Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 478/2019

Miðvikudaginn 19. febrúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. nóvember 2019, kærði B , f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 2. október 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. október 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 22. nóvember 2019 og var henni synjað á sama grundvelli og áður með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. nóvember 2019. Farið var fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun í gegnum vefgátt stofnunarinnar 26. nóvember 2019 og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 5. desember 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. desember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að umsókn kæranda um örorku verði tekin til efnislegrar meðferðar með hliðsjón af gögnum málsins. Einnig sé óskað að kærandi hitti trúnaðarlækni.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi tengst Greiningar- og ráðgjafarstöðinni frá árinu 2011 og C heila- og taugasjúkdómalækni sem stýri hennar lyfjameðferð. Kærandi hafi átt við fjölþættan vanda að stríða frá unga aldri og hafi verið greind með ódæmigerða einhverfu, væga þroskaröskun, ADHD, kvíða, áráttu- og þráhyggju, astma og tíðar eyrnasýkingar sem hafi skaðað heyrn. Kærandi hafi verið metin í umönnunarflokk 3, 35% greiðslur, hjá Tryggingastofnun til 18 ára aldurs.

Kærandi þurfi markvissan stuðning í daglegu lífi, við félagsvirkni og atvinnuþátttöku þar sem áhrif einhverfunnar og kvíðans hafi mikil áhrif á daglegt líf hennar. Hún sé með lítið úthald, bæði andlega og líkamlega, hafi lítið frumkvæði, eigi erfitt með hávaða, snertingu og áferð fata og þess háttar. Hún hafi ekki úthald í fullan vinnudag þó svo hún fái mikinn stuðning og sérsniðin verkefni og hafi því ekki sömu tækifæri og jafnaldrar hennar til að stunda almenna vinnu vegna frávika sinna sem valdi henni vonbrigðum sem leiði til kvíða og depurðar. Kærandi sé á X önn á starfsbraut við X.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat þann 2. október 2019. Með örorkumati, dags. 22. október 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Út frá fyrirliggjandi gögnum hafi verið talið að meðferð innan heilbrigðiskerfisins væri ekki fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 22. október 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. október 2019, læknisvottorð C, dags. 10. september 2019, greinargerð D ráðgjafaþroskaþjálfa, dags. 2. október 2019, og svör kæranda við spurningalista, móttekin 14. október 2019. Greiddar verði umönnunargreiðslur með kæranda samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, út janúar 2020.

Eftir að borist hafi umboð til handa móður kæranda hafi borist sama læknisvottorð að nýju. Kæranda hafi verið sent bréf, dags. 19. nóvember 2019, þar sem óskað hafi verið eftir að umsókn væri skilað inn. Ný umsókn hafi borist 22. nóvember 2019 sem hafi verið synjað þann 25. nóvember 2019. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi með tölvupósti 26. nóvember 2019 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 5. desember 2019.

Í læknisvottorði, dags. 10. ágúst 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu atypical autism, mild mental retardation og ADHD. Í framhaldinu fjallar Tryggingastofnun nánar um það sem kemur fram í læknisvottorðinu og í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og benda á endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

Kæranda sé bent á að meðferð og/eða endurhæfing innan heilbrigðiskerfisins ásamt námi á starfsbraut eða atvinnu með stuðningi gæti verið grundvöllur fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris ef umsókn og endurhæfingaráætlun þess efnis bærist stofnuninni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 10. september 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Atypical autism

Mild mental retardation

ADHD“

Þá segir í læknisvottorðinu um fyrra heilsufar:

„[Kærandi] er tæplega X ára kona sem ég heft fylgt eftir frá 2010, […] Var síðast á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins 2012 og var þá greind með ódæmigerða einhverfu og væga þroskahömlun auk ADHD. Reynt var Ritalin Uno vegna ADHD einkenna en það fór illa í hana. Hún var einnig með mikla þráhyggju og var því sett á Risperdal og síðar Ability sem að hjálpuðu við þráhyggjueinkennum […]. Hún var um tíma á Sertral vegna kvíðaeinkenna […]. Hún hefur undanfarið verið á Fluoxetini 10 mg daglega með ágætis árangri vegna þráhyggjunnar og kvíðans. Hún hefur sögu um tíðar eyrnabólgur og er í reglulegu eftirliti […].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Sjá ofan og sjá eldri umönnunarvottorð. Vegna einhverfunnar, þroskahömlunarinnar og ADHD þarf hún mikla reglu og rútínu í daglegu lífi, […], á erfiðara með að læra nýja hluti og getur stundum átt í erfiðleikum með að skilja hvernig öðrum líður og skilja hvað aðrir segja. Hún hefur reynt að sækja um vinnu en ekki fengið. Er á starfsbraut í X. Hún þekkir virði peninga og getur séð um sjálf í styttri tíma en þarf að vera í stöðugu sambandi við foreldra sína dags daglega.“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær að hluta og að færni muni ekki aukast. Í nánara áliti C læknis á vinnufærni kæranda segir:

„Hún kemur til með að hafa væga þroskahömlun og einhverfu alla sína ævi. Mun því þurfa stuðning á vinnustað alla sína ævi.“

Í greinargerð D ráðgjafaþroskaþjálfa, dags. 2. október 2019, segir meðal annars svo:

„[Kærandi] þarf markvissan stuðning í daglegu lífi, við félags- virkni og atvinnuþátttöku þar sem áhrif einhverfunar og kvíði hafa mikil áhrif á daglegt líf hennar. Hún þarf mikinn [stöðugleika] og þolir illa óvæntar uppákomur, […] Er mjög háð foreldrum sýnum sem aðstoðar hana við að vinna úr athöfnunum og uppákomum daglegs lífs. Er með lítið úthald bæði andlega og líkamlega, hefur lítið frumkvæði, á erfitt með hávaða, snertingu og áferð fata oþh.

[Kærandi] hefur undanfarin ár unnið í verið í sumarvinnu hjá X E, […] og […] þar sem hún fékk mikinn stuðning og sérsniðin verkefni. [Kærandi] hafði ekki úthald í fullan vinnudag, ef breytingar [urðu] á starfsfólki eða verkefnum átti hún erfitt með að höndla það. […]“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs, meðal annars vegna verkja, lítils úthalds og einhverfunnar. Þá greinir kærandi frá því að hún eigi við geðræn vandamál að stríða, um sé að ræða áráttu, þráhyggju og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Í greinargerð D ráðgjafaþroskaþjálfa kemur fram að kærandi sé í sérdeild í framhaldsskóla og hafi unnið hjá E. Samkvæmt læknisvottorði C er kærandi óvinnufær að hluta. Fram kemur að færni muni ekki aukast og að kærandi muni því þurfa stuðning á vinnustað alla sína ævi. Fyrir liggur fyrir að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir