Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 216/2019

Miðvikudaginn 28. ágúst 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. maí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. maí 2019 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 24. apríl 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. maí 2019, var umsókninni synjað með þeim rökum að kærandi uppfyllti ekki skilyrði staðals um örorkumat. Með tölvupósti 21. maí 2019 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 21. maí 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. maí 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. júní 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski þess að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í kæru segir að í mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tekið til greina að kærandi sé óvinnufær vegna [...] sem hrjái hana alla daga. Staðall sá sem notaður sé við matið virðist eingöngu vera miðaður við líkamlega færni en taki ekki tillit til ástands eins og hennar. Þar sem ekki hafi verið hægt að finna lyf til að hjálpa kæranda líti út fyrir að ástand hennar verði viðvarandi. [...] leiði til þess að kærandi geti varla farið út úr húsi, hún geti ekki unnið og veikindin hindri hana í að umgangast annað fólk. Veikindunum sé best lýst þannig að um sé að ræða [...] og það sé augljóst að einstaklingur í slíku daglegu ástandi geti ekki unnið. Kærandi sé einnig með viðvarandi fótaverki og sé vegna þeirra með takmarkaða göngugetu. Á sínum tíma hafi hún fengið sprautur hjá B bæklunarlækni til að lina sársaukann sem hafi hjálpað henni.

Það að vera óvinnufær vegna [...] hljóti að falla undir að vera öryrki, þ.e. að vera óvinnufær.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjum um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og um örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorkumat sem hafi farið fram þann X 2019 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni, dags. X 2019. Niðurstaðan hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og um örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatið hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2019, umsókn, dags. 24. maí 2019, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. X 2019.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi almennt verið hraust fyrir utan stoðkerfisverki K59,9 í gegnum tíðina, mest í baki og fótum nú í seinni tíð. Hún hafi farið til bæklunarlæknis vegna fótaverkja og talið hafi verið að um [...] væri að ræða tengt  starfi o.fl. Samkvæmt mati bæklunarlæknis sé ekki um skurðtækt mein að ræða og þá komi frekari sterasprautur ekki að gagni. Frá því í X hafi kærandi verið með [...]. Kærandi hafi verið í uppvinnslu hjá heimilislæknum og hjá [...]. Talið sé að um starfræna truflun sé að ræða. [...] Lyf hafi verið reynd sem hafi ekki gagnast. Kærandi sé [...], hún sé búin að vera mikið frá vinnu af þessum sökum síðustu misseri og treysti sér ekki lengur til vinnu. Kærandi neiti andlegri vanlíðan, ekkert slíkt sem hún hafi áhyggjur af eða sem sé að hefta hana andlega.

Jafnframt komi fram í skoðunarskýrslu tryggingalæknis að [...]. Það hafi verið mikið áður en hún hafi hætt í vinnu en þá hafi hún verið mikið frá. Ástand hennar hafi í raun ekki lagast en vonandi batni það. Kærandi sé í raun nokkuð hraust stoðkerfislega nema með [...] sem séu að hefta hana við gang, en það eigi ekki að hindra hana varðandi vinnumál nema að hluta til við lengri göngur. Andlega hafi kærandi verið hraust en eitthvað hafi verið merkt við atriði þar í skoðunarskýrslu vegna [...], til dæmis það að fara ekki út þótt hún sé ekki að einangra sig.

Skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku og ekki heldur vegna örorkustyrks sem fram hafi farið í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar, dags. X 2019. Við skoðunina hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega.

Farið hafi verið að nýju yfir gögn málsins og sérstaklega hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar væri í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að líkamleg einkenni kæranda gefi þrjú stig samkvæmt matsstuðli vegna þess að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér.

Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi fengið fjögur stig vegna kvíða og streitu. Einnig ergi hún sig og svekki vegna þess að geta ekki verið að vinna eins og áður. Þá komi geðrænt ástand kæranda vegna [...] í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi sinnt áður.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og um örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu og hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. maí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og henni ekki metinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi læknisvottorð C, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[[...]]“

Þá segir í læknisvottorðinu um fyrra heilsufar kæranda:

„Almennt hraust áður fyrir utan stoðkerfisverki í gegnum tíðina og þá aðallega í baki og svo einnig í fótum í seinni tíð. Búin að fara í uppvinnslu hjá B bæklunarlækni vegna viðvarandi fótaverkja og taldi hann þetta vera […] eða blandaða mynd tengt álagi í starfi o.fl. Ekki ábending til aðgerðar eða að gefa henni frekari sterasprautur sem hún hafði verið að fá áður.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Nú [...] frá því í X. [...]. Er búin að fara í ítarlega  uppvinnslu hjá læknum D sem og hjá E [lækni]. Skv. nýju læknabréfi frá honum er hér um að ræða starfræna truflun [...]. […] Hún hefur reynt nokkur lyf. Tekur nú [...] sem hjálpar að einhverju leyti. Er þó alltaf [...]. Er búin að vera mikið frá vinnu vegna þessa [...] og teystir sér nú ekki lengur til vinnu. Neitar andlegri vanlíðan að öðru leyti en svo að hún er orðin mjög leið á því að vera [...].“

Samkvæmt vottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá X en búast megi við að færni aukist með tímanum.

Einnig liggur fyrir vottorð C, dags. X 2019, sem er að mestu leyti samhljóða eldra vottorði.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða [...]. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún sé með viðvarandi fótaverki og að talið sé að um sé að ræða [...] að sögn B bæklunarlæknis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að það sé stundum erfitt að ganga niður stiga [...]. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis kýs kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera X cm á hæð kveðst vera ca X kg en veit það ekki þar sem hún hefur ekki farið á vikt lengi. Situr í viðtali í X mínútur án þess að standa upp og að því virðist án óþæginda. Ekki að hreyfa sig í stólnum. stendur upp án þess að styðja sig við og nokkuð auðveldlega. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir bak og aftur fyrir hnakka. Nær í 2kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða.. Gengur með smá heltu og hlífir meira vinstri fæti. Gengur einnig fremur hægt. Við stigagöngu þá fer hún varlega og hægt niður og verður að styðja sig við en betra á leiðinni upp.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Neitar andlegri vanlíðan. Ekkert sem að hún hefur áhyggjur af eða sem að er að hefta hana andlega.“

Í athugasemdum segir:

„[…] Var mikið áður en hún hætti í vinnu þá mikið frá. Ástand hefur í raun ekki lagast en vonandi batnar hennar ástand. Miðað við hennar lýsingu þá er erfitt að sjá að hún komist í vinnu nú en slær ekki mikið út í mati. Er í raun nokkuð hraust stoðkerfislega nema með […] sem að hefta við gang, en það ekki að hindrar hana varðandi vinnumál nema að hluta til við lengri göngur. Andlega verið hraust en eitthvað krossað í atriði þar vegna […] t.d. að fara ekki út þótt hún sé ekki að einangra sig. Verkar einnig jákvæð til vinnu og áhugahvöt til staðar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis fær kærandi því þrjú stig samkvæmt staðlinum vegna líkamlegrar færniskerðingar. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemd við að örorkumatsstaðall henti ekki hennar sjúkdómi og segir að hún sé óvinnufær. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Samkvæmt læknisvottorðum C hefur kærandi verið óvinnufær frá X. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir