Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 464/2019

Miðvikudaginn 11. mars 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. nóvember 2019, kærði A, Reykjavík, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. ágúst 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 26. apríl 2019. Með örorkumati, dags. 15. ágúst 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2019 til 31. desember 2022. Kærandi fór fram á rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 26. ágúst 2019 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. september 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. nóvember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. desember 2019. Athugasemdir kæranda bárust þann 27. janúar 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. janúar 2020. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2020, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að óskað sé að ákvörðun Tryggingastofnunar um örorkustyrk verði endurskoðuð. Kærandi hafi verið óvinnufær síðastliðin ár. Máli sínu til stuðnings vísar kærandi til mats lífeyrissjóðs um 75% örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hafi verið ákvarðaður réttur til 50% örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Í kæru sé farið fram á að mat stofnunarinnar á örorku kæranda verði endurskoðað með vísan til þess að samkvæmt mati Lífeyrissjóðs verslunarmanna sé hún með 75% örorku.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laganna þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins snúi að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar vegna kæranda, dags. 15. ágúst 2019. Niðurstaða örorkumats hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks (50% örorka) samkvæmt 19. gr. laganna. Í örorkumatinu hafi kærandi fengið tólf stig fyrir líkamlega hlutann og fjögur stig fyrir andlega hlutann. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir örorkumatinu þann 26. ágúst 2019 og hafi Tryggingastofnun svarað beiðni hennar með bréfi, dags. 2. september 2019. Þar sé ranglega sagt að kærandi hafi fengið þrettán stig fyrir líkamlega hlutann og þrjú stig í þeim andlega. Leiðréttist það hér með en sú leiðrétting breyti þó ekki niðurstöðu örorkumatsins.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 26. júní 2019, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 14. maí 2019, læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 22. júlí 2019, læknabréf, dags. 21. nóvember 2018, læknabréf, dags. 29. apríl 2019, starfsgetumat, dags. 16. apríl 2019, umsókn, dags. 26. apríl 2019, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 14. ágúst 2019.

Með kæru hafi engin ný gögn fylgt af hálfu kæranda. Tryggingastofnun hafi engu að síður farið yfir öll fyrirliggjandi gögn.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 22. júlí 2019, hafi kærandi unnið ýmis X- og X um tíðina. Eftir X hafi hún unnið X í rúm X ár en verið óvinnufær frá vorinu X. Hún sé gift og móðir […]. Í vottorði læknis segi að helsta vandamál kæranda séu verkir í hálsi og vinstri handlegg eftir brjósklos og þrúgandi svimi sem ekki fáist skýring á. Verkir trufli nætursvefn og stöðugur svimi geri henni erfitt fyrir. Þessi heilsubrestur hafi haft slæmar afleiðingar á andlega líðan.

Í umsögn skoðunarlæknis vegna viðtals við kæranda þann 14. ágúst 2019 komi fram nánari upplýsingar um heilsufar og verkjameðferð kæranda. Fram komi að kærandi eigi erfitt með svefn, hún sinni heimilisstörfum eftir megni, einbeiting sé slæm en göngugeta viðunandi. Kærandi aki bíl, versli, lyfti pokum með hægri ef þeir séu léttir. Um andlega heilsu kæranda segi að hún sé allgóð. Eðlilegt sé að endurmeta ástand kæranda eftir 4 ár.

Með hliðsjón af niðurstöðu skoðunarlæknis og öðrum gögnum málsins hafi skerðing á starfsgetu kæranda fyrst og fremst verið rakin til líkamlegra þátta og hún metin með tólf stig í þeim hluta. Skerðing á starfsgetu vegna andlegra þátta hafi einnig verið metin vera fyrir hendi en kærandi hafi fengið fjögur stig í þeim hluta. Í viðtali kveðst hún forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, auk þess sem svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar. Þessi fjöldi stiga dugi hins vegar ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Í kæru fari kærandi fram á að mat Tryggingastofnunar á örorku verði endurskoðað með vísan til þess að samkvæmt mati Lífeyrissjóðs verslunarmanna sé hún með 75% örorku.

Tryggingastofnun minni á að mat á örorku einstaklinga sem sæki um örorkulífeyri á grundvelli laga um almannatryggingar fari fram samkvæmt þeim lögum eftir því sem nánar sé kveðið á um í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Um sjálfstætt og lögbundið mat sé að ræða sem byggt sé á fyrirliggjandi gögnum um heilsufar umsækjanda sem og sérstakri skoðun læknis sem framkvæmd sé í undanfara örorkumats Tryggingastofnunar.

Í lögum um skyldutryggingu lífeyrisréttinda og starfsemi lífeyrissjóða séu settar reglur um örorkulífeyri sjóðsfélaga í starfstengdum lífeyrissjóðum. Jafnframt sé gert ráð fyrir því að nánari reglur um örorkulífeyri, þ.m.t. um örorkumat, séu settar í samþykktum hvers lífeyrissjóðs.

Ákvörðun lífeyrissjóðs um örorkustig sjóðsfélaga samkvæmt þeim reglum sem hann starfi eftir geti verið meðal gagna máls vegna umsóknar um örorkulífeyri samkvæmt lögum um almannatryggingar. Niðurstaða lífeyrisjóðs um örorku viðkomandi einstaklings hafi hins vegar ekki áhrif á mat Tryggingastofnunar, enda sé stofnunin bundin þeim staðli sem komi fram í ofangreindri reglugerð.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Stofnunin líti svo á að niðurstaða örorkumats sé vel rökstudd að teknu tilliti til umsagnar skoðunarlæknis og annarra gagna varðandi heilsufar kæranda. Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri, en að úrskurða hana þess í stað með örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærð ákvörðun sé byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. febrúar 2020, segir að stofnunin telji að viðbótargögnin í málinu breyti ekki kærðu örorkumati. Stofnunin bendi á að niðurstaða í sjálfsmati kæranda, sbr. þann sjálfsmatskvarða sem vísað sé til í bréfi sálfræðings, breyti ekki niðurstöðu þeirrar læknisskoðunar sem framkvæmd hafi verið á líkamlegri og andlegri heilsu kæranda þann 14. ágúst 2019 og byggt hafi verið á við afgreiðslu Tryggingastofnunar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. ágúst 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 26. júní 2019. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„[Cervicobrachial syndrome

Cervical disc disorder with radiculopathy

Svimi

Svefntruflun

Vefjagigt

Depressive episode, unspecified]“

Í vottorðinu segir um fyrra heilsufar kæranda:

„[…] Var [greind] með vefjagigtarsjúkdóm á yngri árum. Bakverkir í ætt. Féll […], meiddist þá eitthvað á baki. Engar aðrar slysfarir. [Kærandi] var í fullu starfi […], en hefur verið óvinnufær frá því í X og var loks sagt upp vegna fjarverunnar […] Stundar gönguferðir einu- tvisvar sinnum á dag […]. Fyrir X árum festist hún í hálsinum, leitaði til C, sem sprautaði í hálsinn og sendi hana til sjúkraþjálfara og seinna fór hún einnig til kírópraktors. Segir þessa meðhöndlun hafa létt eitthvað á.“

Í læknisvottorðinu segir um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„[Kærandi] X ára kona sem hefur átt við mikinn verkjakvilla að stríða. Hennar helsta vandamál eru verkir í hálsi og vinstri handlegg eftir brjósklos og þrúgandi svimi sem ekki fæst skýring á..

Vaknaði morgun einn […] með verk út í vinstri handlegg og dofa í miðfingrunum. Var lengst af með stöðugan verk niður í handlegginn, en hann hefur þó minnkað mikið, er þó aldrei verkjalaus alveg.

Verkur í hálsi gerir strax vart við sig ef hún reynir eitthvað á sig.

Hún hefur farið til D og einnig verið í símasambandi við hann. Farið í segulómun á LSH, sem samkvæmt læknabréfi D sýnir brjósklos, sem passar [ágætlega] við einkenni hennar. D taldi þó hyggilegast að bíða átekta.

Hún hefur verið í sjúkraþjálfun […], aðallega í teygjum, togi. Verið frá vinnu síðan […].

Verkir trufla nætursvefninn og stöðugur svimi gerir henni erfitt fyrir.

Þessi heilsubrestur hefur haft slæmar afleiðingar á andlega líðan. Hefur verið í ítarlegri endurhæfingu í gegnum VIRK en skv. síðustu gögnum þaðan hefur orðið heilmikil bakslag varðandi heilsu og hún metin óvinnufær. Hefur verið í meðferð E og F án árangurs. […]“

Fyrir liggur einnig læknisvottorð B, dags. 25. september 2017, sem kærandi lagði fram með umsókn um endurhæfingarlífeyri. Sjúkdómsgreiningar samkvæmt þessu vottorði voru:

„Hálsþófaröskun með rótarkvilla

Carpal tunnel syndrome

Tenosynovitis

Fibromyalgia

Andleg vanlíðan“

Að öðru leyti er vottorðið að mestu samhljóma vottorði B frá 26. júní 2019.

Einnig liggur fyrir læknabréf D, dags. 29. apríl 2019, þar segir meðal annars:

„Talaði við [kæranda] sem mest er óhress með svima og höfuðverk sem er raunar mest tekin við af verkjum í hálsi og handleggjum. Er reyndar með dofa í fingrum síðan áður.

[…]

Ekkert í nýrri myndgreiningu skýrir.

Svimi í skoðun hjá G á HNE.

Höfuðverkur getur vel stafað af sliti í hálshrygg og frá vöðvum og vöðvafestum í hálsi.“

Einnig liggur fyrir læknabréf H, dags. 21. nóvember 2018, þar er greint frá sjúkdómsgreiningunni ótilgreind ofnæmisnefbólga, þá segir í bréfinu meðal annars:

„[…] getur ekki mætt á æfingar vegna ástandsins. Er heimavinnandi og líður best heima. Þolir enga ilma og segist verða slæm ef hún kemur nálægt jólarós.“

Í göngudeildarnótu I læknis, dags. 29. júní 2017, segir meðal annars.

„Finn ekki liðbólgur en hún er með tenosynovita í flexor sinum beggja handa. Sérstaklega er hún með gikk fingur í DIG III megin Hún er með Carpal tunnel syndrome greinilegt vinstra megin, dofin í DIG I-III og hálfum IV og með jákvætt test Tinels og Phalens test fyrir taugaklemmu. Hún er með góða reflexa í efri útlimum og dreifð eymsli í öllum festum.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram bréf frá Í sálfræðingi, dags. 19. desember 2019, þar er greint frá því að kærandi hafði sótt sálfræðimeðferð í sextán skipti á tímabilinu 29. janúar 2018 til 19. desember 2019. Þá segir í bréfinu:

„[Kærandi] svaraði matslitum um andlega líðan sína í upphafi meðferðar og svo aftur á meðferðartímanum. Hér að neðan gefur að líta yfirlit yfir niðurstöður hverrar fyrirlagnar. Generalized Anxiety Stess Scale (GAD-/) er sjö atriða sjálfsmatskvarði sem metur alvarleika kvíðaeinkenna tveimur vikum fyrir svörun. Patient Helat Questionnaier (PHQ-9) er níu atriða sjálfsmatkvarði sem metur dýpt geðlægar tveimur vikum fyrir svörun.

Bent skal á að ofangreindir matslistar eru skimunarlistar og ekki ber að líta á niðurstöðurnar sem fullnaðargreiningu á geðröskun.

[…]

[Kærandi] glímir við verkina daglega, svefnvanda, þreytu, orkuleysi, einbeitingaskort og minnisleysi. […]“

Við örorkumatið lá fyrir starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 16. apríl 2019, þar kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd og að fullri virkni sé ekki náð. Þar segir um ástæðu þjónustuloka:

„Ráðgjafi lokar máli í samvinnu við lækni [kæranda], B. [Kærandi] fer nú í frekari meðferð á vegum heilbrigðiskerfisins og B mun hafa samband við D skurðlækni og taugaskurðlækna auk verkjateymis á LSH varðandi að skoða frystingu á taugum. Einnig verður Reykjalundur skoðaður. Til stóð skv mati Virk fyrir nokkru stóð til að [kærandi] færi í vinnuprófun hjá X en síðan hefur heilsu hennar hrakað mjög og er hún algjörlega óvinnufær nú. Hefur hún ekkert úthald og sviminn er stöðugt að koma yfir hana þannig að hún kemst illa ferða sinna. Sjúkraþjálfun er stopp þar sem ekki hefur fengist vilyrði fyrir fleiri tímum frá SÍ.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi fengið brjósklos í háls vinstra megin, hún sé með verki út í handlegg og dofna fingur, svima og höfuðverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að sitja þannig að svo sé ekki en að það sé slæmt að sitja of lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að svo sé ekki en að það fari reyndar eftir verkjum og svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að svo sé ekki nema þegar svimi herji á. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að svo sé ekki en að hún verði verkjuð til dæmis við að bera matarpoka og skúra gólf. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að svo sé ekki en að hægri hendi sé skárri en vinstri sé mjög slæm. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki borið, til dæmis matarpoka og skúringafötu með vatni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að svo sé ekki en hún eigi hins vegar stundum í vandræðum með að finna rétt orð. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að svo sé ekki en að hún hafi ávallt heyrt frekar illa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að hún hafi misst meðvitund við fall allavega tvisvar sinnum. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða en í athugasemdum segir:

„Er orðin mjög döpur eftir X ára baráttu við verki læknaheimsóknir og sjúkraþjálfun og æfingar sem hafa ekki skilað þeim árangri sem ég sjúkraþjálfar og læknar væntu og hefur það dregið verulega úr lífsgæðum mínum. Verkir og svimi hrjá mig alla daga. Svo jú ég er mjög döpur, skiljanlega að vera kippt út af vinnumarkaði, daglegu lífi og félagslegri samveru, það er lífsskerðing sem ég get ekki lýst nógu vel í orðum og tel ég víst að engum langi að ganga í gegnum í blóma lífsins. Það einfaldur hlutur eins og bera heim matarpoka hefur verkjaðar afleiðingar […]“

Skýrsla K skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 14. ágúst 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Samkvæmt mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Samkvæmt skoðunarlækni getur kærandi ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er og þá hafi hún fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Svefn er erfiður, er að vakna á nóttu. Skúrar, eða reynir það og versnar við það. Ryksugar, eldar, þvær þvotta. Er gleymin. Einbeiting er slæm. Göngugeta viðunandi. Ekur bíl, verslar, lyftir pokum með hægri ef léttir. Samskipti gengið vel. Fer að sofa um miðnætti.“

Félagssögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er í sambúð, með X börn á heimili, annar sonur X ára […] og sonur X ára […].“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er brött og við all góða andlega heilsu, raunhæf, yfirveguð.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Á erfitt með að lyfta vinstri hendi yfir höfuð. Mátt lítil í hendinni. Snerti aum á kveiki puntum.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fékk brjósklos í háls og það er byrjun og endapunkturinn. Það var X, […] sem hún veiktist. Er með vefjagikt. Festist í fingrum. Er með gikkfingur. Er að versna. Verkurinn í hálsi leiðir í vinstri hendi og þar er dofi í fingrum. Verulegir verkir, og þegar verst 8 á VAS, á góðum degi er seiðingur, en verri að kvöldi. […] Endurhæfing, verið í sjúkraþjálfun var í X, og verið hjá F í sprautum. Var hjá Virk.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi hafi orðið fyrir ósjálfráðum meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi bendir á að hún hafi verið óvinnufær síðustu ár og verið metin með 75% örorku hjá lífeyrissjóði frá árinu X. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Í rökstuðningi fyrir því mati segir: „Er að forðast fólk og er að einangra sig. Fer ekki á sinn vinnustað“. Aftur á móti er það mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi ekki að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Í rökstuðningi fyrir því svari segir að kærandi vilji heldur vera innan um aðra. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að misræmi sé í rökstuðningi skoðunarlæknis við þessum tveimur spurningum, þ.e. annars vegar er því lýst að kærandi forðist fólk og einangri sig en hins vegar að kærandi kjósi að vera innan um aðra. Ef fallist yrði á að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals fjögur stig vegna andlegrar færniskerðingar. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem kærandi fengi einungis fjögur stig samtals samkvæmt staðlinum. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                               Rakel Þorsteinsdóttir