Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 68/2018

Miðvikudaginn 14. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru,  dags. 22. febrúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. febrúar 2018, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að af gögnum málsins verði ekki ráðið að tannvandi kæranda sé alvarlegur og sannanleg afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss, sbr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 23. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. apríl 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. apríl 2018. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 16. maí 2018, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir áliti B tannlæknis á því hvort orsakasamband væri á milli tannátu kæranda og bakflæðis. Umbeðið álit barst úrskurðarnefnd með bréfi, dags. 10. júní 2018, og var það sent Sjúkratryggingum Íslands og kæranda til kynningar með bréfi, dags. 11. júní 2018. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 28. júní 2018, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir að kærandi legði fram sjúkraskrá frá þeim tannlæknum sem hún hafi leitað til. Röntgenmyndir og sjúkraskrá frá C bárust 7. og 12. september 2018. Þá bárust frekari upplýsingar frá kæranda í tölvupóstum. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 27. september 2018, voru röntgenmyndirnar og sjúkraskráin sendar B tannlækni og óskað eftir áliti B á því hvort meiri líkur en minni væru á því að tannátu kæranda væri að rekja til bakflæðis hennar. Umbeðið álit barst úrskurðarnefnd með bréfi, dags. 22. október 2018, og var það sent Sjúkratryggingum Íslands og kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Í kæru segir að samkvæmt læknabréfi D á E komi fram að kærandi sé með bakflæði á stigi 3-4 af fjórum mögulegum. Þetta útskýri síendurteknar tannskemmdir samkvæmt F tannlækni, þrátt fyrir góða umhirðu á tönnum. Mikill kostnaður liggi fyrir við krónugerð sem og útgjöld undanfarin ár vegna tannskemmda sem séu afleiðing bakflæðis.

Skilgreining sjúkdóms sé fyrirbrigði, sem valdi óeðlilegu andlegu eða líkamlegu ástandi, sem feli í sér óþægindi eða skerta afkastagetu hjá þeim einstaklingi sem þjáist af sjúkdómnum. Þessi skilgreining eigi svo sannarlega við í tilfelli  kæranda. Því sé óskað eftir að málið verði endurskoðað.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að Sjúkratryggingum Íslands hafi þann 21. febrúar 2018 borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð steyptra króna á tennur 24, 25, 36 og 46 vegna tannátu, sem talin hafi verið afleiðing bakflæðis.

Í lögum nr. 112/2008  um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla, sbr. 15. gr., séu ákvæði um að Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% af kostnaði, samkvæmt frjálsri verðlagningu tannlæknis, við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma, svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra, sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Í III. kafla sé heimild til Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 80%, samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í umsókn segi að sótt sé um  „vegna endurtekinna viðgerða sem má að öllum líkindum rekja til caries vegna bakflæðis.“

Á ljósmyndum 1-3 og röntgenmyndum 1-4 sjáist að í flestum tönnum kæranda séu stórar viðgerðir. Til standi að krýna þær tennur sem séu einna mest viðgerðar.

Í göngudeildarnótu D meltingarlæknis, dags. 6. febrúar 2018, komi fram að kærandi sé með alvarlegt bakflæði sem læknirinn telji, réttilega, geta skýrt glerungseyðingu. Umsóknin byggi aftur á móti á því að kærandi sé með viðgerðir „sem að öllum líkindum“ megi rekja til tannátu.

Óumdeilt sé að bakflæði sýru úr maga upp í munnhol valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því og þeim mun meira sem bitálag á þá fleti sé meira. Á ljósmyndum 1-3 megi sjá væg merki um slíka tæringu. Það sé aftur á móti ákaflega mikill vafi talinn vera á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu. Það sé því mjög umdeilt að bakflæði leiði til þess að gera þurfi við eða krýna tennur.  Meginvandi kæranda stafi því nær örugglega af öðrum orsökum en bakflæði magasýru upp í munnhol og verði ekki felldur undir þær heimildir sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samkvæmt reglugerð nr. 451/2013.

Aðrar heimildir séu ekki til staðar og því hafi umsókn kæranda verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Þá er í IV. kafla fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 21. febrúar 2018, koma eftirfarandi upplýsingar fram um tannvanda kæranda:

„Sótt er um postulínskrónur á tennur #46, 36, 24 og 25 vegna endurtekinna viðgerða sem má að öllum líkindum rekja til caries vegna bakflæðis. Sjúklingur hefur haft „hreinan munn“. Komið reglulega og notað fluor vegna tannskemmda sem voru að valda okkur vandræðum þrátt fyrir góða hygienu og reglulega komu.“

Í vottorði D meltingarlæknis, dags. 6. febrúar 2018, kemur fram að kærandi hafi farið í magaspeglun með sýnatöku. Þá segir að kærandi sé með „[k]lárt alvarlegt bakflæði sem skýrir tannglerungseyðingu.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim grundvelli að skilyrði 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar væru ekki uppfyllt og aðrar heimildir væru ekki fyrir hendi. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars:

„Óumdeilt er að bakflæði sýru úr maga upp í munnhol veldur því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nær að leika um, þynnast því og þeim mun meira sem bitálag á þá fleti er meira. Á ljósmyndum 1-3 má sjá væg um merki um slíka tæringu. Það er hins vegar ákaflega mikill vafi talinn vera á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu. Það er því mjög umdeilt að bakflæði leiði til þess að gera þurfi við eða krýna tennur. Meginvandi kæranda stafar því nær örugglega af öðrum orsökum en bakflæði magasýru upp í munnhol og verður ekki felldur undir þær heimildir sem SÍ hafa skv. reglugerð 451/2013.“

Í áliti B tannlæknis, dags. 10. júní 2018, sem úrskurðarnefnd aflaði við meðferð málsins, segir meðal annars:

„Höfnun tryggingayfirtannlæknis á greiðsluþátttöku vegna viðgerða vegna tannátu byggði á því að ákaflega mikill vafi sé talinn vera á því í fræðunum að bakfæði valdi tannátu. Meginvandi kæranda stafi því nær örugglega af öðrum orsökum en bakflæði magasýru upp í munnhol og verði því ekki felldur undir heimildir SÍ skv. reglugerð nr. 451/2013.

Samkvæmt göngudeildarnótu D er kærandi með klárt alvarlegt bakflæði sem skýri tannglerungseyðingu. Engar aðrar tannheilsulegar upplýsingar liggja fyrir um kæranda sem er X árs aðrar en ódags. röntgenmyndir og ódags. ljósmyndir. Á myndunum sjást mikið viðgerðar tennur og eins sést glerungseyðing. Sjúkraskrá kæranda frá tannlækni vegna tannviðgerða liggur ekki fyrir og því ekki hvers vegna tennur eru svo viðgerðar sem sést á myndunum.

Niðurstaða undirritaðrar eftir skoðun á skrifum um tengsl tannátu og bakflæðis er að því hefur ekki verið slegið föstu að bakflæði valdi tannátu.

Með vísan til þess sem að framan er rakið er það mitt álit að ekki er unnt að fullyrða að tannáta kæranda sé að rekja til bakflæðis hennar.“

Í kjölfar álits B óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir að kærandi legði fram sjúkraskrá frá þeim tannlæknum sem hún hafi leitað til. Úrskurðarnefndinni bárust dagsettar röntgenmyndir af tönnum kæranda og sjúkraskrá hennar frá árinu 2007 frá C. Eldri gögn fundust ekki samkvæmt þeim upplýsingum sem bárust úrskurðarnefndinni. Úrskurðarnefnd velferðarmála kynnti B tannlækni framangreind gögn og óskaði álits á því hvort meiri líkur en minni væru á að tannátu kæranda væri að rekja til bakflæðis hennar. Í áliti B, dags. 22. október 2018, segir meðal annars svo:

„Var lögð fram sjúkraskrá kæranda frá árinu 2007 ásamt röntgenmyndum. Þau gögn breyta ekki niðurstöðu álits míns dags. 10. júní 2018. Þar sagði að með vísan til þess sem rakið er í álitinu væri það mitt álit að ekki er unnt að fullyrða að tannáta kæranda sé að rekja til bakflæðis hennar.

Í bréfi úrskurðarnefndar dags. 27. september 2018 er óskað álits á því hvort meiri líkur en minni séu á því að tannátu kæranda sé að rekja til bakflæðis hennar.

Það er mitt álit að ekki sé unnt að segja að meiri líkur en minni séu á því að tannáta kæranda sé að rekja til bakflæðis hennar.“ 

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála snýst ágreiningur í máli þessu um hvort tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms, sbr. III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Nánar tiltekið snýst ágreiningur málsins um hvort orsakasamband sé á milli tannátu kæranda og bakflæðis.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að af gögnum málsins verði ráðið að tannvanda kæranda sé að rekja til tannátu. Aftur á móti fær úrskurðarnefnd ekki ráðið af gögnum málsins að tannátan sé afleiðing annars sjúkdóms. Af áliti B tannlæknis verður ráðið að ekki liggja fyrir gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir því að bakflæði geti valdið tannátu. Þá er það mat B að ekki séu meiri líkur en minni á að tannátu kæranda sé að rekja til bakflæðis hennar. Því er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki uppfyllt það skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að umræddur tannvandi sé afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Þegar af þeirri ástæðu er ekki fallist á greiðsluþátttöku vegna tannvanda kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir