Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 446/2020

Miðvikudaginn 13. janúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. september 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. febrúar 2020 um synjun bóta úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 21. febrúar 2019, vegna tjóns sem hann taldi að rekja mætti til vangreiningar sem fram fór á Heilsugæslu C 11. september 2017.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 18. febrúar 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. september 2020. Með bréfi, dags. 24. september 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. nóvember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í  kæru kemur fram að kærandi mótmæli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og kæri ákvörðunina í von um að fá betri málsmeðferð hjá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Kærandi segir að mál sitt sé búið að vera í kerfinu í tvö og hálft ár og vonist hann því eftir skjótum vinnubrögðum. Málið snúist um B lækni á Heilsugæslu C sem hafi svikist um að rita umkvörtun hans. Í þessu sambandi bendi kærandi á skýrslu sem hann hafi sent til Embættis landlæknis og Sjúkratrygginga Íslands. Niðurstaða beggja embættanna sé á þann veg að ekki sé hægt að sanna neitt, enda hafi læknirinn ekki skráð umkvörtunina.

Kærandi byggi mál sitt á því að hann hafi verið vangreindur frá þeim tíma er hann hafi komið á heilsugæsluna þann 11. september 2017 og þar til hann hafi verið greindur með brot í bátsbeini þann 28. nóvember 2017. Kærandi hafi verið mjög verkjaður á umræddu tímabili og lítið getað notað höndina. Þarna ætti öllum úrskurðaraðilum að vera ljóst að hann hljóti að hafa fengið fyrirmæli læknis um að bíða í sex til átta vikur og sjá hvort þetta myndi gróa saman. Kærandi telji að úrskurðaraðilar hafi farið fram hjá þessari staðreynd, þ.e. af hverju kærandi hafi ekki farið fyrr til læknisins fyrst hann hafi verið verkjaður á þessu sex til átta vikna tímabili. Það hafi einmitt verið vegna þess að hann hafi fengið þær leiðbeiningar frá umræddum lækni. Læknirinn hafi talið að um hafi verið um að ræða tognun sem myndi líða hjá. Læknirinn hafi ekki skráð niður þessa umkvörtun. Þar sem kærandi sé strangheiðarlegur maður myndi það aldrei hvarfla að honum að bera rangar sakir á aðra. Kærandi eigi að njóta vafans þar sem tíu vikur líða þar til hann fari næst til læknisins.

Embætti landlæknis hafi ekki treyst sér til að skera úr um hvor aðili segi sannleikann. Það sé mjög alvarlegt mál ef læknir geti komið fram með þeim hætti sem hann geri. Það sé auðveldast að segjast ekki muna neitt því að þá verði engar afleiðingar.

Í sambærilegu máli, sem kærandi hafi rekist fyrir tilviljun í fréttum Ríkisútvarpsins frá 20. mars 2015, hafi Sjúkratryggingar Íslands talið mann eiga rétt á rúmlega sex milljónum í bætur. Tryggingar mannsins hafi áætlað miklu lægri bætur. Eini munurinn á þessum tveimur málum sé sá að læknirinn í því máli hafi skráð umkvörtunina en læknir kæranda ekki. Læknir þessa aðila hafi greint hann með tognun og látið setja þrýstingsumbúðir á höndina en læknir kæranda hafi greint kæranda með tognaðan úlnlið en ekki gert neinar ráðstafanir eins og þrýstingsumbúðir. Héraðsdómur Reykjavíkur hafi kveðið á um að um stórfellt gáleysi hefði verið um að ræða. Samkvæmt fréttinni hafi þessi aðili ekki farið í aðgerð eins og kærandi en hann hafi verið metinn með varanlega örorku upp á 15%.

Allt þetta mál snúist um tiltekinn lækni og vinnubrögð hans. Það sé algjörlega ólíðandi að læknir skuli komast upp með það að segjast bara ekki muna neitt. Kærandi biðji því úrskurðarnefnd velferðarmála að rýna í vikurnar sem hafi liðið frá fyrstu heimsókn þar til hann hafi verið myndaður og greindur með bátsbeinsbrot. Af hverju ætti kærandi að hafa beðið þessar vikur verkjaður? Svarið sé einfaldlega það að umræddur læknir hafi sagt kæranda að bíða og sjá hvort þetta myndi ekki lagast á þessum tíma.

Þetta sé óskemmtileg reynsla og hafi valdið kæranda mikilli andlegri og líkamlegri þjáningu á meðan á biðinni hafi staðið þar sem kærandi hafi verið í ströngu námi. Ef meðhöndlun hefði verið rétt hefði mögulega verið hægt að komast hjá aðgerð og öllu meðfylgjandi. Eftir stendur að kærandi hafi aldrei náð sér að fullu og hafi takmarkað getað beitt hendinni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að afstaða stofnunarinnar til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kæru ákvörðun og stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 18. febrúar [2020]. Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars eftirfarandi fram:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Ekki hefur verið sýnt fram á með samtímagögnum að umsækjandi hafi leitað til læknis vegna úlnliðarins þann 11.9.2017, en skráning í sjúkraskrá þann dag varðar komu vegna annarra einkenna umsækjanda sem hann hlaut í kjölfar falls í stiga á D. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum leitaði umsækjandi fyrst til læknis vegna úlnliðarins þann 28.11.2017 eða u.þ.b. 3 mánuðum eftir að slysið átti sér stað. Ekki eru til staðar samtímagögn í sjúkraskrám sem styðja við kröfu umsækjanda og þ.a.l. er ekki unnt að kveða á um ófullnægjandi meðferð af hálfu meðferðaraðila á Heilsugæslu C þann 11.9.2017, sbr. rökstuðning embættis landlæknis dags. 15.1.2019.

Þá var meðferð sem umsækjandi hlaut á LSH jafnframt skoðuð og telja SÍ greiningu og meðferð sem hófst í kjölfar komu á LSH þann 28.11.2017 vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði.

Að framangreindu virtu er ljóst að ekkert í gögnum málsins bendir til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þess eru skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að vangreining hafi átt sér stað 11. september 2017 og þar til hann greindist með bátsbeinsbrot 28. nóvember 2017.

Í 1. gr. laga nr. 111/2000 eru meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. eiga sjúklingar rétt til bóta samkvæmt lögunum og þeir sem missa framfæranda við andlát þeirra.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan er hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin vera dráttur á greiningu. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á grundvelli 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð og greiningu þegar hann leitaði á læknavakt Heilsugæslunnar á C þann 11. september 2017. Að mati úrskurðarnefndarinnar kemur því 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu til skoðunnar í málinu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 16. maí 2019, kemur fram að kærandi hafi greinst með brot á bátsbeini vinstri handar þann 28. nóvember 2017. Kærandi hafi lent í því að fá U fast í vinstri hendi í ágúst 2017. Kærandi hafi verið aumur í úlnlið síðan og fengið verk við flestar hreyfingar og haft minnkaðan styrk í vinstri hendi. Kærandi hafi síðan farið í aðgerð 18. desember 2017. Samkvæmt frásögn kæranda hafi hann borið upp við lækni einkenni sín í vinstri úlnlið þann 11. september en það hafi ekki verið skrásett í sjúkraskýrslu, lækni reki ekki minni til þess og því ómögulegt að meta hvaða tjón hafi hlotist af.

Í niðurstöðu álits landlæknis, dags. 15. janúar 2019, í tilefni af kvörtun kæranda, dags. 23. janúar 2018, segir eftirfarandi:

„Mál þetta snýst fyrst og fremst um hvort og þá hvernig kvartandi hafi borið fram við B lækni einkenni frá vinstri úlnlið er hann leitaði til hans á stofu 11.09.2017. Frásögn kvartanda er mjög eindregin en ekki staðfestanleg. Engin gögn liggja fyrir af hálfu heilsugæslunnar, ekkert er um það skráð í gögnum að kvartandi hafi borið fram kvörtun frá vinstri úlnlið. Þar af leiðir að landlæknir getur ekki skorið úr um hvor frásögnin er rétt, ekki liggja fyrir neinar upptökur frá þessari læknisheimsókn og ekki voru vitni til staðar. Landlækni er því með öllu ógerlegt að úrskurða hvor frásögnin sé réttari.

Því telur landlæknir að ekki hafi verið sýnt fram á að B hafi gerst sekur um mistök þegar A leitaði til hans á heilsugæslustöð 11.09.2017.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins liggur ekkert fyrir um að kærandi hafi borið fram kvörtun vegna úlnliðs fyrr en í nóvember 2017. Þá verður ekki annað ráðið af gögnum málsins en að rannsóknum og meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með vísan til þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun bóta úr sjúklingatryggingu til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                              Kári Gunndórsson