Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 76/2023

Miðvikudaginn 24. maí 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst úrskurðarnefndinni 6. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála frávísun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. janúar 2023, á umsókn um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. janúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við gerð postulínskróna á tennur 33, 32, 31, 41, 42 og 43. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. janúar 2023, var umsókn kæranda vísað frá á þeim grundvelli að þann 17. mars 2021 hafi stofnunin synjað umsókn kæranda vegna sömu meðferðar og engin ný gögn hafi fylgt umsókninni sem hefðu haft áhrif á fyrri afgreiðslu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 7. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. febrúar 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. febrúar 2023. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð. Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fengið synjun á greiðslu Sjúkratrygginga Íslands í tannlæknakostnaði á tveimur tönnum en hafi fengið samþykkt á öllum öðrum tönnum. Skemmdir vegna meðfædds bakflæðis hafi áhrif á allar tennurnar, að þessum tveimur meðtöldum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið vísað frá þar sem um hafi verið að ræða sömu umsókn og synjað hafi verið 17. mars 2022, en engin ný gögn hafi fylgt nýrri umsókn. Hin kærða ákvörðun sé þannig ákvörðun um synjun endurupptöku máls, sbr. ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Þar sem engin ný gögn hafi fylgt nýrri umsókn sem áður hafi verið synjað fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að ákvörðun um frávísun (synjun endurupptöku) verði staðfest.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. janúar 2023, um að vísa frá umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni. Með frávísuninni var endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 17. mars 2022 synjað þar sem engin ný gögn fylgdu umsókninni.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun hefur byggst á röngu mati stjórnvalds eða verulegur annmarki er á málsmeðferð.

Nýrri umsókn kæranda, sem fól í sér beiðni um endurupptöku, fylgdu ljósmyndir af tönnum kæranda ásamt læknisvottorði B meltingarlæknis, dags. 17. desember 2019. Sömu gögn höfðu fylgt fyrri umsókn hennar þannig að ekki var um að ræða ný gögn í málinu.

Að mati úrskurðarnendar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands frá 27. nóvember 2019 hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar.

Úrskurðarnefndin telur að ekkert komi fram í beiðni kæranda um endurupptöku eða gögnum málsins er gefi til kynna að það mat Sjúkratrygginga Íslands að tannvandi kæranda sé ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar hafi verið rangt.

Með hliðsjón af framangreindu er frávísun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. janúar 2023 á umsókn kæranda staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá umsókn A er staðfest. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson