.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 348/2019

Þriðjudaginn 29. október 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 6. maí 2019. Með örorkumati, dags. 4. júní 2019, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2019 til X 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 2. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru koma fram mótmæli kæranda vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar um 50% vinnufærni. Kærandi sé með öllu óvinnufær vegna stoðkerfisvanda og vísar þar kærandi máli sínu til stuðnings í gögn frá myndgreiningardeild B.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 6. maí 2019. Með örorkumati, dags. 4. [júní] 2019, hafi honum verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði staðals hafi ekki verið uppfyllt en samþykktur hafi verið örorkustyrkur.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 4. júní 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. maí 2019, læknisvottorð C, dags. X 2019, starfsgetumat, dags. X 2019, svör kæranda við spurningalista, mótteknum X, og skoðunarskýrsla D , dags. X 2019.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X 2018 til X 2019.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, komi fram að sjúkdómsgreining kæranda sé „injury of tendon of the rotator cuff of shoulder“. Fram komi upplýsingar um að kærandi hafi orðið fyrir slysi á öxl í X. Kærandi hafi þá fallið […] og lent á […] öxl og hlið. Eftir það hafi verið verkir og hreyfiskerðing. Gerð hafi verið aðgerð í X. Starfsendurhæfing hjá VIRK hafi verið X til X og þá sé hann í sjúkraþjálfun.

Í svörum kæranda við spurningalista lýsi hann heilsuvanda sínum sem verkjum í öxl og baki eftir [slys]. Í líkamlega hluta staðalsins lýsi hann færniskerðingu í liðunum að sitja á stól, að beygja sig eða krjúpa, að ganga á jafnsléttu, að ganga upp og niður stiga, að nota hendur, að teygja sig eftir hlutum og að lyfta og bera. Í andlega hluta staðalsins segi hann að óvissa og fjárhagsáhyggjur hafi haft slæm áhrif á andlegu hliðina. Einnig geri hann athugasemd um að hann hafi haft mígreni […] sem hafi aukist eftir slysið.

Í skoðunarskýrslu, dags X 2019, hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hluta staðalsins fyrir að geta ekki lyft hvorri hendi sem er til að setja á sig hatt. Í andlega hlutanum hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna og eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Samtals hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hluta staðalsins og tvö stig í andlega hluta staðalsins.

Gögn frá myndgreiningardeild B sem fylgi með kæru breyti ekki fyrirliggjandi niðurstöðu.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi mat.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram sjúkdómsgreiningin „injury of tendon of the rotator cuff of shoulder“. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær X 2019 en að búast megi við að færni muni aukast með tímanum. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Maður sem hefur starfað hjá E en mest við […] um ævina.

Með sögu um astma og háan blóðþrýsting. Verið að mestu heilsuhraustur.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Verður f slysi á öxl X. Féll […] og lenti á […] öxl og hlið. Eftir það verkir og hreyfiskerðing. Reyndist með slit á sin í öxlinni. Gerð var aðgerð í X. Í framhaldinu sjúkraþjálfun. Verið einnig með verki frá […] hné eftir þetta. Byrjaði í Virk […]. ÁKveðinn stígandi í rétta átt í starfsendurhæfingu í byrjun en […] fór árangur að dala og er eftir starfsgetumat Virk í […] þá ákveðið að ljúka starfsendurhæfingu. Lýsir verkjum í öllum hrygg núna ásamt öxli og hné. Þolir illa kulda. Ekki talinn geta farið á vinnumarkað. Orðinn verkjaminni í öxlinni.

Er í sjúkraþjálfun. Hefur haft mikinn hug á að komast í vinnu en treystir sér ekki nú. Mögulega skánar ástandið með tímanum.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Kemur vel fyrir. Hreyfir sig eðlilega við gang, hægur.

Abduction í […] öxl verulega skert og flexion einnig.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2019, segir í samantekt og áliti:

„[…] X ára […]. Hann hefur verið nokkuð heilsugóður og alltaf stundað vinnu þar til hann verður fyrir slysi á […] öxl X. […] Fór síðar í mynd og greindur með slit í […] öxl. Aðgerð varð gerð […]. Fór í sjúkraþjálfun í framhaldinu. Versnaði í […] hnénu og leitaði til læknis […]. Fór í mynd og reyndist með vökva í hnénu og fékk teygjusokk. Verið í sjúkraþjálfun og hefur vökvi minnkað en það tekur í hnéið. Byrjaði í VIRK […] og farið í sjúkraþjálfun og æfingar en ekki önnur úrræði. Finnst hann vera í hægum bata. Verkjalaus í öxlinni núna en fær verki aftan í herðar sem leiða upp í haus. Vill eindregið komast á vinnumarkaðinn að nýju. Hann telur þetta mjakast í réttaátt og áhugahvöt er klárlega til staðar.

[…]

Hann fór í sjúkraþjálfun og var stígandi þar til fyrir X mánuðum er hann fékk slæma pest og ekki náð sér almennilega og ekkert verið í þjálfun eða gert æfingar […]. Fannst engin vinnuprófun. Þolir ekki kulda og ekki á leið á vinnumarkað sem stendur. Lagt er til að þjónustu ljúki.

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Með kæru fylgdu myndgreiningar frá B, dags. X 2019, annars vegar af […] mjöðm og hins vegar af lendarhrygg.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með verki í öxl og baki eftir [slys]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann þoli ekki að sitja lengi í einu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann eigi í dálitlum erfiðleikum með að taka hlut upp af gólfi, sérstaklega ef hann sé slæmur í bakinu en það sé dagamunur á honum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hann eigi til að finna til þreytu og öndunarerfiðleika (astmaeinkenni) og mæðist auðveldlega. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hann mæðist við að ganga upp hæðir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann hafi ekki fullan mátt í […] hendi, hann geti ekki unnið upp fyrir axlarhæð eða upp fyrir sig. Hann finni fyrir öxlinni ef hann taki upp þyngri hlut en til dæmis 5 kg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann eigi erfitt með að teygja upp fyrir sig með […], hann noti frekar […]. Hann fái auðveldlega verki í öxl sem leiði aftur í bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann eigi erfitt með að lyfta hlutum, hann geti ekki lyft þungum hlutum eða tekið á. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að ef hann sé mjög bólginn í bakinu finnist honum hann heyra skruðninga í maganum eins og það sé einhver tregða. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Í nánari lýsingu segir að óvissa og fjárhagsáhyggjur hafi haft slæm á hrif á andlegu hlið hans. Í athugasemdum kæranda segir að hann hafi verið með mígreni […] og hafi fengið X til X köst á ári. Eftir slysið hafi mígrenið aukist, jafnvel nokkrum sinnum í viku eða daglega, honum finnist það fara eftir bólgum í baki og hálsi, þ.e. að það sé samhengi þar á milli.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar þann X 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Þá er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Takmarkaðar hreyfingar um […] öxl, abductaion að 90° og kemur handlegg takmarkað aftur fyrir bak. Kemur handlegg ekki upp fyrir sig heldur aðeins að höfði og getur yppt öxlum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttaður á stað og stund, engin taltregða eðlileg geðheilsa.“

Mat skoðunarlæknis á hve lengi færni kæranda hafi verið svipuð og við skoðun segir:

„Frá slysi á […] öxl í X, fór í aðgerð í […] sama ár. Vann reyndar smávegis […], reyndi í nokkra daga. Skv. læknisvottorði metinn óvinnufær frá og með X 2019, hefur fengið greitt úr sjúkrasjóði og fengið endurhæfingarlífeyri.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemd við niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins um 50% vinnufærni og segir að hann sé óvinnufær með öllu vegna stoðkerfisvandamála. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir