Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 649/2021

Miðvikudaginn 16. febrúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. desember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. október 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 23. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. október 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. desember 2021. Með bréfi, dags. 3. desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. desember 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. desember 2021.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að starfsgeta kæranda sé skert vegna mikillar áfallasögu. Kærandi greinir frá áfallasögu sinni. Fram kemur meðal annars að kærandi hafi misst föður sinn vegna áfengisneyslu. Árið eftir hafi kærandi verið misnotuð af stjúpafa sínum á grófan hátt. Mikil áfengisneysla hafi verið til staðar á heimili hennar og hún hafi í fjögur skipti verið tekin af heimilinu af barnavernd og sett í vistun. Kærandi hafa á sínum fullorðinsárum orðið fyrir miklu líkamlegu og andlegu ofbeldi af barnsfeðrum sínum. Á þeim 10 árum sem hún hafi verið með seinni barnsföður sínum hafi hún reykt kannabis og neytt amfetamíns. Árið 2018 hafi kærandi misst móður sína og eftir það hafi hún dottið í mikla neyslu. Kærandi hafi sótt um skilnað frá manninum sínum og misst börnin frá sér. Kærandi hafi farið í meðferð í X 2019 og hafi tekist að hætta í hörðu efnunum og kannabisneyslu. Kærandi hafi byrjað í sambandi með núverandi sambýlismanni og fengið börnin sín aftur í desember 2020. Kærandi hafi þó haldið áfram að drekka og sambýlismaður hennar einnig. Sambýlismaður kæranda hafi beitt hana líkamlegu ofbeldi undir áhrifum áfengis og hún hafi misst börnin sín aftur.

Kærandi hafi aftur byrjað að reykja kannabis og farið inn á Vog X 2021 til þess að hætta því. Síðan muni göngudeild SÁÁ taka við. Kærandi vilji halda áfram að vinna í sinni edrúmennsku. Hún sé óvinnufær í dag vegna mikils kvíða, hræðslu, þunglyndis og félagsfælni. Kærandi eigi mjög erfitt með að vera innan um ókunnugt fólk, nema hún sé með einhverjum sem hún þekki. Kærandi versli til að mynda eingöngu í matinn með einhvern með sér. Eins séu afleiðingar þeirra áfalla sem kærandi hafi lent í mjög hamlandi fyrir hana í dag. Kærandi sé búin að vera í ýmis konar endurhæfingu síðustu ár. Hún hafi lært núvitund í Hvítabandinu sem hafi reynst henni hvað best. Kæranda finnist hún þurfa frekari endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að vísað sé til kæru kæranda vegna synjunar á umsókn um örorkulífeyri, dags. 23. september 2021. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins 21. október 2021 með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd. Tryggingastofnun krefst staðfestingar á ákvörðun sinni frá 21. október 2021.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.  Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 23. september 2021. Þeirri umsókn hafi verið synjað í bréfi, dags. 21. október 2021, með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi áður fengið endurhæfingartímabil samþykkt, fyrst þann 28. janúar 2015 og í kjölfarið þegið endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði, þó ekki samfleytt, frá 1. febrúar 2015 til 31. október 2020. Þar með hafi rétti kæranda til endurhæfingarlífeyris lokið, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 og 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris nr. 661/2020.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við mat á umsókn kæranda þann 21. október 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 23. september 2021, og læknisvottorð, dags. 9. september 2021, ásamt svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 12. október 2021. Auk þess hafi legið fyrir gögn vegna fyrri umsókna kæranda. Með kæru hafi fylgt greinargerð félagsráðgjafa, dags. 15. nóvember 2021.

Í læknisvottorði, dags. 9. september 2021, sé kærandi greind með svefnleysi (F51), streituröskun eftir áfall (F43.1), fíkniheilkenni af völdum kannabisefna (F12.2) og blöndu kvíða- og geðlægðarröskunar (F41.2). Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segi að hann felist fyrst og fremst í vímuefnaneyslu. Þá segi að kærandi hafi ekki notað áfengi síðan í desember 2020 en að hún noti kannabis daglega. Fram komi einnig í vottorðinu að kærandi hafi farið í gegnum ótal endurhæfingarúrræði, án þess þó að ljúka þeim öllum, og að vímuefnavandi skerði meðferðarmöguleika hennar. Að lokum segi að kæranda hafi verið vísað á Vog.

Kærandi lýsi heilsuvanda sínum þannig að um mjög slæman kvíða og félagsfælni sé að ræða sökum áfallastreituröskunar. Í athugasemdum kæranda sem hafi fylgt með kæru, dags. 2. desember 2021, segist kærandi telja sig þurfa á frekari endurhæfingu að halda. Í greinargerð félagsráðgjafa, dags, 15. nóvember 2021, sem hafi fylgt kæru, segi einnig að kærandi þurfi á frekari endurhæfingu að halda. Að mati Tryggingastofnunar gefi þær athugasemdir ekki tilefni til endurskoðunar á fyrri ákvörðun þar sem engar nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda komi þar fram.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Telji Tryggingastofnun það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð, auk þess árangurs sem þau hafi skilað hingað til. Endurhæfing kæranda sé því að mati Tryggingastofnunar ekki fullreynd og þar af leiðandi sé ekki tímabært að meta örorku hjá kæranda, þrátt fyrir að 36 mánuðum hafi verið náð á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, enda miðist mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd eingöngu við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar.

Þá vilji Tryggingastofnun að ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda sé rétt, þ.e. að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu og sjá hver frekari framvinda verði í málum hennar. Sú niðurstaða sé byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum sem og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun krefjist þess vegna staðfestingar á kærðri ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. október 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd, þrátt fyrir að kærandi hafi fullnýtt endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Í læknisvottorði B, dags. 9. september 2021, eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Svefnleysi

Streituröskun eftir áfall

Fíkniheilkenni af völdum kannabisefna

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Frá því í desember 2020 hefur hún verið á greiðslum frá félagsþjónustu.

Hefur ekki verið á vinnumarkaði fr´a2009. Farið í gegn um ótal endurhæfingarúrræði, ekki lokið þeim öllum.

PMTO námskeið hjá Barnavernd, verið og er í Tinnu sem er endurhæfingarúrræði hjá Reykjavíkurborg. Farið í endurhæfingu hjá Hvítabandinu lauk henni 2018, Hringsjá og Kvennasmiðjunni. Kvennasmiðjunni.( e 15 mán)

Brottvísun úr Hringsjá ( snemma vegna lélegrar mætingar) Hún og maki duttu í það og komu upp handalögmál á heimili. Ekki notað áfengi síðan í desember 2020 en notar kannabis daglega.

Ekki önnur neysla.

Tekur Esopram, primipramin, amilin, gabapentin 400 mg x3, imovane sem hún segist taka sparlega, en hefur verið að ofnota skv gögnum um útleysta lyfseðla.

Ræði mikilvægi meðferðar gegn vímuvanda til að eiga meiri meðferðarmöguleika Hún ætlar að sækja um á Vogi, undirrituð hefur haft samband við Vog tíl að ýta á eftir þeirri meðferð.“

Samkvæmt vottorðinu er kærandi óvinnufær. Um álit á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Tel ólíklegt að A nái nokkurntímann vinnufærni nema hún nái að losna út úr vímuefnaneyslu.“

Í athugasemdum segir:

„35 ára kona með langa geðsögu sem er í daglegri kannabisneyslu. Ekki verið á vinnumarkaði síðan 2009 og þrátt fyrir ótal endurhæfingarúrræði hefur hún ekki náð bata. Nú vísað á Vog.“

Í bréfi C félagsráðgjafa, dags. 15. nóvember 2021, segir um mat á stöðu kæranda:

„Síendurtekin og langvarandi ofbeldissambönd hafa haft gríðarleg áhrif á getu A til að sinna endurhæfingu, sem og að endurhæfing skili tilætluðum árangri. A hefur því haft þörf fyrir langan endurhæfingartíma, mun lengri en þau þrjú ár sem lögin gera ráð fyrir. Eins hefur verið mikil vinnsla af hálfu Barnaverndar Reykjavíkur á meðan A hefur reynt að stunda endurhæfingu, og það hefur jafnframt mikil áhrif á getu til endurhæfingar. Það er því ljóst að A þarf umtalsverðri lengri tíma til endurhæfingar. Hinsvegar er endurhæfing samhliða framfærslu sveitarfélags vart möguleg, þar sem fjárhagsáhyggjur eru einkar hamlandi fyrir framvindu endurhæfingar. Þess má einnig geta að framfærsla sveitarfélags er í öllum tilfellum hugsuð sem neyðaraðstoð til skamms tíma, en ekki framfærsla til langs tíma. Þá er mikilvægt að gefa A tækifæri til að vera fjárhagslega sjálfstæð svo hún þurfi ekki að treysta á greiðslur frá maka, sem beitir hana ofbeldi, til framfærslu.

Það er mat ur. að A er ekki vinnufær og ólíklegt að hún verði að fullu vinnufær á næstu árum. Ur. hvetur Tryggingastofnun til að veita A tímabundna örorku, og þannig veita henni dýrmætt tækifæri til að sinna frekari endurhæfingu, með starfsendurhæfingu að markmiði.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Þar kemur fram að kærandi glími við mjög slæman kvíða og félagsfælni sem valdið geti þvaglátum hvenær sem er. Kærandi sé með mjög slæma áfallastreituröskun og fáir ranghugmyndir.

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn vegna eldri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að um virka vímuefnafíkn sé að ræða hjá kæranda og gerðar hafi verið ráðstafanir til að hún geti sótt sér meðferð. Því sé ekki tímabært að meta starfsgetu kæranda til langframa.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af geðrænum toga og hefur verið í umtalsverðri endurhæfingu vegna þeirra í 36 mánuði, en ekki er heimilt samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð að greiða endurhæfingarlífeyri í lengri tíma. Samkvæmt læknisvottorði B, dags. 9. september 2021, er kærandi óvinnufær og telur læknirinn ólíklegt að hún nái vinnufærni, nema hún losni út úr vímuefnaneyslu. Þá segir í bréfi  C félagsráðgjafa, dags. 15. nóvember 2021, að ólíklegt sé að kærandi verði að fullu vinnufær á næstu árum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af fyrirliggjandi gögnum að starfsendurhæfing kæranda sé fullreynd. Af þeim upplýsingum sem fyrir liggja um heilsufar kæranda fær úrskurðarnefnd ráðið að meiri líkur en minni séu á því að kærandi þurfi langan tíma í læknismeðferð áður en tímabært verði að reyna hugsanlega starfsendurhæfingu á ný. Þá horfir úrskurðarnefndin til þess að kærandi hefur nú þegar reynt starfsendurhæfingu í 36 mánuði. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að frekari starfsendurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. október 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir