Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 221/2019

Miðvikudaginn 27. nóvember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 30. maí 2019, móttekinni 31. maí 2019, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. febrúar 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. ágúst 2016, vegna afleiðinga meðferðar á B og Heilsugæslunni C sem hófst árið X í tengslum við meðgöngu kæranda. Á síðari stigum málsins hefur komið fram að einnig sé sótt um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram árin þar á eftir á Heilsugæslunni D og Heilsugæslunni E.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 27. febrúar 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. maí 2019. Með bréfi, dags. 3. júní 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. júní 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júlí 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 14. júlí 2019, sendi kærandi athugasemdir og viðbótargögn. Athugasemdir og viðbótargögn kæranda voru send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 24. júlí 2019. Frekari athugasemdir og gögn bárust frá kæranda með greinargerð, dags. 29. júlí 2019 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 21. ágúst 2019. Viðbótargögn og athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupóstum 19. og 20. ágúst 2019. Athugasemdir og viðbótargögn kæranda voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 21. ágúst 2019. Með tölvupósti 30. ágúst 2019 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að stofnunin gerði ekki frekari athugasemdir í málinu. Með tölvupósti 2. september 2019 bárust viðbótarathugasemdir kæranda í málinu og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi samdægurs. Viðbótarathugasemdir kæranda bárust með tölvupósti 21. október 2019.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála til kæranda, dags. 16. október 2019, var tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum lögboðnum kærufresti. Var kæranda veittur frestur til að koma að athugasemdum og/eða gögnum ættu skilyrði 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við í málinu. Athugasemdir og skýringar kæranda bárust úrskurðarnefndinni með tölvupóstum 21. október 2019, 30. október 2019 og 19. nóvember 2019.

II.  Sjónarmið kæranda

Í svari kæranda við bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 16. október 2019, kemur fram að kærandi telji sig hafa sent kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála innan þriggja mánaða frá því að henni barst ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 27. febrúar 2019. Kærandi kveður það vekja furðu hvernig þrír mánuðir séu skilgreindir, réttast væri að miðað væri við dagafjölda þar sem til dæmis febrúar sé stysti mánuður ársins.

Kærandi kveðst búin að vera fárveik og sendi myndir þess eðlis sem sýna að það sé satt.  Fárveikt fólk eigi erfitt með að verja réttindi sín, einkum í þeim farvegi sem hún hafi lent í. Það séu veigamiklar ástæður fyrir því að mál hennar og kæra verði tekin til meðferðar. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið sér yfir þrjú ár að afgreiða mál hennar og það hljóti að teljast lögbrot. Kærandi kveðst ekki fá eðlilega aðstoð verði máli hennar vísað frá. Kærandi velti því fyrir sér hvort hún hefði þá átt að skila inn kæru 27. maí 2019. Sé það tilfellið sé beðist afsökunar á því en kærandi hafi túlkað frestinn út maímánuð. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála sé beðin að afsaka að kæra hafi ekki borist fyrr en 31. maí 2019. Hluti þess skrifist á sumaropnunartíma úrskurðarnefndar. Þá beri að hafa í huga að febrúar sé stysti mánuður ársins. Innan þriggja mánaða sé að mati kæranda ekki nægjanlega vel skilgreint hjá stofnuninni. Þá geri kærandi athugasemd við það að móttaka gögn og kvartanir og að senda henni athugasemd varðandi þetta atriði nú í október, en það sé rúmum fjórum mánuðum eftir að kæra barst.

Kærandi telur að það séu mannréttindalegar, mannúðlegar, lagalegar og heilsufarslegar forsendur fyrir því að kæru hennar verði ekki vísað frá nefndinni. Kærandi hafi því miður gefið sér að hún hefði mars, apríl og maí 2019 til að skila inn kæru en það hafi grundvallast helst á misbresti í þankagangi sem aftur megi rekja til óstaðfestra og ómeðhöndlaðra veikinda. Það séu sterk rök fyrir því að máli þessu verði ekki vísað frá á þeim grunni sem þriggja daga gap skapar. Kærandi kveðst þó gera sér grein fyrir því að mörk þurfi að setja alls staðar en voni að þetta dugi til að færa rök fyrir mikilvægi þess að málinu verði ekki vísað frá.

Kærandi telur að […]. Kærandi telur að leyndarhyggja hafi haldið henni og dætrum hennar í heljargreipum í heilbrigðiskerfinu. Þá sé búið að panta „vissar“ rannsóknarniðurstöður í ferli kæranda í mörg ár. Vandi, sem komi fram í rannsóknargögnum, hafi enn ekki verið útilokaður og fyrir heiður læknastéttarinnar sé betra bregðast ekki við.

Kærandi kveðst hafa verið vegin og metin og þá með tilliti til þess sem hafi greinst hjá henni, […].

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. febrúar 2019, um að synja kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 16. gr. laga um sjúklingatryggingu má skjóta niðurstöðu til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í skýringum kæranda kemur fram að hún hafi ekki áttað sig á tímabili kærufrests. Bendir kærandi til þess að sumaropnunartími hafi valdið þessu og/eða veikindi hennar. Kærandi bendir á að veigamiklar ástæður séu til þess að taka mál hennar til meðferðar með tilliti til heilsufars hennar og barna hennar. Þá bendir kærandi á að hún og börn hennar þurfi að fá viðeigandi meðferð.

Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun var kæranda leiðbeint um kæruheimilid til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Þá liggur fyrir að kærandi samþykkti rafræn samskipti við Sjúkratryggingar Íslands en í því felst að ákvarðanir stofnunarinnar eru birtar kæranda rafrænt í réttindagátt Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt gögnum málsins liðu því rúmlega þrír mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt rafrænt um hina kærðu ákvörðun í réttindagátt Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 27. febrúar 2019, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. maí 2019. Samkvæmt því hefði kæra átt að berast úrskurðarnefndinni í síðasta lagi í lok dags. 28. maí 2019. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Í skýringum kæranda er vikið að opnunartíma úrskurðarnefndar velferðarmála sem og veikindum hennar sem hún telur að hafi ollið því að afsakanlegt hafi verið að kæra barst að kærufresti liðnum. Úrskurðarnefndin bendir á að það sé einungis í júlímánuði sem móttaka er opin skemur en í öðrum mánuðum ársins. Í ljósi þess verður ekki fallist á að opnunartími móttöku úrskurðarnefndarinnar í maímánuði hafi valdið því að kæra barst að liðnum kærufresti. Varðandi veikindi kæranda kemur fram að þau séu óstaðfest og ómeðhöndluð. Að mati úrskurðarnefndarinnar á kærandi hér við þau veikindi sem greint er frá í kæru. Úrskurðarnefndin telur að veikindi kæranda hafi ekki valdið því að kæra barst liðnum kærufresti.

Kærandi telur einnig að veigamiklar ástæður mæli með því að kæra hennar verði tekin til meðferðar með tilliti til þess að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í máli hennar hafi verið röng, þ.e. að bótaskylda væri fyrir hendi meðal annars vegna vangreininga. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem skipuð er lækni, telur eftir skoðun á gögnum málsins að engar veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir kæranda á að samkvæmt 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu nr. 41/2009 er heimilt að beina formlegri kvörtun til landlæknis vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu. Þá er notendum heilbrigðisþjónustunnar jafnframt heimilt að bera fram formlega kvörtun til landlæknis telji þeir að framkoma heilbrigðisstarfsmanna við veitingu heilbrigðisþjónustu hafi verið ótilhlýðileg.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson