Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 136/2024

Miðvikudaginn 5. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. mars 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. janúar 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 2. apríl 2019.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi 2. apríl 2019. Tilkynning um slys, dags. 26. júní 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 8. janúar 2024, var kæranda tilkynnt um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. mars 2024. Með bréfi, dags. 20. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. apríl 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um tekið verði mið af matsgerð C við mat á læknisfræðilegri örorku hennar vegna vinnuslyss 2. apríl 2019.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að fara niður stiga á […] þegar hann hafi hrasað og skollið með hnéð í eina tröppuna. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. janúar 2024, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Þá hafi verið fyrirliggjandi í málinu matsgerð C, dags. 14. febrúar 2022, en matsniðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið 15%.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði:

Í rökstuðningi með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til matsgerðar C og talið að þar sé miski of hátt metinn. Vísað sé til þess að hvorki þurfi að skipta um lið kæranda né sé áverkinn talinn valda mjög óstöðugu hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu forsendur fyrir 15 stiga mati. Byggt sé á því að réttara væri að styðjast við dönsku miskatöfluna, kafla D, lið 2.7.2., þar sem lítið vanti upp á að kærandi nái að rétta úr hnénu.

Kærandi geti ekki fallist á framangreind rök Sjúkratrygginga Íslands enda búi hann yfir mikilli vöðvarýrnun í lærvöðva vinstri fótar, þeim megin sem sinin hafi slitnað, sem og hreyfiskerðingu í hnénu eftir slysið. Í matsgerð C sé tekið tillit til þess að kærandi hafi hlotið alvarlegan áverka í slysinu en hann hafi höggvið í sundur hnéskeljar sin vinstri fótar, sem sé ein stærsta sin líkamans. Við skoðun matsmanns hafi vantað upp á að kærandi gæti rétt alveg úr hnénu og kvaðst hann upplifa verki og þreytu í hnénu eftir slysið. Þá sé kærandi einnig með mikla vöðvarýmun á lærvöðva vinstri fótar eftir slysið en ummál þess sé 1,5 cm minna en lærvöðvi hægri fótar. Að mati C sé því mun réttari heimfærsla að líta til kafla VII.B.b. í miskatöflu örorkunefndar, enda sé enginn kafli til að vísa í varðandi hnéskeljar sinar sérstaklega.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 27. júní 2019 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann 2. apríl 2019. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt með bréfi, dags. 22. nóvember 2022, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 8. janúar 2024, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 12. janúar 2024, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki kæmi til greiðslu örorkubóta þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem væri bótaskyld hjá stofnuninni næðu ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í ákvörðuninni segir:

„Vísað er til umsóknar um örorkubætur vegna slyss, sem átti sér stað 2.4.2019.

Lögð hefur verið fram matsgerð C, læknis, vegna slyssins, dagsett 14.2.2022. Gerð er grein fyrir fyrirliggjandi gögnum, viðtali og læknisskoðun.

Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst en að miski sé of hátt metinn. Í lýsingu C á skoðun kemur fram að vinstra hné sé ekki bólgið og enginn vökvi finnist í liðnum enda hlaut umsækjandi ekki áverka á sjálfan hnéliðinni. Hreyfingar eru sagðar eðlilegar nema að tjónþoli nær ekki að rétta fyllilega úr hnénu. Vantar líklega orðið minna inn í texta varðandi lýsingu á ummáli læra, en Tryggingalæknar SÍ skilja textann svo að vinstra læri sé örlítið rýrara en það hægra (ummál 1,5 cm minna). Ummál kálfa reyndist jafnt. Þannig eru ekki forsendur fyrir því 15 stiga mati sem SC ákveður, enda jafngildir 15 stiga miski því að skipta þurfi um lið eða að áverki valdi mjög óstöðugu hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu, sem ekki er lýst í kaflanum um skoðun í matsgerðinni. Réttara er talið að styðjast við dönsku miskatöfluna (Méntabel), kafla D, lið 2.7.2. – „Knæ med indtil 5 graders strækkemangel (<5%), enda kemur ekki nákvæmlega fram í lýsingu á skoðun hversu mikið vantar upp á að tjónþoli nái að rétta úr hnénu, en samkvæmt orðanna hljóðan er það lítið.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 5%, fimm af hundraði.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 8. janúar 2024. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Stofnunin muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 2. apríl 2019. Með ákvörðun, dags. 8. janúar 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins vera 5%.

Í læknabréfi E, dags. 29. október 2020, segir um slysið:

„[…] áverkavottorð v slyss sem hann lenti í 02.04.2019 við vinnu sína og varð fyrir meiðslum á vi ganglim/vi hné og leitaði á slysadeild Landspítala e slysið þar sem kom í ljós að fjórvöðvasinin (quadriceps vi m) hafði rifnað. Fór í aðgerð daginn eftir og hún saumuð saman og hann látinn í ROM spelku sem hann átti að hafa í ca 8 vikur. […]

Fyrir slysið kvartaði A aldrei um verki eða annað tengt vi ganglim, bara eftir slysið. Í dag finnur hann verki aðallega við áreynslu eins og að fara upp stiga m m. Veit af þessu alla daga en vöðvarnir hafa rýrnað mikið þrátt fyrir sjúkraþjálfun. Fór að vinna aftur í byrjun september 2019. Er í verktakavinnu við […] o fl.

Finnur í dag meira fyrir þreytu eftir daginn en fyrir slysið. Ástandið er stabílt og hvorki að versna né batna.“

Í matsgerð C læknis, dags. 14. febrúar 2022, segir svo um skoðun á kæranda 9. febrúar 2022:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst hnjám.

Vinstra hné: Ekki til staðar vökvi eða bólga. Hann er með 20 cm langt aðgerðarör yfir vinstra hnénu framanverðu. Maður þreifar hnúta við erfi brún hnéskeljar. Hreyfir eðlilega en að ekki að rétta síðustu gráðurnar. Stöðugur hvað varðar liðbönd og krossbönd. Ummál læra er 1.5 cm vinstra megin en hægra. Ummál kálfa er eins beggja vegna.“

Í samantekt og niðurstöðu segir:

„Um er að ræða þá X ára gamlan mann sem dettur í stáltröppum beint á vinstra hné 2 apríl 2019 og við það heggst hnéskeljar sin sundur. Var að vinna í F og er fluttur til Reykjavíkur með viðkomu á G. Gekkst undir aðgerð á LSH sama dag og lá 1 sólarhring á spítalanum. Eftir 6 vikur var hann settur í liðaða spelku sem hann jók hreyfanleika í 90°í tvo og hálfan mánuð. Hóf vinnu aftur 26 september 2019. Sinin virðist vera vel starfhæf en tjónþoli hefur talsverð óþægindi frá þessum áverka. Matsmaður telur tímabært að meta afleiðingar slyssins 2 apríl 2019.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi sleit fjórvöðvasin í slysinu sem var saumuð saman með aðgerð. Krossbönd og önnur liðbönd eru stöðug en kærandi þreytist við áreynslu og fær verki við að ganga upp stiga. Þá hefur orðið vöðvarýrnun í læri. Að mati úrskurðarnefndar fellur lýsing á afleiðingum slyss kæranda best að lið D.2.7.2. í dönsku miskatöflunum þar sem „Knæ med intil 5 graders strækkemangel“ leiðir til minna en 5% örorku. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé rétt metin 5%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 2. apríl 2019, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson