Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 373/2018

Miðvikudaginn 16. janúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. október 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. október 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 3. ágúst 2018. Með örorkumati, dags. X 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2018 til X 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. október 2018. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. desember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um 75% örorku en að hún hafi fengið örorkustyrk. Kærandi segir að matið samræmist ekki þeirri starfsskerðingu sem hún búi við í raun. Kærandi óski eftir að ákvörðunin verði rökstudd og auk þess að samráð verði haft á milli trúnaðarlæknis Tryggingastofnunar og heimilislæknis hennar sem bjóðist til að hafa símasamband fyrir hennar hönd.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar. Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Sótt hafi verið um örorkulífeyri með umsókn, dags. 3. ágúst 2018, læknisvottorði B, dags. X 2018, þjónustulokaskýrslu frá VIRK, dags. X 2018, spurningalista, dags. X 2018, og skoðunarskýrslu, dags. X 2018. 

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá X 2017 til X 2018 eða í samtals X mánuði.

Í læknisvottorði, dags. X 2018, séu sjúkdómsgreiningar sagðar „hryggslitgigt, ótilgreind, lumbago with sciatica, neurotic depression, synovial cyst of popliteal space (baker), […], lasleiki og þreyta, B-12 vítamín, fólínsýra og önnur lyf við risakímfrumublóðleysi og fibrositis.“ Tilgreint sé í vottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá X (X í lýsingu á heilsuvanda og fæniskerðingu nú) og [óvinnufær] að [hluta] frá X. Athugasemd sé gerð um að líklegt sé að sjúklingur lagist ekki mikið.

Í þjónustulokaskýrslu frá VIRK, dags. X 2018, komi fram að tímalengd í þjónustuferli hafi verið X mánuðir og þjónustulok hafi verið X 2018. Niðurstaða starfsgetumats sé tilgreind „skert starfsgeta, prófaði X% vinnu en gekk ekki sem skyldi, mun minnka við sig í 20% og sækja um örorku.“

Í spurningalista, mótteknum [X 2018], hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum á þann veg að um sé að ræða stoðkerfisverki og bakvandamál. Einnig lýsi kærandi vandamálum varðandi líkamlega færniskerðingu í liðunum við að sitja á stól, að standa upp af stól, að beygja sig og krjúpa, að ganga á jafnsléttu, að ganga upp og niður stiga og að lyfta og bera. Varðandi andlega færniskerðingu segi kærandi: „Hef átt við þunglyndi að stríða í kjölfar heilsubrests.“ 

Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. X 2018, hafi kærandi fengið í líkamlega hluta staðalsins sjö stig fyrir að geta ekki setið án óþæginda nema 30 mínútur með þeim rökstuðningi að hún nái að sitja í bíl til C í 45 mínútur en sé þá orðin verkjuð í baki og þurfi að standa upp. Þá hafi hún fengið sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast eða samtals fjórtán stig. Ekki séu gefin stig fyrir eftirfarandi liði: að standa upp af stól með þeim rökstuðningi að hún standi upp af armlausum stól án þess að styðja sig við, að beygja og krjúpa með þeim rökstuðningi að hún nái í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða, að ganga á jafnsléttu með þeim rökstuðningi að hún fari út með hundinn að ganga 30-60 mínútur en það sé erfiðara upp á móti, að ganga í stiga með þeim rökstuðningi að engin saga sé um vandamál við að ganga upp og niður stiga, að lyfta og bera með þeim rökstuðningi að hún haldi á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða.

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Í lýsingu á andlegri geðheilsu kæranda í stuttu máli komi fram að hún hafi verið vel stödd andlega þar til í X þegar hún hafi greinst með [...] og sé í eftirliti og [...] sé möguleg. Tekið sé fram að sú tegund [...] sem kærandi sé með, [...], geti verið einkennalaus árum saman og ekki komi fram í gögnum málsins að um hamlandi líkamleg einkenni sé að ræða hjá kæranda.

Kærandi hafi fengið fjórtán stig í líkamlega hluta staðalsins og eitt stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. október 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé í mesta lagi með 25% vinnugetu og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„[Hryggslitgigt, ótilgreind

Lumbago with sciatica

Neurotic depression

Synovial cyst of popliteal space [Baker]

[...]

Lasleiki og þreyta

B12-vítamín, fólínsýra og önnur lyf við risakímfrumublóðleysi

Fibrositis]“

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu:

„[Kærandi] hefur verið óvinnufær frá X vegna langvinnra bakverkja. […] Hún hefur verið óvinnufær frá X en hefur síðan í X unnið X% vinnu. [Kærandi] hefur verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK og var gert hjá henni starfsgetumat í X 2018. Var þá mælt með hlutastarfi 20-30 prósent. […] [Kærandi] hefur verið í sálfræðiviðtölum og sjúkraþjálfun á D. Hún hefur einnig stundað eigin gönguferðir. Hún hefur fengið sprautur hjá E bæklunarlækni í [...]. Fékk X sprautur á árinu X en síðast í X. Hafði gott gagn af þessu í byrjun en minna síðar. MRI rannsókn á hrygg sýndi lítið brjósklos L3/L4 auk synovial cystu og slitbreytinga. Hún er stöðugt með verki í mjóbaki og styrðleika og leiðniverk og dofa niður í [...] ganglim.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„[…] Gengur án stuðningstækja. Hjarta- og lungnahlustun eðlileg. Blóðþrýstingur 128/80, púls reglulegur 97/mín. Finnur fyrir dofa [...] megin aftanvert á læri og í perineum. Laseque neg., daufir reflexar í báðum hnjám. Stirð í baki, vantar 3 cm upp á að hún nái með fingrum í gólf.“

Við örorkumatið lá fyrir þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. X 2018. Þar segir um niðurstöðu starfsgetumats:

„Skert starfsgeta, prófaði X% vinnu en gekk ekki sem skyldi, mun minnka við sig í 20% og sækja um örorku.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með stoðkerfisverki og bakvandamál. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái mikla bakverki við að sitja lengur en 25 mínútur í senn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún sé stirð og stíf í baki og stundum dofin í […] fæti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún eigi erfitt með að beygja sig sökum bakverkja og að hún geti ekki kropið vegna verkja og dofa í […] fæti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að lengri göngutúrar séu erfiðir sökum verkja í fæti og baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það sé erfitt að ganga upp stiga en auðveldara sé að ganga niður vegna bakverkja og verkja í fæti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún megi ekki lyfta eða bera þunga hluti samkvæmt læknisráði því að styrkur í baki sé lítill. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hún hafi átt við þunglyndi að stríða í kjölfar heilsubrests.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur og að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vaknar snemma […] Fer í [vinnu]. Verið [...] er minnst álagið líkamlega. Gerir heimilisstörf en er lengi að því. Reynir að dreifa þessu yfir daginn. Veit að ef hún gerir of mikið þa fær hún að finna fyrir því. Fer í búðina kaupir inn. Eldar en það fer eftir því hvernig hún beitir sér. […] Les lítið , en hlustar mikið á útvarp. Hlutar mikið á tónlist. Einstaka hljóðbók. Fer að sofa um kl. 23 yfirleitt [...]. Átti erfitt með að sofna. Komin á Amilin og Gabapentin og gengið betur að sofna síðan. Verið að prófa einnig eitthvað náttúrulegt, sem hefur hentað henni. Vaknar töluvert oft á nóttu. Svefnrofalömun inn á milli en ekki á hverri nóttu. Komið x1 fyrir síðasta mánuð.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Verið góð andlega stödd þar til í X þegar hún greindist með [...] og er í eftirliti og mögulega [...]. Síðan verið svekkt en ekki dottið í þunglyndi. Hrædd og grátgjörn , en ekki ennþá sótt sér aðstoðar nema hjá [...] [.] Hefur undanfarin X ár verið í sálfræðiviðtölum í Virk. Ákveðið högg því að hún var á uppleið.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[…] Stendur upp úr stól án vankvæða. Góðar hreyfingar í öxlum. Handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vankvæða. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vankvæða og heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vankvæða. Eðlilegt göngulag í skoðun. Gengur upp og niður stiga án vankvæða en fær aðeins óþægindi í mjóbak við að ganga upp stigann.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk fjórtán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og eitt stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir