og frekari sjúkraþjálfun.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3%. Við ákvörðun F, yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, hafi verið byggt á örorkumatstillögu B læknis, dags. 21. febrúar 2020, sem hafi byggt á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga B hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar og hliðsjónarrita þeirra. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 3%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað sé til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu B læknis, dags. 21. febrúar 2020. Í kæru segi að matsmaður hafi ekki litið til alls þess skaða sem kærandi hafi orðið fyrir í slysinu, þ.e. „articulate disc deformation and degeneration“. Matsmaður hafi þannig við matið ekki tekið tillit til þeirra afleiðinga sem hafi mikil áhrif á líf kæranda. Þá sé farið fram á það í kæru að tekið verði mið af fyrirliggjandi læknisgögnum, ómskoðunum, röntgenmyndum og vottorði læknis.

Í örorkumatstillögu B, sem sé grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júlí 2020, séu einkenni kæranda af völdum slyssins talin best samrýmast lið VII.A.a. miskataflna örorkunefnar, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu, 5%. Hann telji að ekki sé um að ræða liðhlaupsáverka heldur tognunaráverka og því séu einkenni hæfilega metin til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í skoðun hjá matslækni segi: „Það er möguleg væg rýrnun á ofankambsvöðva vinstri axlar. Það er ekki að sjá neinar aflagnir og sérstaklega ekki tilfærslu á viðbeinsendalið (AC). … Skyn og styrkur handa metinn jafn og eðlilegur og styrkur í axlarhylkisvöðvum við allar hreyfiferla mót álagi er eðlilegur. Við þreifingu er um að ræða óverulega eða næstum engin eymslaeinkenni eða verki frá viðbeinsendalið. Skoðun verður því að teljast nánast eðlileg.“ Þá bendir matsmaður á að rétt sé að vísa í […] læknagögnin þar sem bæklunarlæknir gefi til kynna að sjúkdómsgreining sé afleiðing áverka á viðbeinsendalið vinstra megin og að ómskoðun sýndi að „áverki er á acromioclavicular ligamentið við festuna viðbeinsendamegin.“

Tekið er fram að kærandi rugli saman skilgreiningu á miska samkvæmt skaðabótalögunum og varanlegri læknisfræðilegri örorku samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga. Við mat á læknisfræðilegri örorku sé ekki litið til þess hvort færniskerðing geti valdið viðkomandi sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi skaðabótalaga nr. 50/1993 umfram það sem felist í því mati sem fram fari út frá læknisfræðilegu sjónarmiði.

Þá er bent á að vilji svo illa til að kærandi fái slit í axlarhyrnuliðinn (AC liðinn) síðar meir, af völdum slyssins, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í ljósi þess að engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til fái Sjúkratryggingar Íslands ekki annað séð en að miða beri mat á afleiðingum slyssins þann X við fyrirliggjandi gögn og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu B læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 3% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X . Með ákvörðun, dags. 12. júlí 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Í áverkavottorði, dags. […], undirrituðu af G lækni, segir meðal annars:

„Upplýsingar um slysið

A hefur unnið á H frá X við að […].

X var A að […]. Þegar hann gerði það, var hönd föst við […] og reif […] höndina með sér niður. Þegar þetta gerðist fann hann strax verk í vi. öxl. Í kjölfarið leitaði hann á D, fyrst X. Í gögnum þaðan kom fram að hann hafi fengið meðferð með verkjalyfjum og tilvísun til sjúkraþjálfara. Segist sjálfur ekki hafa orðið góður því verið mikið frá vinnu. Í gögnum D kemur fram að hann hefur fengið endurtekið veikindavottorð vegna þessa. Hann leitaði sér læknis í E í X.

Í gögnum frá læknisheimsóknum, […], kemur fram að við ómskoðun hafi vaknað grunur um skaða á liðböndum og liðþófa á AC-lið. Skv. gögnum fékk hann meðferð með sjúkraþjálfun og PRP (platelet rich plasma). Tvær aðskildar nótur eru dagsettar X. Í annarri nótunni er mælt með áframhaldandi styrkjandi æfingum og honum ráðlagt frá allri vinnu sem feli í sér að lyfta og halda á þungum hlutum. Í hinni nótunni kemur fram að öxlin ætti að geta þolað eðlilegt álag að 2 mánuðum liðnum. Í samtali við undirritaðan segir hann að verkir í öxl hafa farið minnkandi undanfarið samhliða áfamhaldandi styrkjandi æfingum. Hann segist einstaka sinnum fá verkjaskot í öxlina við snöggar hreyfingar þegar hann gleymir að hlífa henni. Einnig segir hann að þegar hann mundi lyfta t.d. meira en […], þá fær hann sársauka í vi. öxl.

Sjúkrasaga

[...]

Eftir að hann byrjaði aftur að vinna hjá H, þá gat hann ekki unnið með að […]. Var að […]. Hann vann áfram hjá H X. Hann var svo rekinn eftir það. Hann gat ekki unnið lengur með vi. öxl og gat þá ekki lengur unnið í […] sem hann hafði unnið áður. Síðan X til X var hann atvinnulaus. Hann fann svo ekki vinnu á þennan tímabil, þar sem vinnusvæði var alltaf tengd með líkamlega vinnu. Síðan X er hann að vinna sem […] hjá C, en laun er mikli minna en það var áður, segir hann.

Niðurstaða

Skoðun:

Vi. öxl: Abduktion 0-180° án verkja, Adduction án verkja, Flexion 0-180° án verkja, Extension 60° með væg verk í lateral, subacromial svæði (supraspinatus sin), Hawkins impingement væg jákvætt (beint til subakromial impingement), internal rotation án verkja, external rotation yfir 90° án verkja. Ekki húðskyntruflun, ekki mátkeysi.

Álit: Einkenni væg subakromial impingement, ekki rotator cuff sjúkdóm.

Meðferð / batahorfur

A líður betur í dag en í X. Hann er með góða hreyfigetu í öxl vi. megin. Hann á erfitt að lyfta þungun hlutum í endurtekningum síðan slyssins. Ég sé ekki ástæðu til þess að fara í myndgreiningu, eða til sjúkraþjálfara, þannig að hann er búinn að gera það úti í E. Hann er duglegur að halda áfram á æfingu sem hann lærði hjá sjúkraþjálfara úti.“

Í tillögu B læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 21. febrúar 2020, segir svo um skoðun á kæranda 13. febrúar 2020:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthentur. Skoðun snýst nú um axlir og axlasvæði. Það er mögulega væg rýrnun á ofankambsvöðva vinstri axlar. Það er ekki að sjá neinar aflaganir og sérstaklega ekki tilfærslu á viðbeinsendalið (AC). Hreyfiferlar eru þannig, fráfæra hægri 170°, vinstri 170°. Framfæra hægri 180°, vinstri 180°. Bakfæra hægri 60°, vinstri 60°. Með handlegg í 90° frá búk eru snúningsferlar þannig hægri 90-0-80, vinstri 90-0-80. Beðinn að setja þumalfingur upp á bak nær A með hægri þumla á Th-7, vinstri fer á Th-6. Skyn og styrkur handa metinn jafn og eðlilegur og styrkur í axlarhylkisvöðvum við allar hreyfiferla mót álagi er eðlilegur. Við þreifingu er um að ræða óveruleg eða næstum engin eymslaeinkenni eða verki frá viðbeinsendalið. Skoðun verður því að teljast nánast eðlileg.“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér er vísað í töflur Örorkunefndar kafli VII Aa, daglegur áreynslueymsli í axlarhyrnulið eftir liðhlaup er 5%. Hér er ekki um að ræða liðhlaupsáverka heldur tognunaráverka og því 3% hæfilegt og hér er rétt að vísa í pólsku pappírana þar gefur bæklunarlæknir til kynna að sjúkdómsgreining er afleiðingar áverka á viðbeinsendalið vinstra megin og ómskoðun sýnir „Áverki er á acromioclavicular ligamentið við festuna viðbeinsendamegin.“.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að kasta tösku og festi vinstri hönd sína inni í handfangi á töskunni þannig að hann hlaut tog eða höggáverka á handlegg og öxl. Samkvæmt örorkumatstillögu B læknis eru afleiðingar slyssins áreynslueymsli eftir tognunaráverka á viðbeinsendalið vinstra megin.

Í gögnum málsins liggur fyrir að kærandi hefur fengið áverka á axlarhyrnulið. Samkvæmt gögnum eru ekki merki um liðhlaup. Læknisfræðileg skoðun er eðlileg, eða nánast eðlileg, og er því tjón kæranda fólgið í þreytu, verkjum og úthaldsleysi vegna afleiðinga áverkans. Í miskatöflum örorkunefndar kemur fram í lið VII.A.a.1.2. að dagleg áreynslueymsli í axlarhyrnulið eftir liðhlaup leiði til 5% örorku. Í tilviki kæranda er ekki um liðhlaup að ræða heldur tognun og telur úrskurðarnefndin því rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%, með hliðsjón af lið VII.A.a.1.2.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir