Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 517/2019

Miðvikudaginn 24. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. desember 2019, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli með fótstigi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. júní 2019, var sótt um styrk til kaupa á þríhjóli með fótstigi fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 4. september 2019, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. desember 2019 og rökstuðningur barst 20. desember 2019. Með bréfi, dags. 3. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. janúar 2020, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 23. mars 2020, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 24. mars 2020. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 21. apríl 2020, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 22. apríl 2020. Umboðsmaður kæranda sendi úrskurðarnefndinni athugasemdir með bréfi, dags. 6. maí 2020, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 13. maí 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um styrk til kaupa á þríhjóli með aðstoðarmannastöng með bremsu.

Í kæru segir að kærandi sé greindur með verulega hamlandi einkenni einhverfu. Hann sé með mjög slakan vitsmunaþroska og þónokkur hegðunarvandamál. Hann sé stór eftir aldri og sé í yfirþyngd. Hann sé mjög lokaður í sínum eigin heimi og fari nánast algjörlega um án samskipta við aðra. Hann hafi mjög einfaldar hreyfingar og gangi ekki langar leiðir. Því sé ljóst að þríhjól eins og það sem sótt hafi verið um myndi nýtast kæranda afar vel og gera honum kleift að fara í lengri gönguferðir með fjölskyldu sinni ásamt því að hann fengi viðeigandi hreyfingu miðað við aldur. Vegna fötlunar sinnar eigi hann erfitt með að framkvæma marga hluti í einu, til dæmis að halda jafnvægi á hjóli og stýra hjólinu um leið. Samkvæmt upplýsingum frá þroskaþjálfa sem hafi með hans mál að gera hjá Fjölskyldudeild X hafi kærandi ekki forsendur til að læra á tvíhjól vegna skerðinga sinna.

Tekið er fram að illa hafi gengið að nýta sjúkraþjálfun fyrir kæranda, þrátt fyrir tilraunir til þess. Hann fáist lítið til að hreyfa sig nema algjörlega á sínum eigin forsendum. Vegna þess hve einfaldar hreyfingar hans séu sé mjög mikilvægt að auka samhæfingu og jafnvægi hjá honum og því sé hjólið mjög mikilvægt hjálpartæki fyrir kæranda þar sem áhugi á hjólum sé til staðar hjá honum. Þar sem ekki gangi vel að ná gagnkvæmum samskiptum við kæranda að ráði sé því gríðarlega mikilvægt að nýta áhugahvötina hjá honum til að fá hann til að hreyfa sig og þjálfa. Eins og fyrr segi hafi hann alla tíð sýnt hjólum mikinn áhuga og hafi nýtt þríhjól á meðan hann hafi getað en hafi ekki ráðið við að hjóla á tvíhjóli líkt og jafnaldrar hans geri. Þrátt fyrir mikla leit hafi heldur ekki fundist nógu stór og öflug hjálpardekk á tvíhjól sem þoli hans þyngd. Einnig sé hætt við að hjálpardekkin geri hjólið ekki nógu stöðugt. Vegna skynskerðinga kæranda geti óstöðugt hjól leitt til þess að hann verði hvekktur, upplifi hann óöryggi á hjólinu og loki á þennan möguleika.

Vegna þeirra skerðinga sem kærandi sé með geti hann hvorki gætt að sér né skynjað hættu og þurfi því alltaf að hafa aðstoðarmann með sér þegar hann hjóli. Hjólið þurfi að vera útbúið með stýristöng með bremsu fyrir aðstoðarmanninn. Eftir að hafa synjað umsókn kæranda hafi starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands bent foreldrum á að kaupa þríhjól hjá Heimkaupum en ekki sé hægt að fá slíkt hjól aðlagað að skerðingum kæranda, svo sem með aðstoðarmannsstöng með bremsu og því beinlínis hættulegt fyrir kæranda að nota slíkt hjól.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja séu hjálpartæki tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Þess sé því krafist að Sjúkratryggingar Íslands endurskoði ákvörðun sína um úthlutun á þríhjóli til kæranda þar sem þríhjólið muni sannanlega nýtast honum til að takast á við umhverfi sitt, það muni auka færni hans og sjálfsbjargargetu og auðvelda umönnun. Þá sé ljóst að þríhjólið sé nauðsynlegt fyrir kæranda til að auka líkamlega færni hans og sem samgöngutæki þegar hann fari lengri vegalengdir. Þá muni það enn fremur tryggja kæranda fleiri stundir með foreldrum sínum þar sem hann geti með hjálp sérútbúins þríhjóls dregið úr fötlun sinni og þannig komist í gönguferðir með fjölskyldunni.

Þá geri kærandi athugasemd við málsmeðferðartíma Sjúkratrygginga Íslands við afgreiðslu umsóknarinnar. Fyrsta umsókn hafi verið send inn 29. maí 2019 en þeirri umsókn verið synjað 5. júní 2019. Í framhaldi þess hafi umsóknin verið endurvakin með vottorði frá lækni 25. júní 2019. Svar við þeirri umsókn hafi ekki borist fyrr en 4. september 2019, eða rúmlega þremur mánuðum frá því að upphafleg umsókn hafi verið send inn.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. mars 2020, segir meðal annars að kærandi hafi nýlega prófað þríhjól sem sé þannig útbúið að hann geti hjólað á því og það hafi gengið mjög vel. Þar sem ekki gangi vel að ná gagnkvæmum samskiptum við kæranda sé gríðarlega mikilvægt að nýta þessa áhugahvöt hjá honum til að fá hann til að hjóla. 

Vísað er í 7. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, sem Ísland hafi fullgilt 23. september 2016, þar sem fjallað sé um réttindi fatlaðra barna. Í 1. mgr. 7. gr. komi fram að aðildarríki skuli gera allar nauðsynlegar ráðstafanir til þess að fötluð börn fái notið fullra mannréttinda og grundvallarfrelsis til jafns við önnur börn. Þá komi fram í 2. mgr. 7. gr. að í öllum aðgerðum, sem snerti börn, skuli fyrst og fremst hafa hagsmuni barnsins að leiðarljósi.

Í 23. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi barnsins, sem lögfestur hafi verið með lögum nr. 19/2013 um samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi barnsins, sé fjallað um réttindi fatlaðra barna. Samkvæmt 1. tölul. ákvæðisins viðurkenni aðildarríki að andlega eða líkamlega fatlað barn skuli njóta fulls og sómasamlegs lífs, við aðstæður sem tryggi virðingu þess og stuðli að sjálfsbjörg þess og virkri þátttöku í samfélaginu. Í 2. tölul. 23. gr. samningsins komi fram að aðildarríki viðurkenni rétt fatlaðs barns til sérstakrar umönnunar og skuli þau stuðla að því og sjá um að barni sem eigi rétt á því, svo og þeim er hafi á hendi umönnun þess, verði eftir því sem föng séu á veitt sú aðstoð sem sótt sé um og henti barninu og aðstæðum foreldra eða annarra sem annist það. Í 3. tölul. ákvæðisins komi fram að með tilliti til hinna sérstöku þarfa fatlaðs barns skuli aðstoð samkvæmt 2. tölul. veitt ókeypis þegar unnt sé, með hliðsjón af efnahag foreldra eða annarra sem hafi á hendi umönnun þess, og skuli hún miðuð við að tryggt sé að fatlaða barnið hafi í raun aðgang að og njóti menntunar, þjálfunar, heilbrigðisþjónustu, endurhæfingar, starfsundirbúnings og möguleika til tómstundaiðju, þannig að stuðlað sé að sem allra mestri félagslegri aðlögun og þroska þess, þar á meðal í menningarlegum og andlegum efnum.

Í 13. gr. laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir komi meðal annars fram að tryggja skuli að fötluð börn fái nauðsynlega þjónustu svo að þau geti notið mannréttinda og mannhelgi til jafns við önnur börn, lifað sjálfstæðu lífi og tekið þátt í samfélaginu án aðgreiningar. Þá skuli fötluð börn hafa raunverulegan aðgang að og njóta meðal annars þjálfunar og tómstunda. Þá segi enn fremur að í öllum aðgerðum sem snerti fötluð börn skuli fyrst og fremst hafa það að leiðarljósi sem sé viðkomandi barni fyrir bestu og stuðla að félagslegri aðlögun þess og þroska þess.

Með framangreindum ákvæðum sé fötluðum börnum veitt sérstök vernd og rík réttindi til að njóta meðal annars mannréttinda, mannhelgi, sómasamlegs lífs og viðeigandi umönnunar. Í öllum aðgerðum sem snerti fötluð börn, þ.á m. lagasetningu, túlkun á lögum og reglum og ákvörðunum stjórnvalda, verði því að taka mið af þessum sérstöku sjónarmiðum.

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé markmið þeirra að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar sé kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við eigi. Samkvæmt 3. tölul. 1. mgr. 3. gr. laga um sjúkratryggingar teljist hjálpartækjaþjónusta til heilbrigðisþjónustu.

Í samræmi við framangreinda tilvísun til laga um heilbrigðisþjónustu verði við mat á því hvaða þættir heilbrigðis falli undir þá vernd, sem kveðið sé á um í lögum nr. 112/2008, að hafa hliðsjón af því hvernig þessi vernd sé afmörkuð í lögum um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007. Þetta leiði einnig af efnislegri samstöðu þessara laga, en síðarnefndu lögunum sé ætlað að tryggja notendur heilbrigðisþjónustu samkvæmt fyrrnefndu lögunum fyrir þeim kostnaði sem af henni hljótist.

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu sé markmið þeirra að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma séu tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði. Af ákvæðinu sé þannig ótvírætt að undir vernd laganna og þar með einnig laga um sjúkratryggingar falli vernd andlegrar, líkamlegrar og félagslegrar heilbrigði.

Þá segir að samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 taki sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Við túlkun og beitingu framangreinds lagaákvæðis verði í fyrsta lagi að taka mið af því sérstaka markmiði hjálpartækja að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Í öðru lagi verði að taka mið af þeirri sérstöku vernd og þeim réttindum sem fötluðum börnum sé veitt í 23. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi barnsins, 7. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 13. gr. laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir þar sem börnum sé tryggður réttur til nauðsynlegrar þjónustu svo að þau geti notið mannréttinda og mannhelgi til jafns við önnur börn, lifað sjálfstæðu lífi og tekið þátt í samfélaginu án aðgreiningar. Samkvæmt ákvæðunum falli réttur til þjálfunar og tómstundaiðju þar undir. Í þriðja lagi verði að taka mið af þeirri almennu stefnumörkun laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir að fatlað fólk skuli njóta fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum. Loks verði í fjórða lagi að hafa í huga að þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008 sé jafnframt liður í þeirri mannréttindavernd sem kveðið sé á um í stjórnarskrá lýðveldisins Íslands nr. 33/1944. Við túlkun og beitingu þess verði því að hafa í huga þá ófrávíkjanlegu grundvallarreglu að allir, þ.m.t. einstaklingar sem búi við fötlun, skuli njóta mannréttinda án tillits til stöðu sinnar. Þá skuli börnum tryggð í lögum sú vernd og umönnun sem velferð þeirra krefjist, sbr. 3. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar.

Framangreind markmið leiði til rúmrar túlkunar borgara í hag, einkum barni, en ekki þröngrar túlkunar. Þannig nægi til dæmis að hjálpartæki sé til þess fallið að stuðla að framangreindum markmiðum og réttindum þótt hjálpartækið eitt og sér, nái ekki endilega markmiðinu til fulls. Þannig verði meðal annars að líta á það hvort hjálpartækið muni aðstoða umsækjanda við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni í víðum skilningi. Í fyrirliggjandi máli liggi fyrir vottorð sérfræðinga um að svo muni verða, fái kærandi hið umbeðna hjól.

Einnig verði að líta til framangreindra sjónarmiða við túlkun og beitingu ákvæða reglugerðar nr. 1155/2013. Í fyrsta lagi leiði af þeim að löggjafanum sé óheimilt að framselja ráðherra óheft vald til að ákveða efnislegt inntak þeirrar aðstoðar sem mælt sé fyrir um í 26. gr. laga nr. 112/2008, enda sé um að ræða aðstoð sem löggjafanum sé skylt að tryggja í lögum samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Ákvæði reglugerðar nr. 1155/2013 geti því ekki fortakslaust útilokað rétt til greiðsluþátttöku vegna hjálpartækis sem nota eigi í frístundum eða til afþreyingar, enda sé hvergi kveðið á um útilokun slíkra hjálpartækja í lögum. Þvert á móti sé kveðið á um í lögum að fötluðum börnum skuli sérstaklega tryggður möguleiki til tómstundaiðju. 

Í öðru lagi verði að túlka ákvæði reglugerðarinnar með hliðsjón af þeim mannréttindareglum sem á reyni og þá þannig að túlkun og beiting reglugerðarinnar í einstökum tilvikum leiði ekki til niðurstöðu sem samrýmist ekki þessum reglum. Það leiði meðal annars af þessu sjónarmiði að ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar þar sem hjálpartæki til nota í frístundum eða til afþreyingar séu fortakslaust undanskilin greiðsluþátttöku, verði ekki beitt í málum þar sem greiðsluþátttaka vegna slíkra hjálpartækja sé nauðsynleg til að tryggja mannréttindi hlutaðeigandi einstaklings.

Tekið er fram að með umsókn sinni hafi kærandi sótt um greiðslustyrk til kaupa á HAVERICH þríhjóli með fótstigi og aðstoðarbremsu fyrir aðstoðarmann. Tækinu sé ætlað að vera þjálfunartæki fyrir kæranda til að auka við líkamlegt og andlegt heilbrigði hans, meðal annars með því að draga úr þyngdaraukningu og koma í veg fyrir stirðnun líkama. Vegna andlegrar fötlunar sinnar hafi kærandi ekki getað stundað sjúkraþjálfun sem skyldi og sé þátttaka í íþróttum skert.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sé styrkur ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivist og íþróttir). Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að talið sé að ákvæðið eigi við í fyrirliggjandi máli kæranda. Í gátlista með fyrri umsókn hans sé fyrst og fremst fjallað um andlega færniskerðingu og að kærandi geti gengið þó að það sé ekki langt. Þá sé tekið fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að aðstoðarmaður sé alltaf með kæranda, hvort sem hann sé hjólandi eða ekki. Út frá þeim upplýsingum sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi muni ekki geta nýtt sér hjólið sem ferlihjálpartæki án aðstoðar utanaðkomandi aðila og af því leiði að hjólið muni ekki auka sjálfbjargargetu hans. Ekki verði séð að fullnægjandi lagastoð sé fyrir þessu skilyrði sem komi eitt og sér í veg fyrir hjálpartæki. Þá komi fram að samkvæmt gögnum málsins megi álykta að kærandi noti engin ferlihjálpartæki, enda sé líkamleg færni hans nokkuð góð. Á þessum grunni sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja þríhjól í umræddu tilfelli.

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja séu styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni. Í lið nr. 1218 í fylgiskjali með reglugerðinni kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði þríhjól fyrir fjölfatlaða, sé ekki hægt að nota tvíhjól með stuðningshjólum. Samkvæmt lið nr. 121806 sé þátttaka Sjúkratrygginga Íslands í greiðslu á þríhjóli með fótstigi 100%. Kærandi byggi umsókn sína á því að hjólið muni koma honum að notum, bæði sem tæki til þjálfunar og tómstunda. Kærandi hafi ekki sótt um greiðslustyrk vegna annarra ferlihjálpartækja og tækja til þjálfunar. Það sé ekki vegna þess að líkamleg færni hans sé svo góð, líkt og lesa megi úr ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, heldur vegna þess að þau geti ekki komið honum að gagni vegna andlegrar fötlunar hans, sbr. umsókn kæranda, dags. 29. maí 2019, sem rituð sé af C iðjuþjálfa.

Þá segir að þrátt fyrir að kærandi geti ekki notað þríhjólið sjálfur til að komast á milli staða og að það auki þannig ekki sjálfsbjargargetu hans, sé ljóst að önnur nauðsynleg skilyrði reglugerðarinnar séu uppfyllt. Kærandi sé X ára drengur sem sé nú þegar í yfirvigt vegna fötlunar sinnar. Í umsóknum kæranda og gátlista með umsókn komi fram að til standi að nota þríhjólið í hreyfiþjálfun kæranda, til dæmis í skólavistun, skammtímavistun og frístund og að gert sé ráð fyrir að hreyfing á þríhjólinu verði reglubundin æfingaráætlun í dagskrá hans. Teljast verði ljóst að sú þjálfun sem kærandi fengi með notkun hjólsins myndi auka líkamlegt og andlegt heilbrigði hans. Með viðeigandi þjálfun væri hægt að stemma stigu við þyngdaraukningu kæranda og stirðleika. Þá sé einnig ljóst að notkun kæranda á þríhjólinu myndi auðvelda honum að takast á við umhverfi sitt og auðvelda umönnun hans, enda fengi hann að nýta orku sína í notkun á þjálfunartæki sem hann hafi færni í og vilja til að nota. Í gátlista með umsókn, sem ritaður sé af C iðjuþjálfa, komi fram að kærandi sé orkumikill drengur. Vonir standi til að hjólið muni auka samhæfingu hans og jafnvægi, auk þess að gera honum fært að losa um orku og upplifa þreytu. Í gögnum frá lækni kæranda og iðjuþjálfa komi skýrt fram að aðrar leiðir til að ná framangreindum markmiðum, svo sem sjúkraþjálfun, hafi ekki skilað tilætluðum árangri. Því verði að telja að daglegur aðgangur kæranda að þríhjólinu sé nauðsynlegur til að ná þessum mikilvægu markmiðum.

Samkvæmt umsókn kæranda, dags. 25. júní 2019, sem rituð er af D lækni, væri einnig hægt að nýta þríhjólið fyrir kæranda til að komast á milli heimilis og skóla eða á milli annarra staða. Samkvæmt umsókn kæranda, dags. 29. maí 2019, sé kærandi með mjög einfaldar hreyfingar og hann gangi ekki langar vegalengdir. Það sé því ljóst að þríhjólið muni auðvelda kæranda samgöngur, bæði vegna erfiðleika hans með gang og vilja hans og getu til að nýta þennan samgöngumáta. Það eitt, að iðjuþjálfi hafi í framhjáhlaupi nefnt nýtingu hjólsins sem „afþreyingarmöguleika“ geti engin úrslitaáhrif haft í málinu, en í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé vísað sérstaklega til þess orðalags. Ljóst sé af umsóknargögnum í heild að hjólið sé ekki fyrst og fremst ætlað til afþreyingar. Líta verði heildstætt á fyrirliggjandi gögn og hvernig umrætt hjálpartæki muni nýtast kæranda við að takast á við umhverfi sitt, auka færni hans og auðvelda daglegar athafnir, sbr. 26. gr. laga nr. 112/2008.

Grunnforsenda Sjúkratrygginga Íslands sé þannig röng þar sem stofnunin gangi út frá því að tækið sé einungis til afþreyingar.

Samkvæmt framansögðu sé ljóst að um sé að ræða hjálpartæki í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerðar nr. 1155/2013 sem sé nauðsynlegt fyrir kæranda og fyrir liggi að muni aðstoða hann við að takast á við umhverfi sitt, auka  færni hans og stuðla að aukinni líkamlegri og andlegri heilbrigði hans.

Þá skuli stjórnvöld tryggja að fatlað fólk, þar með talin hagsmunasamtök þess, hafi áhrif á stefnumörkun og ákvarðanir er varði málefni þess. Ákvarðanataka skuli byggjast á viðeigandi aðlögun þar sem aðgerða sé þörf svo að fatlað fólk fái notið réttinda sinna. Þegar fötluð börn og fjölskyldur þeirra eigi í hlut skuli einnig framfylgja Barnasáttmála Sameinuðu þjóðanna lögum samkvæmt. Samkvæmt ákvæðinu sé það meðal annars hlutverk viðeigandi stjórnvalds hverju sinni að tryggja með ákvörðunum sínum og túlkun á lögum og reglum að þeim alþjóðlegu skuldbindingum, sem íslensk stjórnvöld hafi gengist undir, sé framfylgt.

Loks eru gerðar athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands en ófullnægjandi málsmeðferð virðist því miður hafa leitt til rangrar efnislegrar niðurstöðu í málinu. Mat á rétti til hjálpartækis þurfi að vera í samræmi við lög og vera forsvaranlegt og málefnalegt. Sjúkratryggingar Íslands virðist byggja ákvörðun sína á rangri forsendu. Fullnægjandi rannsókn, þar með talið að veita andmælarétt, hefði komið í veg fyrir slíkan misskilning. Rétt hefði verið að tilkynna kæranda um þær forsendur sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ætlað að byggja niðurstöðu sína á. Með andmælum hefði þá mátt leiðrétta þær forsendur sem gengið hafi verið út frá. Í stað þess að veita andmælarétt með þessum hætti og rannsaka þá um leið málið með fullnægjandi hætti, séu leiðbeiningar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hægt sé að óska eftir endurupptöku málsins, byggi ákvörðun á röngum forsendum. Þessi málsmeðferð sé í ósamræmi við stjórnsýslulög nr. 37/1993.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. maí 2020, segir að C iðjuþjálfi hafi tekið eftir því að í viðbótarupplýsingum Sjúkratrygginga Íslands sé bent á að kærandi geti átt rétt á hjálpardekkjum, en þegar C hafi verið að vinna umsóknina hafi starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands tjáð henni að það væru líklega ekki til hjálpardekk hér á landi. C hafi haft samband við reiðhjólaverslunina Örninn og fleiri verslanir, en engin verslun hafi selt þau hjálpardekk sem Chafi spurt um. Í gátlista með umsókn um þríhjól fyrir kæranda, dags. 29. maí 2019, segi C í lið 11 að kærandi hafi oft reynt að hjóla á tvíhjóli með hjálpardekkjum án árangurs þar sem hann skorti jafnvægi og engin hjálpardekk séu nógu öflug. Hún taki sérstaklega fram að kærandi hafi ekki upplifað sig öruggan og upplifað að hann væri í hættu. Þessi upplifun kæranda hafi valdið mikilli vanlíðan og þar af leiðandi hafi hann ekki getað og muni ekki geta ekki einbeitt sér að því að stíga hjól aftur. Mat þroskaþjálfa, sem hafi með hans mál að gera hjá Fjölskyldudeild X, sé það að ekki séu forsendur til að læra á tvíhjól vegna skerðinga hans. C segi einnig að hún viti ekki til þess að hægt sé að setja stýrisstöng fyrir aðstoðarmann á venjuleg hjól og af þeim ástæðum sé nauðsynlegt að kærandi noti þríhjól. Stýrisstöngin sé til að auka öryggi hans. C vilji ítreka að þríhjólið sé einn af fáum meðferðarkostum fyrir kæranda þar sem sjúkraþjálfun hafi ekki gengið. Það að geta veitt honum hreyfiþjálfun í frjálsum leik sé alltaf besta meðferðarformið.

Þá segir að Sjúkratryggingar Íslands svari því til í greinargerð sinni, dags. 23. janúar 2020, að um sé að ræða flókið mál, enda sé kærandi með mikla færniskerðingu. Í greinargerðinni segi að málið hafi verið tekið fyrir á sérstökum fundi faghóps. Á þeim fundi hafi setið reynslumiklir iðjuþjálfar og sjúkraþjálfari sem sjái um umsóknir um hjálpartæki fyrir börn og að niðurstaða fundarins hafi verið sú að synja bæri umsókninni með vísan í reglugerð nr. 1155/2013 um styrk vegna kaupa á hjálpartæki, með síðari breytingum, á þeim grunni að þríhjólið væri afþreyingartæki en ekki ferlihjálpartæki. Gerð er athugasemd við þessa nálgun Sjúkratrygginga Íslands. Í umsókn C og í tölvupóstsamskiptum hennar og starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands ítreki C að þríhjólið sé hugsað sem nauðsynlegt æfinga- og endurhæfingartæki fyrir kæranda en ekki afþreyingartæki. Þríhjólið sé nauðsynlegt vegna mikillar fötlunar kæranda.

Í tölvupóstsamskiptum C iðjuþjálfa megi sjá að starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands vísi í þrenns konar fundi sem haldnir hafi verið hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna máls kæranda. Sjúkratryggingar Íslands nefni að haldinn hafi verið vafamálafundur og réttindamálafundur þar sem mál drengsins hafi verið tekið fyrir í ljósi þess að mál hans hafi verið talið flókið og þótt vera fordæmisgefandi. Þriðji fundurinn sem Sjúkratryggingar Íslands nefni hafi verið fundur sem sviðsstjóri, deildarstjóri og verkefnastjóri hafi setið. Varðandi þá fundi sem Sjúkratryggingar Íslands nefni sé óljóst hvað fram hafi farið á þeim fundum. Réttast væri að Sjúkratryggingar Íslands upplýsi, bæði málsaðila sem og úrskurðarnefnd velferðarmála, um hvað hafi farið fram á þeim fundum þar sem telja megi að þar séu upplýsingar um hvaða sjónarmið og lögskýringarsjónarmið hafi ráðið niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk vegna hjálpartækis. Telja verði að rök stofnunarinnar séu ekki fullnægjandi fyrir niðurstöðu í eins flóknu máli og kæranda og hvað þá fordæmisgefandi máli, að Sjúkratryggingar Íslands segi í afar stuttu máli að við málsmeðferð hafi stofnunin ákveðið að taka málið fyrir á sérstökum fundi faghóps og að niðurstaða þess fundar hafi verið að synja bæri umsókninni. Fundur sérfræðihópsins virðist hafa haft afgerandi áhrif á að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þá matskenndu stjórnvaldsákvörðun að synja umsókn kæranda. Stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn drengsins um greiðsluþátttöku hafi ekki einungis áhrif á umsókn kæranda um styrk vegna hjálpartækis, heldur muni ákvörðunin hafa fordæmisgildi í framtíðarákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands um hvaða hjálpartæki falli undir ákveðin tilvik þegar stofnunin standi frammi fyrir því að taka ákvörðun um að samþykkja eða synja umsókn um greiðsluþátttöku vegna hjálpartækis sem nota eigi til þjálfunar og meðferðar.

Í viðbótarupplýsingum Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. apríl 2020, komi fram að Sjúkratryggingar Íslands telji að þríhjólið muni hvorki auka sjálfstæði kæranda né öryggi. Sjúkratryggingar Íslands vísi í 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sem segi að stofnunin greiði styrki vegna hjálpartækja til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Í 3. gr. segi að hjálpartæki þau sem veittur sé styrkur fyrir, geti í ákveðnum tilvikum verið til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt orðanna hljóðan í ákvæðinu veiti ráðherra starfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands heimild til að túlka og útfæra hvaða hjálpartæki geti í ákveðnum tilvikum verið notuð til þjálfunar og meðferðar. Umboðsmaður kæranda velti fyrir sér hvaða sjónarmið, skilgreiningar og viðmið liggi að baki þeim ákvörðunum sem Sjúkratryggingar Íslands taki þegar stofnunin standi frammi fyrir því að taka ákvarðanir um hvaða hjálpartæki, sem nota eigi til þjálfunar og meðferðar, falli undir í ákveðnum tilvikum. Það sé engum vafa undirorpið að í tilviki kæranda sé um að ræða hjálpartæki sem muni vera notað til þjálfunar og meðferðar og ættu Sjúkratryggingar Íslands því réttilega að heimfæra þríhjólið undir hjálpartæki sem verði notað í þjálfunar- og meðferðartilgangi fyrir drenginn. Þau gögn sem liggi fyrir í málinu staðfesti að þríhjólið, sem sótt sé um styrk fyrir, muni nýtast kæranda á margan hátt og staðfesta meðferðaraðilar sem komi að máli kæranda að þríhjólið sé nauðsynlegt fyrir hann.

Hvað varði þau lögskýringarsjónarmið sem Sjúkratryggingar Íslands tileinki sér þegar setningin „í ákveðnum tilvikum“ sé túlkuð og hvaða hjálpartæki falli þar undir, sé ekki úr vegi að minna á lögmætisreglu stjórnsýsluréttar sem hafi mikla þýðingu þegar rökstutt sé að tiltekið lögskýringarsjónarmið skuli hafa meira vægi en önnur við túlkun reglugerðar. Vísað er í álit umboðsmanns Alþingis frá 26. júní 2017 (nr. 9081/2016 og 9217/2017) um túlkun umboðsmanns á lögmætisreglunni og 76. gr. stjórnarskrárinnar. Í því áliti árétti umboðsmaður Alþingis að af lagaáskilnaði 76. gr. stjórnarskrárinnar og lögmætisreglunni leiði að lagaákvæði sem mæli fyrir um skerðingu réttinda verði að vera skýr og ótvíræð um þá skerðingu. Jafnframt verði ákvarðanir stjórnvalda að eiga sér stoð í lögum og því tilfinningalegri og viðhlutameiri sem ákvörðun er því strangari kröfur verði að gera til skýrleika þeirrar lagaheimildar sem hún byggist á. 

Þá segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á þríhjóli sé afar tilfinningaleg og viðurhlutamikil. Orðalagið, í ákveðnum tilvikum, í 3. gr. reglugerðar varðandi undanþáguheimildina sé hvorki skýrt né ótvírætt. Sjúkratryggingar Íslands fái töluvert svigrúm til að komast að niðurstöðu um og túlka hvaða hjálpartæki falli undir í ákveðnum tilvikum.

Sjúkratryggingar Íslands séu ávallt bundnar af sérstakri lagalegri aðferðarfræði félagsmálaréttar sem byggi á því að lögin sem stofnunin vinni með séu útfærsla stjórnarskrárbundinna réttinda einstaklings, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar.

Í því samhengi sé vísað í nýlegt álit umboðsmanns Alþingis (nr. 9937/2018) þar sem segi að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú sé gert í stjórnsýslunni á Íslandi. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki val um hvort líta eigi til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga. Sjúkratryggingum Íslands beri lagaleg skylda til að líta til rétthærri réttarheimilda.

Í máli kæranda beiti Sjúkratryggingar Íslands þrengjandi lögskýringu við túlkun á 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013, með síðari breytingum, varðandi það hvort þríhjól hans falli undir heimild stofnunarinnar til að veita styrk til kaupa á hjálpartæki í ákveðnum tilvikum. Gerð er athugasemd við aðferðafræði Sjúkratrygginga Íslands með þeim rökum að félagslegt eðli sjúkratrygginga gefi ekki tilefni til að beita þröngri lagatúlkun því að réttur til aðstoðar sé stjórnarskrárbundinn og eigi sér lagastoð í alþjóðasamningum, sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000 og álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 4747/2000. Þegar  um sé að ræða úthlutun félagslegra gæða, líkt og eigi við í máli kæranda, verði að tryggja einstaklingum lágmarksrétt og úthlutunin verði að vera gerð á jafnréttisgrundvelli, með öðrum orðum að einstaklingum sé ekki mismunað.

Sjúkratryggingar Íslands vísi í 2. gr. reglugerðarinnar um styrk vegna kaupa á hjálpartæki sem segi að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða við að takast á við umhverfi sitt, auka og viðhalda færni eða auðvelda umönnun. Sjúkratryggingar hefðu átt að heimfæra málsatvik undir þetta ákvæði vegna þess að þríhjólið muni sannarlega draga úr fötlun kæranda, þ.e. bæta andlega og félagslega líðan, og aðstoða hann við að takast á við umhverfi sitt, viðhalda færni hans til að hjóla á þríhjóli, komast á milli staða, auka sjálfstraust hans og auðvelda umönnun. Allt sé þetta staðfest með þeim vottorðum sem fyrir liggi í málinu.

Þá segi Sjúkratryggingar Íslands að hlutverk stofnunarinnar sé að taka ákvarðanir um réttindi einstaklinga á grundvelli skýrrar reglugerðar heilbrigðisráðherra þar sem sérstaklega sé tilgreint að styrkur sé ekki greiddur, sé hjálpartæki eingöngu til að nota í frístundum eða til afþreyingar. Sjúkratryggingar Íslands viti jafnvel og aðrir sem að máli þessu komi að þetta sé ekki rétt. Reglugerðin veiti Sjúkratryggingum Íslands einmitt heimild til að samþykkja styrk til kaupa á hjálpartæki í ákveðnum tilvikum. Þá viti Sjúkratryggingar Íslands einnig, eins og komið hafi margsinnis fram í máli þessu, að þríhjólið sé ekki hugsað sem hjálpartæki til að nota í frístundum eða til afþreyingar. Af öllu framangreindu ætti að vera ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafa tekið ólögmæta ákvörðun.

Greint er frá því að skimunarlistar staðfesti að kærandi sé með verulega hamlandi einkenni einhverfu og hafi ekki tök á að tjá sig munnlega. Þátttaka hans hvað varði hreyfingu sé skert vegna skorts á samvinnu eða skorts á skilningi. Í vottorði læknis hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins komi fram að venjubundin sjúkraþjálfun hafi ekki gengið, samhæfing og jafnvægi sé skert. D, læknir hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, telji að ekki séu forsendur til að læra á tvíhjól og því sé þríhjól nauðsynlegt fyrir kæranda. Nefnt sé sérstaklega að hann fáist lítið til að hreyfa sig nema á sínum forsendum sem séu einkenni einhverfu. Í ljósi þess að sjúkraþjálfun hafi ekki gengið og að kærandi fáist ekki til að hreyfa sig, telji læknir Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins sem og C iðjuþjálfi kæranda, nauðsynlegt að hreyfing á þríhjóli verði reglubundin æfingaráætlun í dagskrá hans. Enn fremur telji fagaðilar sem komið hafi að máli kæranda að hægt væri að nýta þríhjólið sem ferlihjálpartæki. Úrskurðarnefnd sé treyst til að benda Sjúkratryggingum Íslands á að allt það sem falli hér undir falli ekki undir tómstundaiðkun heldur sé mikilvægt tæki til þess að kærandi geti hreyft sig og tekið þátt í samfélaginu til jafns við aðra.

Einkenni einhverfu geti verið mörg og af mismunandi styrkleika. Eitt af þeim sviðum sem börn með einhverfu eigi við verulega erfiðleika að etja, sé til dæmis ósveigjanleg hugsun þeirra. Barn með einhverfu skynji veröldina á annan hátt en aðrir. Aðstoðarmenn og aðstandendur geti þó haft áhrif á umhverfi þess og hjálpað því að takast á við hindranir í veröld þeirra. Það að Sjúkratryggingar Íslands nefni í athugasemdum sínum hjálpardekk fyrir tvíhjól, sé vanhugsað og bendi til að stofnunina skorti þekkingu á einhverfu. Það sé ómögulegt að segja eða neyða kæranda til að nota tvíhjól af því að Sjúkratryggingar Íslands telji að það sé hægt að láta tvíhjól falla undir í ákveðnum tilvikum en að þríhjól falli ekki þar undir. Að snúa huga einhverfs barns sé í flestum tilvikum ómögulegt.

Röksemdir Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að þríhjól með stýrisstöng og aðstoðarmannsbremsu muni hvorki auka sjálfstæði kæranda né öryggi séu algjörlega óviðunandi og þar sem slíkt sé einfaldlega rangt, geti það aldrei talist vera málefnalegur grundvöllur ákvörðunar. Í ljósi aðstæðna sé því jafnframt algerlega hafnað sem Sjúkratryggingar Íslands haldi fram þegar því sé lýst yfir að börn með sambærilega grófhreyfifærni sem geti hjólað á tvíhjóli með sérstyrktum hjálpardekkjum, geti átt rétt á styrk. Í þessu orðalagi Sjúkratrygginga Íslands felist mismunun. Enn og aftur sé ítrekað að kærandi geti ekki og muni ekki geta hjólað á tvíhjóli vegna skerðingar sinnar. Jafnvel þó að grófhreyfifærni kæranda sé sambærileg grófhreyfifræni þeirra barna sem geti hjólað á tvíhjóli segi það ekkert til um hvað kærandi sé fær um eða ekki fær um. Vísist hér í 65. gr. stjórnarskrárinnar sem segi að allir skuli vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til stöðu sinnar. Jafnframt vísist í 11. gr. stjórnsýslulaga sem segi að við úrlausn mála skuli stjórnvald gæta samræmis og jafnfræðis í lagalegu tilliti og að óheimilt sé að mismuna aðilum við úrlausn mála á grundvelli stöðu þeirra. Kærandi hafi ákveðna stöðu í samfélaginu vegna skerðingar sinnar sem sé einhverfa og því falli staða hans réttilega undir bæði 65. gr. stjórnarskrárinnar nr. 33/1944 og 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Einnig sé vísað í samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks sem leggi skyldur á íslenska ríkið að mismuna ekki þegnum á grundvelli fötlunar. Í þessu samhengi sé ljóst að við ákvörðun sína hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki tekið tillit til þeirra skerðinga sem kærandi sé með, heldur hafi þvert á móti valdið því með synjun sinni að kæranda sé mismunað. Í greinargerð með frumvarpi sem hafi orðið að lögum nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir segi um 13. gr. laganna að réttur fatlaðra barna til nauðsynlegrar þjónustu sé grundvöllur þess að þau geti notið mannréttinda og möguleika sinna við önnur börn. Ákvæðið byggist á 7. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og lögum nr. 19/2013 um samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi barnsins. Sjúkratryggingar Íslands segi að þeim sé ekki heimilt að taka ákvörðun sem gangi gegn skýru ákvæði reglugerðar nr. 1155/2013. Þessu sé mótmælt með þeim rökum að Sjúkratryggingum Íslands sé sannarlega veitt heimild til að túlka og leggja mat á hvaða hjálpartæki, sem notuð séu í meðferðar- og þjálfunartilgangi, geti fallið undir ákveðin tilvik.

Styrkleikar kæranda og einhverfra barna séu einnig margs konar. Börn með einhverfu geti til dæmis sýnt mikla hæfileika og færni við hugðarefni sín. Þríhjólið myndi því bæði bæta andlega líðan kæranda og einnig bæta líkamlega heilsu hans. Í ljósi þess að mál kæranda sé flókið sé Sjúkratryggingum Íslands falið mikilvægt hlutverk við að komast að niðurstöðu um hvaða hjálpartæki falli undir í ákveðnum tilvikum. Við allar slíkar ákvarðanir verði stofnunin að gæta að því að mismuna ekki einstaklingum og virða hlutverk sitt. Þekking annarra á því hvernig einstaklingur á einhverfurófi upplifi umhverfi sitt sé afar mikilvæg ásamt því að aðlaga athafnir og aðstæður að þörfum viðkomandi, en þessi ákvörðun virðist draga fram vanþekkingu stofnunarinnar á þessu. Ýmsir þættir eins og félagslegar aðstæður, viðhorf, lög og reglugerðir, aðgengi að þjónustu og félagslíf skipti miklu máli fyrir virka þátttöku fólks á einhverfurófi í samfélaginu. Sé þekking á einhverfu ekki fyrir hendi og einstaklingur á einhverfurófi fái ekki viðeigandi stuðning hafi það yfirleitt neikvæð áhrif á heilsu og lífsgæði. Vitað sé að kærandi sé í yfirþyngd vegna hreyfingarleysis og því sé mikilvægt að hann fái þjálfun svo að hann endi ekki með að þurfa önnur og dýrari ferlihjálpartæki, þjálfunar- og meðferðartæki til framtíðar litið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á þríhjóli með umsókn, dags. 25. júní 2019, sem hafi borist stofnuninni þann sama dag. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. september 2019, hafi umsókn verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hafi ekki heimilað greiðsluþátttöku.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 2. gr. reglugerðarinnar sé hjálpartæki skilgreint sérstaklega og þar segi: „Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi varðandi rétt einstaklings til styrkja: „Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.“ Síðar í sömu grein segir: „Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir).“

Í umsókn um þríhjól segi að um sé að ræða X ára gamlan dreng sem sé með verulega hamlandi einkenni einhverfu, alvarlega þroskahömlun en misstyrkur sé til staðar og kærandi geti ekki tjáð sig munnlega.

Varðandi einhverfu segi einnig: „Það eru gríðarlega hamlandi einkenni einhverfu til staðar og sjálfsörvandi atferli sem meðal annars leiðir til skemmda á hlutum, með tilheyrandi kostnaði. Hann fer nánast algjörlega um án samskipta við aðra. Það er ekki hægt að ná gagnkvæmum samskiptum að ráði við hann og augnsamband er lítið. Orsök fyrir hans einkennum í taugaþroska hefur ekki fundist en líklega er um meðfæddan erfðafræðilegan vanda að ræða. Það eru erfiðleikar tengdir svefni. Það er hömluleysi varðandi mat og mataræði er einhæft, sem hefur leitt til þyngdaraukningar hjá dreng. Þátttaka er skert vegna skorts á samvinnu eða skorts skilningi eða vilja til að fara eftir ráðleggingum/fyrirmælum. Venjubundin sjúkraþjálfun hefur ekki gengið sem skildi og þátttaka í íþróttum skert. Hann hefur ágæta grófhreyfifærni en samhæfingin og jafnvægi er skert. Hann hefur ekki forsendur til að læra á tvíhjól og því er hér óskað e. endurskoðun á synjun um umsókn til SÍ um þríhjól.“

Í fyrri umsókn, dags, 29. maí 2019, hafi komið fram að: „Það að hann fái þríhjól er því besti afþreyingarmöguleikinn sem aðstandendur og fagfólk í kringum hann sjá möguleika á eins og staðan er í dag.“

Um sé að ræða flókið mál, enda sé drengurinn með mikla færniskerðingu en þó síst vegna líkamlegrar fötlunar. Við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið ákveðið að taka málið fyrir á sérstökum fundi faghóps. Fundinn hafi meðal annars setið reynslumiklir iðjuþjálfar og sjúkraþjálfari, sem sjái um umsóknir um hjálpartæki fyrir börn, til að fá faglega umræðu um málið miðað við heimildir reglugerðar. Niðurstaða fundarins hafi verið sú að synja bæri umsókninni með vísan til reglugerðar á þeim grunni að í umræddu tilfelli væri þríhjólið fyrst og fremst afþreyingartæki en ekki ferlihjálpartæki.

Í 3. gr. reglugerðar segi að styrkur sé ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir) og það ákvæði sé talið eiga við í þessu tilviki. Í gátlista með fyrri umsókninni sé fyrst og fremst fjallað um andlega færniskerðingu og tiltekið að drengurinn hafi göngufærni en gangi ekki langt. Spurt sé hvort notandi gæti hjólað einsamall. Því hafi verið svarað til að „notandi er alltaf með aðstoðarmann með sér hvort sem hann er hjólandi eða ekki.“ Þegar spurt hafi verið um það hvort notandi gæti gætt að sér eða skynjað hættu hafi svarið verið: „Nei alls ekki en er alltaf með aðstoðarmann með sér og því er stýristöngin mikilvæg.“ Út frá þessu hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að drengurinn muni ekki getað nýtt hjólið sem ferlihjálpartæki án aðstoðar utanaðkomandi aðila sem haldi stöðugt í stýristöngina og geti komið í veg fyrir að hann skapi sjálfum sér eða öðrum hættu. Af því leiðir að það muni heldur ekki auka sjálfsbjargargetu hans. Samkvæmt umsögnum D læknis og C iðjuþjálfa sé erfitt að ná gagnkvæmum samskiptum við drenginn, enda með einhverfu á háu stigi og mikla þroskahömlun þannig að ólíklegt verði að teljast að munnleg fyrirmæli eða aðvaranir muni ná til drengsins.

Auk þessa sé líkamleg færni nokkuð góð; hann sé gangandi þó að hann fari ekki langar leiðir samkvæmt upplýsingum frá C. D segi drenginn hafa ágæta grófhreyfifærni þó að samhæfing og jafnvægi séu skert. Hann hafi fengið samþykkta kerru X sem ólíklegt sé að sé enn í notkun og því megi ætla að hann noti engin ferlihjálpartæki dagsdaglega.

Á þessum grunni hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að samþykkja þríhjól í umræddu tilviki.

Loks segir að ekki hafi orðið óeðlilegur dráttur á afgreiðslu málsins að mati Sjúkratrygginga Íslands. Síðari umsókn í málinu hafi borist á sumarleyfistíma og afgreiðslutími lengist oft á þeim tíma árs. Nauðsynlegt hafi verið að taka málið fyrir á sérstökum fundi faghóps og það hafi einnig orðið til þess að afgreiðsla málsins hafi dregist.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands ákvarði styrki til kaupa á hjálpartækjum í samræmi við ákvæði reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum. Reglugerðin, sem Sjúkratryggingum Íslands sé falið að vinna eftir, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 3. gr. reglugerðar segi um rétt til styrkja: Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkist ekki undir hjálpartæki samkvæmt þessari reglugerð. Kærandi þurfi aðstoð til að komast um í umhverfi sínu þar sem að hann skynji ekki hættu og í þeim tilgangi sé sótt um stýrisstöng með aðstoðarmannsbremsu á hjólið. Af því leiði að umrætt hjálpartæki virðist hvorki auka sjálfstæði drengsins né öryggi. Bent sé á að þjálfun á borð við hjólreiðarnar muni efla bæði líkamlega og andlega heilsu hans.

Kafli 12  í fylgiskjali reglugerðar fjalli um ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning, þ.e. hjálpartæki fyrir þá sem séu hreyfihamlaðir til að komast um í umhverfi sínu. Í fyrri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi hugsanlega ekki nægilega vel verið dregið fram að grófhreyfifærni drengsins sé það góð miðað við fyrirliggjandi upplýsingar að mat Sjúkratrygginga Íslands sé það að hann eigi ekki rétt á þríhjóli. Drengurinn hafi ekki þörf fyrir ferlihjálpartæki í daglegu lífi.

Börn með sambærilega grófhreyfifærni, sem geti hjólað á tvíhjóli með sérstyrktum hjálpardekkjum, geti átt rétt á styrk fyrir hjálpardekkjum á eigið hjól samkvæmt verðkönnun hverju sinni og þau séu án skilaskyldu. Styrkur Sjúkratrygginga Íslands nemi um 50% af verði hjálpardekkja.

Í athugasemdum kæranda sé vísað til stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, íslenskra laga og alþjóðasamninga sem meðal annars fjalla um réttindi barna og réttindi fólks með fötlun. Í því máli sem hér sé til meðferðar sé Sjúkratryggingum Íslands falið það hlutverk að taka ákvarðanir um réttindi einstaklinga á grundvelli skýrrar reglugerðar heilbrigðisráðherra þar sem sérstaklega sé tilgreint að styrkur sé ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé því treyst og ráð gert fyrir að reglugerðir, sem stofnuninni sé falið að starfa eftir, uppfylli skyldur ríkisins með tilliti til laga og alþjóðasamninga. Sjúkratryggingar Íslands telji stofnuninni því ekki heimilt að taka ákvörðun sem gangi gegn skýru ákvæði reglugerðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á þríhjóli með fótstigi samkvæmt lið 121806 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013. Flokkur 12 í fylgiskjalinu fjallar um ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning. Í flokki 1218 er fjallað um hjól og þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða einungis fyrir þríhjól. Þríhjól eru greidd fyrir fjölfatlaða ef ekki er hægt að nota tvíhjól með stuðningshjólum. Að jafnaði er ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á þríhjóli. Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að þríhjólið muni nýtast kæranda afar vel og gera honum kleift að fara í lengri gönguferðir með fjölskyldu sinni og fá viðeigandi hreyfingu miðað við aldur. Í umsókn, dags. 29. maí 2019, segir að þríhjólið sé besti afþreyingarmöguleikinn sem sé í boði fyrir kæranda eins og staðan sé nú. Í umsókn, dags. 25. júní 2019, er því lýst að gert sé ráð fyrir að hreyfing á þríhjóli verði reglubundin æfingaráætlun í dagskrá kæranda, í skóla eða þar sem hann sé í dagvist. Einnig að unnt væri að nýta þríhjólið fyrir kæranda til að komast á milli heimilis og skóla eða á milli annarra staða en með góðu eftirliti. Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur aftur á móti fram að kærandi muni ekki getað notað þríhjólið sjálfur til að komast á milli staða. Þar segir enn fremur að kærandi hafi ekki getað stundað sjúkraþjálfun sem skyldi vegna andlegrar fötlunar og að þátttaka í íþróttum sé skert. Hann hafi mikinn áhuga á hjólum og gríðarlega mikilvægt sé að nýta þessa áhugahvöt hans. Bent er á að með viðeigandi þjálfun væri hægt að stemma stigu við stirðleika og þyngdaraukningu kæranda. Enn fremur að vonir standi til að hjólið muni auka samhæfingu kæranda og jafnvægi, auk þess að gera honum fært að losa um orku og upplifa þreytu. Í umsóknum kæranda um styrk til kaupa á hjálpartæki er færni lýst með þeim hætti að kærandi sé með verulega hamlandi einkenni einhverfu. Hann sé með mjög slakan vitsmunaþroska og þó nokkur hegðunarvandamál. Hann hafi ágæta grófhreyfifærni en samhæfing og jafnvægi sé skert. Hann sé með mjög einfaldar hreyfingar og gangi ekki langar leiðir. Þá kemur fram að hann noti ekki hjálpartæki dagsdaglega. Ráða má af framangreindu að fyrirhuguð notkun þríhjólsins sé fyrst og fremst til þjálfunar og afþreyingar. Í ákveðnum tilvikum eru veittir styrkir vegna hjálpartækja til þjálfunar og meðferðar, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að í fylgiskjali með reglugerðinni eru í flokki 04 tilgreind þau hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar sem greiðsluþátttaka sjúkratrygginga nær til. Þar er ekki að finna heimild til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna þríhjóls. Telur úrskurðarnefndin því að umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli verði ekki samþykkt á þeim grundvelli að um sé að ræða hjálpartæki til þjálfunar í skilningi reglugerðarinnar.

Eins og áður hefur komið fram er styrkur ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013. Úrskurðarnefndin telur því ekki heimilt að samþykkja umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli á þeim grundvelli að það sé til afþreyingar fyrir kæranda.

Fram kemur einnig að unnt væri að nýta þríhjólið fyrir kæranda til að komast á milli heimilis og skóla eða á milli annarra staða með góðu eftirliti. Heimilt er að greiða fyrir þríhjól sem ferlihjálpartæki samkvæmt flokki 1218 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013. Af framangreindri lýsingu á færni kæranda má ráða að þrátt fyrir færniskerðingu sé hann ekki háður ferlihjálpartækjum í daglegu lífi. Þá liggur fyrir að kærandi muni ekki getað hjólað sjálfur á þríhjóli heldur þurfi ávallt að hafa aðstoðarmann með sér og þurfi hjólið að vera útbúið með stýrisstöng með bremsu fyrir aðstoðarmanninn. Með hliðsjón af framangreindu verður hvorki ráðið að þríhjól sé til þess fallið að auka sjálfstæði né öryggi kæranda, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að þríhjólið sé kæranda nauðsynlegt, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin telur því að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á þríhjóli.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944, auk 76. gr. stjórnarskrárinnar. Einnig er vísað í 7. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, 23. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi barnsins og 13. gr. laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir.

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar kemur skýrt fram að sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Þá segir í 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Eins og áður hefur komið fram er það mat nefndarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 26. gr. laga um sjúkratryggingar, reglugerðar nr. 1155/2013 og fylgiskjals með reglugerð. Úrskurðarnefndin telur því ljóst að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands er í samræmi við 26. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1155/2013. Þá liggur fyrir að allir sem óska eftir greiðsluþátttöku vegna kaupa á þríhjóli þurfa að uppfylla þau skilyrði sem koma fram í viðkomandi lagaákvæði og reglugerð nr. 1155/2013. Skilyrðin eiga því við um alla í sömu stöðu. Ekki er því fallist á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga og 65. gr. stjórnarskrárinnar. Þá verður ekki séð að um brot sé að ræða á 76. gr. stjórnarskrárinnar, öðrum lagaákvæðum sem vísað er til eða samningum Sameinuðu þjóðanna. Ekki verður ráðið af framangreindum ákvæðum að óheimilt sé að takmarka greiðsluþátttöku í hjálpartækjum vegna barna.

Í kæru eru gerðar athugasemdir við málsmeðferðartíma Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu ákvarðanir í málum teknar svo fljótt sem unnt er og dragist afgreiðsla máls óhæfilega er heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verði kærð til. Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um hjálpartæki með umsókn, dags. 25. júní 2019, sem var afgreidd með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. september 2019. Þannig liðu rúmlega tveir mánuðir frá því að umsókn barst og þar til niðurstaða lá fyrir í málinu. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands koma fram þær skýringar á drætti á afgreiðslutíma að umsóknin hafi borist á sumarleyfistíma, auk þess sem nauðsynlegt hafi verið að taka málið fyrir á sérstökum fundi faghóps. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin ekki að afgreiðsla málsins hafi dregist óhæfilega og telur því ekki að málshraðaregla 9. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotin.

Kærandi telur að málsmeðferð sé í ósamræmi við stjórnsýslulög, þ.e. að skort hafi á fullnægjandi rannsókn hjá stofnuninni, þar með talið að veita andmælarétt, þannig að kæranda væru tilkynntar þær forsendur sem stofnunin hafi ætlað að byggja niðurstöðu sína á.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Kærandi telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggð á rangri forsendu og að rétt hefði verið að tilkynna honum um þær forsendur sem stofnunin hefði ætla að byggja niðurstöðu sína á. Þannig hefði kærandi mátt leiðrétta þær forsendur sem gengið hafi verið út frá.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hans og var honum því kunnugt um að mál hans væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi lagði fram umsókn ásamt fylgigögnum og Sjúkratryggingar Íslands öfluðu ekki annarra gagna í málinu. Úrskurðarnefndin telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun. Að mati nefndarinnar verður ekki annað ráðið en að afstaða kæranda og rök hafi legið fyrir í gögnum málsins. Rétt er að benda á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar ber stjórnvaldi almennt ekki skylda til að veita málsaðila upplýsingar um væntanlega niðurstöðu í málinu áður en ákvörðun er tekin. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og að ekki hafi verið brotið gegn andmælarétti kæranda samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á þríhjóli, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á þríhjóli, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                             Rakel Þorsteinsdóttir