Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 598/2020

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 17. nóvember 2020, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. ágúst 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 3. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. ágúst 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júní 2020 til 31. maí 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun 6. ágúst 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. ágúst 2020. Farið var fram á frekari rökstuðning 14. ágúst 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. ágúst 2020. Með úrskurði, dags. 6. maí 2021, staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Kærandi kvartaði til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðarins og komst umboðsmaður að þeirri niðurstöðu að ekki væru forsendur til að gera athugasemdir við niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar, sbr. álit hans í máli nr. 11421/2021, dags. 10. október 2022. Umboðsmaður leiðbeindi kæranda þó um að hann gæti freistað þess að óska eftir endurupptöku málsins með vísan til nýrra málsástæðna um brot á jafnræðisreglum sem ekki var byggt á við meðferð kærumálsins.

Með tölvupósti 29. nóvember 2022 óskaði umboðsmaður kæranda eftir endurupptöku málsins hjá úrskurðarnefndinni. Með bréfi, dags. 13. desember 2022, tilkynnti úrskurðarnefndin um að nefndin hefði ákveðið að að endurupptaka málið og óskaði eftir greinargerð frá Tryggingastofnun vegna þess. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2022, barst greinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 7. mars 2023, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 15. mars 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um 75% örorkumat við endurmat. Kærandi hafi verið með 75% örorkumat hjá Tryggingastofnun frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2020. Við endurmat örorku í júní 2020 hafi Tryggingastofnun talið að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt og hafi kærandi verið metinn með 50% örorku, þrátt fyrir að skerðing og færni væri óbreytt frá fyrra mati. Í læknisvottorði komi skýrt fram að ekki sé búist við að færni kæranda muni aukast.

Kærandi sé fæddur heyrnarlaus á báðum eyrum og hafi ungur farið í kuðungsígræðslu á báðum eyrum eins og fram komi í læknisvottorðum. Kærandi sé heyrnarlaus án heyrnartækja og noti þau því alltaf. Í júlí 2020 hafi kærandi farið í skoðun hjá skoðunarlækni á vegum Tryggingastofnunar vegna endurmats örorku. Í skýrslu skoðunarlæknis sé merkt við að kærandi skilji ekki það sem sagt sé eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi og hafi kæranda verið gefin tíu stig. Í skoðuninni hafi kærandi verið með heyrnartæki og skoðunin og matið á heyrn kæranda hafi verið gert í lokuðu og hljóðeinangruðu rými sem sé langt frá þeim aðstæðum sem kærandi sé í dagsdaglega.

Í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé að finna staðal um örorkumat. Undir liðnum heyrn sé stigagjöfin sem hér segi:

„Heyrn.

Samkvæmt reglugerðinni þurfi að fá fimmtán stig samanlagt í fyrri hluta staðalsins sem fjalli um líkamlega færni til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Í þeim hluta staðalsins hafi kærandi fengið tíu stig.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir kærðri ákvörðun um 50% örorku og í skýrslu skoðunarlæknis hafi eftirfarandi verið bætt við frá því sem fram komi í reglugerðinni:

„Heyrn

Hvernig heyrir umsækjandi (með heyrnartækjum ef þau eru notuð að staðaldri).“

Reglugerðin mæli ekki fyrir um að heyrn sé metin með heyrnartækjum, séu þau notuð að staðaldri. Hér sé því um misræmi að ræða þar sem reglugerðin geri ekki ráð fyrir að heyrn sé mæld og prófuð með heyrnartækjum í lokuðu og hjóðeinangruðu rými. Rökstuðningur Tryggingastofnunar fyrir því að synja kæranda um 15 stig í örorkumati og þar með um 75% örorkumat, byggi því á atriði sem stofnunin hafi í framkvæmdinni bætt inn í reglugerðina.

Lagastoð skorti fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar. Í 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi: „Tryggingastofnun ríkisins metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Ráðherra setur reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar ríkisins.“ Samkvæmt ákvæðinu sé ljóst að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðal, að fengnum tillögum frá Tryggingastofnun. Til þess beri hins vegar að líta þegar rýnt sé í reglugerðina að engar breytingar hafi verið gerðar á reglugerðinni hvað varði heyrn í örorkustaðlinum og þá sé jafnframt ekki að finna neinar upplýsingar um að önnur sjónarmið hafi tekið gildi um heyrn sem hafi orðið þess valdandi að örorkumat kæranda hafi verið lækkað í 50% úr 75%. 

Í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé hvergi að finna upplýsingar um að Tryggingastofnun sé heimilt að breyta framkvæmd við mat sitt vegna umsókna um örorkulífeyri, það er að segja að útbúa nýja verklagsreglu við örorkumat eins og í tilfelli kæranda. Það sé ljóst að þessi breytta framkvæmd stofnunarinnar við mat sitt á heyrn í örorkustaðli eigi sér ekki viðhlítandi lagastoð. Ætli Tryggingastofnun að breyta þýðingarmiklum atriðum, líkt og í máli þessu, þurfi að vera skýrt kveðið á um það í reglugerðinni sjálfri.

Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að hann hafi einungis fengið tíu stig fyrir heyrn, þrátt fyrir að vera heyrnarlaus á báðum eyrum, og hafi rökstutt það með prófun á heyrn með heyrnartækjum í aðstæðum sem kærandi sé nær aldrei í og með því að bæta inn í og breyta forsendum stigagjafar fyrir heyrn. Skerðing kæranda sé að öllu leyti óbreytt frá fyrra mati. Úrskurðarnefnin verði þar með að snúa ákvörðun Tryggingastofnunar við.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 16. febrúar 2021, kemur fram að skerðing og færni kæranda hafi verið óbreytt frá fyrra mati, þ.e. 75% örorkumat í gildi frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2020. Í greinargerð Tryggingastofnunar sé því haldið fram að kærandi hafi verið úrskurðaður beint á örorkulífeyri á grundvelli ófullnægjandi gagna við fyrsta örorkumat árið 2017. Ekki komi fram hvers vegna gögnin hafi verið ófullnægjandi. Ákvörðun um 75% örorkumat við mat á örorku hafi verið í fullu samræmi við það sem lög og reglugerðir áskilji þegar lagt sé mat á læknisfræðilega örorku.

Tryggingastofnun taki sérstaklega fram í greinargerðinni að afgreiðsla umsóknar kæranda um örorkulífeyri á árinu 2017 hafi ekki verið í samræmi við afgreiðslu sambærilegra mála hjá stofnuninni. Spurt er í hvers konar sambærileg mál sé verið að vísa og hvernig afgreiðsla þeirra mála hafi farið fram. Spurt er hvort Tryggingastofnun sé að halda því fram að ef umsækjendur um örorkulífeyri með meðfædda skerðingu sem hamli þeim í daglegu lífi geti notað hjálpartæki sem auðveldi þeim að einhverju leyti athafnir daglegs lífs, þá sé niðurstaðan ávallt sú að viðkomandi eigi ekki rétt á 75% örorkumati.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram það mat stofnunarinnar að vandamál með heyrn hafi ekki verið talin nægja ein og sér til að uppfylla skilyrði staðalsins ef notkun hjálpartækja gangi vel. Í greinargerð Tryggingastofnunar sé notkun hjálpartækja vegna heyrnarleysis meðal annars borin saman við notkun gleraugna vegna slæmrar sjónar. Stofnunin segi í greinargerðinni mati sínu til stuðnings „...þá á einstaklingur sem sér eðlilega með aðstoð gleraugna ekki rétt á örorkulífeyri vegna þess eins að hann sér illa án hjálpartækis.“ Þessi samanburður lýsi mikilli vanþekkingu á skerðingu kæranda. Áréttað sé að kærandi eigi ekki í vanda með heyrn, kærandi sé heyrnarlaus. Án heyrnartækja heyri kærandi ekki neitt og sé því algjörlega upp á það kominn að heyrnartæki virki alltaf og í öllum aðstæðum.

Í endurupptökubeiðni kæranda segir að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um 75% örorkumat feli í sér mismunun og ósamræmi og brjóti þar af leiðandi gegn jafnræðisreglum og byggi sú niðurstaða á samanburði við örorkumat annars einstaklings í sömu stöðu.

X sé einnig fæddur heyrnarlaus og noti kuðungsígræðslutæki. Hann hafi fengið 75% örorkumat hjá Tryggingastofnun þann 1. janúar 2022 og gildi örorkumatið í 3 ár. Í báðum tilvikum sé um að ræða umsækjendur sem séu fæddir heyrnarlausir og hafi farið í kuðungsígræðslu á fyrstu árum ævi sinnar.

Heyrn kæranda með kuðungsígræðslutækjunum sé samkvæmt læknisvottorði, dags. 22. júní 2020:

„hægra eyra tónmeðalgildi með tæki 33 dB, talgreining 76%.

vinstra eyra tónmeðalgildi með tæki 35 dB, talgreining mælist 73%.“

Heyrn X með kuðungsígræðslutækjum sé samkvæmt læknisvottorði, dags. 17. janúar 2022:

„hægra eyra tónmeðalgildi með tæki liggur á milli 40 og 45 dB, talgreining 92% við 60dB styrk.

vinstra eyra tónmeðalgildi með tæki liggur á milli 40 og 45 dB, talgreining 76% við 60dB.“

Mælingar fyrir báða […] séu gerðar á 60dB, sbr. læknisvottorð dags. 9. júní 2022. Kærandi sé samkvæmt mælingum með skertari heyrn og takmarkaðri talgreiningu í heyrnarmælingu og talgreiningu en X. Báðar mælingarnar séu gerðar með kuðungsígræðslutækjum og við aðstæður hjá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands sem gefi bestu mögulega útkomu.

Í örorkumati Tryggingastofnunar fyrir X, hafi skoðunarlæknir merkt við: „Getur ekki fylgst með sjónvarpsþætti þó að hljóðið sé hátt stillt, og fékk 15 stig fyrir heyrn.“ Í mati kæranda hafi skoðunarlæknir hins vegar merkt við: „Skilur ekki það sem sagt er eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi...“ sem gefi 8 stig fyrir heyrn. Í læknisvottorði fyrir kæranda, dags. 30. maí 2022, sé þó tekið fram að „hann notar sjónina mikið sér til stuðnings, t.d. við áhorf á sjónvarpsefni að hafa undirtexta.“ Kærandi hafi verið eldri en X þegar hann hafi fengið kuðungsígræðslutækin, heyrn hans sé skertari og hann sé með minni talgreiningu.

Í læknisvottorði, dags 9. júní 2022 bendi sérfræðingur í heyrnarfræðum á að rannsóknir síðari ára á börnum með kuðungsígræðslur, hafi leitt í ljós að því fyrr sem börn fái kuðungsígræðslu þeim mun meiri möguleika hafi þau á að fylgja sínum jafnöldrum í málþroska. „... börn sem fæðast heyrnarlaus hafa alla burði, með mikilli þjálfun og eftirfylgd, að þróa með sér talað mál og taka stöðugum framförum, en tímasetning aðgerðarinnar skiptir gríðarlega miklu máli. Í kringum aldamótin var reglan sú að börn fóru ekki í kuðungsígræðsluaðgerðir fyrr en eftir 18-24 mánaða aldur og þá ávallt á öðru eyranu fyrst og síðan hinu. Seinni tíma rannsóknir og reynsla hafa sýnt að þeim mun yngri sem börn eru þegar þau fara í kuðungsígræðsluaðgerð þeim mun meiri líkur eru á að þau geti náð sínum jafnöldrum í málþroska og fylgt þeirri kúrfu.“ Ýtir þetta enn frekar stoðum undir að samræmis hafi ekki verið gætt við gerð örorkumats fyrir bræðurna.

Eins og fram komi í læknisvottorði, dags. 9. júní 2022, „styðst A meira við sjónrænar upplýsingar en eðlilega heyrandi einstaklingur til að fylla upp í eyður, eins og t.d. með varalestri eða hafa undirtexta þegar hann horfir á sjónvarp.“

Í athugasemdum kæranda frá 7. mars 2023 segir meðal annars að ákvarðanir um örorkumat svo og um greiðslu örorkulífeyris á grundvelli örorkumats séu stjórnvaldsákvarðanir. Þessar ákvarðanir séu enn fremur grundvöllur réttinda einstaklings til aðstoðar samkvæmt 76. gr. stjórnarskrárinnar. Af þessu leiði að fylgja beri ákvæðum stjórnsýslulaga og meginreglum stjórnsýsluréttarins í lengstu lög, enda gríðarlegir hagsmunir einstaklingsins í húfi.

Að framangreindu virtu hafi Tryggingastofnun borið að gæta að rannsóknarreglu stjórnsýslulaga og stjórnsýsluréttarins við töku ákvörðunarinnar. Þannig hafi borið við örorkumat Tryggingarstofnunar að rannsaka hvort fullnægjandi aðferðum væri beitt við matið til þess að rétt niðurstaða fengist í málinu. Jafnframt hafi borið að kanna hvort lagaheimild væri fyrir þeim aðferðum sem var beitt, þ.e. að mæla heyrn kæranda með aðstoð hjálpartækis og í annars þöglu herbergi.

Eins og ítrekað hafi komið fram í málinu sé heyrn einstaklings með kuðungsígræðslu langt frá því að vera sambærileg eðlilegri heyrn. Líkt og hafi verið niðurstaða örorkumatsins geti viðkomandi heyrt það sem sé sagt háum rómi og við kjöraðstæður, ef hann geti einnig lesið af vörum. Sökum þess að um slíka nýjung hafi verið að ræða, hafi verið brýnt að Tryggingastofnun legði fullnægjandi mat á hvort mæling með slíku hjálpartæki eftir matsskölum sem ekki hafi verið  hannaðir með þau til hliðsjónar, myndu leiða til réttrar niðurstöðu. Þetta virðist aftur á móti ekki hafa verið rannsakað en hvorki í ákvörðun TR né á seinni stigum málsins hafi verið rökstutt hvers vegna það hafi verið talið leiða til réttrar niðurstöðu í málinu að mæla heyrn með aðstoð hjálpartækis.

Mikilvægt sé að árétta að fyrra örorkumat kæranda sem og örorkumöt annarra í sambærilegri stöðu, til dæmis X, hafi leitt til þeirrar niðurstöðu að örorka væri að minnsta kosti 75%. Í millitíðinni hafi hvorki líkamlegt ástand kæranda né lög breyst, heldur virðist sem einungis framkvæmd og mat Tryggingastofnunar hafi breyst. Þetta misræmi í framkvæmd bendi eindregið til þess að ákvörðunin hafi ekki verið byggð á slíkri rannsókn sem gera verði kröfu til við töku slíkrar ákvörðunar, um stjórnarskrárvarin réttindi kæranda.

Að öllu framansögðu megi vera ljóst að ekki hafi verið framkvæmd fullnægjandi rannsókn af hálfu Tryggingastofnunar í málinu. Ákvörðun stofnunarinnar sé þar af leiðandi ekki reist á fullnægjandi grundvelli með tilliti til réttaröryggis kæranda. Ætti hún þá og þegar að vera felld úr gildi af þeim sökum.

Fyrir liggur að kærandi hafi verið metinn til 75% örorku árið 2017. Þá hafi X, sem sé í afar sambærilegum aðstæðum nema þá helst að því leyti að bæði heyrn hans og talgreining sé betri en kæranda, einnig verið metinn til örorku á árinu 2022. Þannig megi vera ljóst að fyrir hendi sé ósamræmi. Þetta ósamræmi orsakist hvorki af því að aðstæður kæranda hafi breyst né að lagabreytingar hafi átt sér stað. Verður því ekki annað ályktað en að stjórnsýsluframkvæmd hafi verið breytt. Stjórnvöld hafi ekki frjálsar hendur við að breyta stjórnsýsluframkvæmd. Þvert á móti gildi um það strangar reglur. Undirliggjandi hér sé lagaáskilnaðarregla 76. gr. stjórnarskrárinnar og lögmætisregla sú er leiði af 2. gr. stjórnarskrárinnar og sé meginregla íslenskrar stjórnskipunar og stjórnsýsluréttar.

Samkvæmt 76. gr. stjórnarskrárinnar skuli mæla fyrir um réttindi þeirra sem þurfi á félagslegri aðstoð að halda í lögum. Í þessum lagaáskilnaði felist að skilyrði örorkulífeyris þurfi að mæla fyrir um í lögum. Það sé þannig óheimilt að mæla fyrir um lakari rétt eða strangari skilyrði í reglugerð en komi fram í lögum en hið sama gildi um stjórnsýsluframkvæmd og hér megi til hliðsjónar vísa til dóms Hæstaréttar frá 6. apríl 2022 í máli nr. 52/2021. Enn fremur leiði af ákvæði 76. gr. stjórnarskrárinnar að gera verði þá kröfu til ákvæða laga og stjórnvaldsfyrirmæla um félagsleg réttindi að þau séu skýr, aðgengileg og fyrirsjáanleg. Eftir því sem ákvörðun varði ríkari hagsmuni aðila og þeim mun tilfinnanlegri sem hún kunni að vera fyrir hann, verði að gera ríkari kröfur til skýrleika lagaákvæðis, ef það eigi að vera grundvöllur að verulega íþyngjandi niðurstöðu. Verður borgarinn þannig að geta fengið ráðið hvað felist í tilteknu lagaákvæði og hvaða afleiðingar það kunni að hafa fyrir hann.

Ákvæði 76. gr. stjórnarskrárinnar hefur enn fremur í för með sér að hvers konar takmarkanir á félagslegum réttindum beri að skýra þröngt. Eins og áður hefur komið fram feli orðalag 18. gr. laga um almanntryggingar ekki í sér að unnt sé að framkvæma örorkumat með tilstuðlan hjálpartækja heldur megi þvert á móti gagnálykta að slíkt mat geti ekki lotið að öðru en líkamlegri, líffræðilegri og sálrænni getu einstaklingsins sjálfs. Hið sama gildi um reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat og staðal ráðherra sem finna megi í viðauka við hana. Ef gera eigi breytingu þar á verður það ekki gert með öðrum hætti, vegna lagaáskilnaðar 76. gr. stjórnarskrárinnar, en þeim að Alþingi samþykkti skýr almenn lög þess efnis. Engin slík lög hafi hins vegar verið samþykkt. Í þessu samhengi dugi ekki tilvísun í erlenda staðla í frumvarpi sem Tryggingastofnun hafi vísað til. Þvert á móti verði borgaranum að vera ljóst af lestri laganna sjálfra að tiltekinni íþyngjandi framkvæmd verði beitt, en sú sé ekki raunin í fyrirliggjandi tilviki.

Til viðbótar við að túlkun Tryggingastofnunar sé ekki í samræmi við lagaáskilnað 76. gr. stjórnarskrárinnar beri að athuga að samkvæmt lögmætisreglunni verði aðgerðir stjórnvalda að uppfylla tvö skilyrði. Annars vegar að sækja sér stoð í lög og hins vegar mega þær ekki vera gagnstæðar lögum. Eins og fjallað hafi verið um sé slíkri lagastoð ekki fyrir að fara. Auk þess sé framkvæmd matsins, þ.e. að framkvæma örorkumatið með tilliti til heyrnar með hjálpartæki, niðurstaða matsins og sú stjórnvaldsákvörðun sem reist hafi verið á framangreindum forsendum, í andstöðu við þá málsmeðferð og þau sjónarmið sem kveðið sé á um í lögum. Það er að matið og niðurstaðan eigi að lúta að líkamlegri, líffræðilegri og sálrænni getu viðkomandi og þannig eigi að ráða fram úr hvort og að hvaða marki læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun sé fyrir að fara.

Hafi stjórnvald viðhaft tiltekna lagatúlkun um nokkurn tíma og samrýmist sú túlkun ákvæðum laga og lögskýringargögnum, sé það ekki á valdi umrædds stjórnvalds að hverfa frá þeirri lagatúlkun nema á grundvelli nýrrar lagaheimildar, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 19. febrúar 1997 í máli nr. 1710/1996.

Af réttmætisreglunni leiðir að hvort tveggja sjálft markmiðið með breytingu hinnar umræddu stjórnsýsluframkvæmdar og þau sjónarmið sem eftirleiðis séu lögð til grundvallar verði að vera málefnaleg. Gera verði þá kröfu til stjórnvalds að það sýni fram á að fyrri niðurstaða hafi annaðhvort verið ógildanleg eða að breytingin á stjórnsýsluframkvæmdinni byggi á málefnalegum sjónarmiðum, tengdum markmiðum og eðli hlutaðeigandi málaflokks og þá eftir atvikum að gættum réttmætum væntingum málsaðila, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 6. júlí 2009 í máli nr. 5475/2008.

Þar sem niðurstöður Tryggingastofnunar í fyrra örorkumati kæranda sem og í örorkumati annarra hafi verið á aðra leið hafi verið nauðsynlegt fyrir Tryggingastofnun að rökstyðja að breytingin byggði á málefnalegum sjónarmiðum. Tryggingastofnun hafi í engu gert það. Þess heldur hafi þær skýringar einar komið fram að fyrra örorkumat kæranda hafi verið rangt og ekki sé unnt að fjalla um örorkumöt annarra. Tryggingastofnun haldi því fram að stofnuninni sé ekki heimilt að fjalla um mál annarra einstaklinga en kæranda á grundvelli laga um persónuvernd. Af þessu tilefni sé bent á að enda þótt Tryggingarstofnun sé ekki heimilt að miðla persónuupplýsingum um umsókn X eða annarra, verði stofnunin eftir sem áður að hafa hliðsjón af því hvernig farið hefur verið með meðferð sambærilegra mála. Er þetta eitt þeirra sjónarmiða sem stofnuninni hafi borið að líta til áður en ákvörðun hafi verið tekin í málinu. Í engu hafi verið rökstutt hvernig það hefur verið gert.

Stofnunin hefur hvorki rökstutt hvers vegna fyrra örorkumatið hafi verið ógildanlegt né heldur hvaða sjónarmið séu almennt lögð til grundvallar og þyki málefnaleg við ákvörðun í málum einstaklinga sem séu í sambærilegri stöðu og kærandi. Enn fremur hafi ekki verið vikið að því hvernig það samræmist ákvæðum laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 að framkvæmda örorkumat með hliðsjón af getu með hjálpartækjum. 

Loks verði að líta til þess að þegar hvorki aðstæður kæranda né lagaumgjörðin hafði breyst, átti kærandi réttmætar væntingar til þess að niðurstaða örorkumats hans yrði hin sama og samkvæmt fyrra mati og væri það einnig í samræmi við örorkumat X sem sé í sambærilegum aðstæðum. Með ákvörðuninni hafi þessar réttmætu væntingar brostið, án þess að neinar haldbærar röksemdir hafi komið fram sem rökstyðja að slíkt frávik frá eldri niðurstöðu sé málefnalegt.

Í ljósi samspils 65. og 76. gr. stjórnarskrárinnar og jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga hvíli sú skylda á Tryggingastofnun ríkisins að rannsaka hvort við eigi að beita sömu sjónarmiðum í fyrirliggjandi máli til þess að gæta jafnræðis, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 6. nóvember 1997 í máli nr. 2074/1997. Eigi að víkja frá því, verði að rökstyðja hvaða málefnalegu sjónarmið búi þar að baki. Þar sem hvorki lög né aðstæður kæranda hafi breyst, auk þess sem hann sé í öldungis sambærilegri stöðu og X að því frágengnu að heyrn hans sé lakari, sé erfiðleikum bundið að sjá hver slík sjónarmið hafi verið. Hingað til hafi Tryggingastofnun ekki fært neinar slíkar skýringar fram. Beri að taka fram í þessu samhengi að ekki sé nægilegt að mál kæranda hafi farið í sama ferli, líkt og Tryggingastofnun hafi ranglega haldið fram, heldur verði einnig að beita sömu sjónarmiðum við ákvörðunina, eða í hið minnsta meta hvort þau eigi við. Til viðbótar við það sem hafi komið fram um ólíka niðurstöðu sé sérstaklega bent á að við örorkumat X hafi sérstaklega verið tekið til skoðunar í hvaða mæli hann þyrfti að reiða sig á varalestur. Þetta hafi hins vegar ekki verið metið eða gefið nokkurt vægi við örorkumat kæranda, enda þótt hann þurfi einnig að reiða sig á varalestur í samskiptum.

Í víðara samhengi megi einnig velta upp hvernig það samrýmist jafnræðisreglunni að örorkumöt heyrnarlausra séu framkvæmd með hjálpartækjum þegar ekki sé stuðst við slík tæki við örorkumöt annars fatlaðs fólks. Að öllu framansögðu frágengnu og óháð því hvort talið verði að lagastoð sé fyrir hendi fyrir framkvæmd Tryggingastofnunar og óháð því hvort talið verði að í henni felist breyting á stjórnsýsluframkvæmd, verði ekki fram hjá því litið að niðurstaða Tryggingastofnunar í máli þessu hafi verið önnur en við fyrra örorkumat kæranda og önnur en við örorkumat X. Um sambærileg tilvik (og raunar sama tilvik) sé að ræða og beri þannig að fara með þau með sambærilegum hætti. Slíkt tilviljanakennt og órökstutt frávik frá niðurstöðu annarra sambærilegra mála brjóti því alltaf í bága við jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 6. ágúst 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita honum örorkustyrk.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið á örorkulífeyri frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2020. Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 3. júní 2020. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga. Kæranda hafi verið tilkynnt um niðurstöðuna með bréfi, dags. 6. ágúst 2020. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi og gögnum sem honum hafi verið veitt.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat 6. ágúst 2020 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 24. mars 2020, umsókn, dags. 3. júní 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 5. ágúst 2020. Einnig hafi legið fyrir nokkur fjöldi eldri gagna.

Við mat á örorku sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi sé fæddur heyrnarlaus á báðum eyrum. Hann hafi ungur farið í kuðungsígræðslu á báðum eyrum og hafi þurft nokkru síðar enduraðgerð. Notkun kuðungsígræðslutækja hafi gengið vel og hann hafi náð að nýta tækin vel sem geri honum mögulegt að nota aðallega talmál til samskipta en táknmál lítið. Í læknisvottorði komi fram að læknir telji kæranda vinnufæran í umhverfi sem sé aðlagað að hans aðstæðum. Vísað sé til læknisvottorðs varðandi frekari greiningar.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi skilji ekki það sem sagt sé eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi. Engin önnur líkamleg eða andleg vandamál hafi verið nægileg til þess að hafa áhrif á mat skoðunarlæknis.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum og ekkert stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og honum hafi því verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. júní 2020 til 31. maí 2024.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins og eftir þá yfirferð hafi ekki verið talin ástæða til að breyta fyrri ákvörðun og hafi skoðunarskýrsla, dags. 5. ágúst 2020, verið lögð til grundvallar í málinu. Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir. Sé skoðunarskýrslan borin saman við læknisvottorð sem liggi fyrir sé ekki hægt að sjá ósamræmi á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis.

Í kæru séu fyrst og fremst gerðar athugasemdir við tvö atriði við framkvæmd örorkumatsins. Í fyrsta lagi sé gerð athugasemd við það að kærandi sé ekki lengur talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, líkt og hann gerði frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2020, heldur skilyrði örorkustyrks. Í öðru lagi að heyrn kæranda hafi verið metin með hjálpartækjum sem hann noti að jafnaði.

Ekki hafi verið gerð nein breyting á matsferli frá fyrra örorkumati. Einstaklingar, sem séu með sambærileg heilsufarsvandamál og kærandi, séu sendir í skoðun og þurfi að uppfylla skilyrði örorkulífeyris samkvæmt staðli. Að mati Tryggingastofnunar hafi vandamál með heyrn ekki verið talin nægja ein og sér til að uppfylla skilyrði staðalsins ef notkun hjálpartækja gengi vel. Um sé að ræða hjálpartæki sem dugi sumum einstaklingum vel.

Rétt sé að hafa í huga að ýmis fleiri heilsuvandamál, sem ómeðhöndluð gætu uppfyllt skilyrði örorkumatsstaðalsins, séu þess eðlis að hægt sé að milda áhrif þeirra á lífsgæði einstaklinga með notkun hjálpartækja eða annarra úrræða, til dæmis notkun gleraugna vegna slæmrar sjónar, notkun insúlíns við sykursýki og lyfjagjöf við þunglyndi. Tekið sé fram að við örorkumatið sé þetta eitt af þeim atriðum sem hafi áhrif á mat á örorku. Með öðrum orðum eigi einstaklingur sem sjái eðlilega með aðstoð gleraugna ekki rétt á örorkulífeyri vegna þess eins að hann sjái illa án hjálpartækisins. Tryggingastofnun telji slíka nálgun við örorkumat hjá stofnuninni í fullu samræmi við lög um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 sem feli stofnuninni að meta örorku umsækjenda, sjá meðal annars 17. gr. laga um almannatryggingar sem sé einnig í anda annarra ákvæða laganna, meðal annars 51. gr. sömu laga.

Við meðferð umsóknar kæranda hafi eldri gögn verið skoðuð ítarlega. Að mati stofnunarinnar sé ljóst að kærandi hefði átt að vera sendur í skoðun samkvæmt staðli árið 2017. Læknisvottorðið sé mjög skýrt með það að kærandi heyri með aðstoð heyrnartækja og að læknir telji kæranda vinnufæran. Af einhverjum ástæðum virðist kærandi ekki hafa verið sendur í skoðun á sínum tíma heldur hafi hann verið úrskurðaður beint á örorkulífeyri á grundvelli ófullnægjandi gagna. Þetta sé ekki í samræmi við afgreiðslu sambærilegra mála hjá stofnuninni.

Tryggingastofnun vilji taka fram að stofnuninni sé ætíð heimilt að endurskoða bótagrundvöll og í þessu tilfelli hafi verið talið rétt að senda kæranda í skoðun og hafi sú skoðunarskýrsla verið notuð við matið.

Í greinargerð Tryggingastofnunar vegna endurupptöku málsins segir að einstaklingar sem séu með sambærileg heilsufarsvandamál og kærandi séu sendir í skoðun og þurfi að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals. Ekki hafi verið gerðar neinar breytingar á matinu hvað þetta varði frá því að núverandi örorkumatsstaðall hafi tekinn upp árið 1999.

Vandamál með heyrn hafi ekki verið talin nægja ein og sér til að uppfylla skilyrði staðalsins ef notkun hjálpartækja gangi vel. Um sé að ræða hjálpartæki sem dugi sumum einstaklingum afar vel. Af þeim sökum sé alltaf nauðsynlegt að meta hvern einstakling fyrir sig og áhrif hjálpartækis til meðhöndlunar á sjúkdómi hans. Einstaklingar sem séu í sömu stöðu og kærandi eigi ávallt að senda til skoðunarlæknis. 

Með beiðni kæranda um endurupptöku hafi fylgt gögn sem farið hafi verið yfir. Athygli sé vakin á því að í þeim gögnum sé afgreiðsla á umsókn kæranda borin saman við afgreiðslu á umsókn annars einstaklings. Tryggingastofnun vilji taka fram að stofnuninni sé ekki heimilt að fjalla um mál annarra einstaklinga en kæranda á grundvelli laga um persónuvernd. […] einstaklinga skipti ekki máli í því sambandi.

Í gögnum málsins komi fram að kuðungsígræðsla sé ekki fyllilega sambærileg við skerta „eðlilega“ heyrn. Auk þess komi fram að mikilvægt sé að ígræðslan fari fram sem fyrst og geti dráttur á þeirri aðgerð skýrt ólíka stöðu einstaklinga. Í gögnunum komi einnig fram að heyrn kæranda með kuðungsígræðslutækjunum sé:

„hægra eyra tónmeðalgildi með tæki 33 db, talgreining 76%

vinstra eyra tónmeðalgildi með tæki 35 db, talgreining mælist 73%.“

Hvað varði örorkumat kæranda, dags. 6. ágúst 2020, segi í vottorði:

„Notkun kuðungsígræðslutækja hefur gengið vel og hann náð að nýta tækin vel sem gerir honum mögulegt að nota aðallega talmál til samskipta en táknmál lítið.“

Í skoðunarskýrslu segi:

„Hann er með heyrnartæki beggja megin og þarf sjaldan að hvá þegar ég hækka róminn en all nokkrum sinnum þegar ég tala eðlilegum rómi og sérstaklega ef hann horfir ekki á varir.“

Lýsingarþátturinn í staðli „skilur ekki það sem sagt er eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi” hafi verið valinn en hann gefi 10 stig. Næsti lýsingarþáttur fyrir ofan, „skilur ekki það sem sagt er háum rómi í annars þöglu herbergi” sem gefi 15 stig, hafi ekki verið talinn eiga við í tilviki kæranda. Önnur stig samkvæmt staðli hafi kærandi ekki fengið.

Þau gögn, sem hafi borist vegna endurupptöku málsins, séu í samræmi við fyrra mat Tryggingastofnunar á aðstæðum kæranda. Ekki þyki ástæða til þess að endurskoða fyrri ákvörðun.

Tryggingastofnun hafni því að ekki hafi verið gætt jafnræðis í þessu máli. Kærandi hafi farið í sama ferli og aðrir einstaklingar í hans stöðu og fengið færi á að koma sjónarmiðum sínum á framfæri með gögnum og í eigin persónu hjá skoðunarlækni. Í hverju máli sé um að ræða einstaklingsbundið mat og sé Tryggingastofnun bundin af þeim upplýsingum sem sé að finna í þeim gögnum sem liggi fyrir. Stofnunin sé ávallt reiðubúin til að endurskoða fyrri ákvörðun, berist henni gögn sem bendi til þess að ástæða sé til þess. Það eigi ekki við í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. ágúst 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 22. júní 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Congenital deafness nos

Prenence of cochlear implant“

Um fyrra heilsufar segir:

„Hraustur strákur tekur engin lyf.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A er fæddur heyrnarlaus á báðum eyrum. Fór ungur í kuðungsígræðslu á báðum eyrum, þurfti nokkru síðar enduraðgerð. Á fyrstu æviárum hafði miklar miðeyrnasýkingar þannig að hreynsa þurfti upp miðeyru og mastoidsvæði og loka hlustum. Notkun kuðungsígræðslutækja hefur gengið vel og hann náð að nýta tækin vel sem gerir honum mögulegt að nota allega talmál til samskipta en táknmál lítið.

Stefnir á að byrja nám við Háskóla Íslands í haust.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Báðar hlustir eru lokaðar.

Er heyrnarlaus án tækja.

Heyrnarmæling gerð með einu kuðungsígræðslu tæki í einu:

Hæ eyra tónmeðalgildi með tæki 33 dB. Talgreining 76%.

A notar kuðungsígræðslutækin alltaf og án þeirra heyrir hann ekki.

Vi eyra tónmeðalgildi með tæki 35 dB og talgreining mælist 73%.

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi sé vinnufær í umhverfi sem sé aðlagað að hans aðstæðum.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 12. apríl 2017, vegna fyrri umsóknar kæranda um örokulífeyri og tengdar greiðslur. Vottorðið er að mestu samhljóða vottorði hennar frá 22. júní 2020, en um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Heyrnarmæling með kuðungsígræðslutæki. Hæ eyra tónmeðalgildi 35 dB og vi eyra 43 dB. Talgreining hæ eyra 84% og vi eyra 76%.

Heyrnarmæling með kuðungsígræðusltæki sýnir heyrnarskerðingu á báðum eyrum.“

Við örorkumatið lá ekki fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 30. júlí 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi skilji ekki það sem sagt er eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi byggi ekki við andlega færniskerðingu.

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ungur maður meðalhár í meðalholdum. Gengur einn og óstuddur og situr eðlilega í viðtalinu. Hreyfingar bols og útlima eðlilegar. Hann er með heyrnartæki beggja megin og þarf sjaldan að hvá þegar ég hækka róminn en all nokkrum sinnum þegar ég tala eðlilegum rómi og sérstaklega ef hann horfir ekki á varir.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„A er fæddur heyrnarlaus á báðum eyrum. Fór ungur í kuðungsígræðslu á báðum eyrum, þurfti nokkru síðar enduraðgerð. Á fyrstu æviárum hafði miklar miðeyrnasýkingar þannig að hreynsa þurfti upp miðeyru og mastoidsvæði og loka hlustum. Notkun kuðungsígræðslutækja hefur gengið vel og hann náð að nýta tækin vel sem gerir honum mögulegt að nota allega talmál til samskipta en táknmál lítið.

Stefnir á að byrja nám við Háskóla Íslands í haust. Báðar hlustir eru lokaðar. Er heyrnarlaus án tækja. Heyrnarmæling gerð með einu kuðungsígræðslu tæki í einu: Hæ eyra tónmeðalgildi með tæki 33 dB. Talgreining 76%. A notar kuðungsígræðslutækin alltaf og án þeirra heyrir hann ekki. Vi eyra tónmeðalgildi með tæki 35 dB og talgreining mælist 73%.“

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fer á fætur um kl. 7-8 og fer að vinna kl. 8. Vinnur til kl. 16. Á kvöldin og um helgar hittir hann vini eða fer í gönguferðir. Les eitthvað. Horfir á þætti og hlustar lítið á útvarp, erfitt að skilja tal. Heyrir vel þegar hann er að horfa á sjónvarp, reynir samt að finna texta ef efnið er á íslensku. Hávaði í bakgrunni truflar. Heyrir vel og skilur Sinnir heimilisstörfum að hluta.“

Í málinu liggja einnig fyrir læknisfræðileg gögn vegna X. Í læknisvottorði, dags. 17. janúar 2022, kemur fram að hann hafi verið fæddur með heyrnarleysi á báðum eyrum og noti kuðungsígræðslutæki. Í lýsingu læknisskoðunar segir meðal annars um heyrn:

„Hæ eyra: tónmeðalgildi með kuðungsígræðslu tæki liggur á milli 40 og 45 dB, talgreining 92% við 60 dB styrk.

Vi eyra: Tónmeðalgildi með kuðungsígræðslutæki liggur á milli 40 og 45, talgreining er 76% við 60dB.“

Í skoðunarskýrslu E vegna skoðunar á X 21. mars 2022 metur skoðunarlæknir heyrn X þannig að hann geti ekki fylgst með sjónvarpsþætti þótt hljóðið sé hátt stillt. Slíkt gefur 15 stig samkvæmt örorkustaðli og nægir til þess að skilyrði örorkustaðals fyrir 75% örorkumati séu uppfyllt. Í rökstuðningi fyrir því mati segir: „Nær því ekki og verður að styðjast við texta. Notar varalestur í viðtali og heyrir mjög illa, og skilur ekki þar sem ég er með skegg. Kemur fram í klínísku viðtali, stutt af gögnum.“ Þá segir um atferli í viðtali: „Þægilegur, heyrir afar illa og þarf að lesa á varir, en heyrir samt eða skilur ekki vel og þarf að marg fara með með háum rómi. Gat ekkert skilið meðan ég notaði grímu.“

Í læknisvottorð F, dags. 9. júní 2022, er bæði fjallað um kæranda og X. Þar segir meðal annars svo:

„Rannsóknir síðari ára á börnum með kuðungsígræðslur hafa leitt í ljós að því fyrr sem börn fá kuðungsígræðslu þeim mun meiri möguleika hafa þau á að fylgja sínum jafnöldrum í málþroska.

[…]

Í dag er einnig stefnt að því að börn fái kuðungsígræðslur beggja vegna á sama tíma þar sem reynslan hefur sýnt að þeim mun styttra sem líður á milli fyrri og seinni kuðungsígræðslu þeim mun eðlilslægara er fyrir einstaklinginn að nýta sér rýmisskynjunina sem fæst með tvíhliða notkun.

[…]

A fór 19 mánaða gamall eða í nóvember […] í kuðungsígræðsluaðgerð á hægra eyra en fór ekki í seinni kuðungsígræðsluaðgerðina fyrr en tæplega 5,5 ára gamall í ágúst […]. Styttra var á milli fyrri og seinni kuðungsígræðslu hjá X og eins fór hann yngri í fyrri kuðungsígræðsluaðgerðina (12 mánaða gamall í desember […] og 20 mánaða gamall í seinni í ágúst […]) A var með endurteknar eyrnabólgur og á endanum þurfti að hreinsa upp bæði miðeyrum og mastoidkerfin og loka hlustum beggja vegna.

Engin mælanleg heyrn né talgreining er án kuðungsígræðslutækjanna hjá A, hann er heyrnarlaus. Með kuðungsígræðslutækjum, mælt með öðru í einu, er svörunin á milli 30 og 40 dB yfir allt tíðnisviðið beggja vegna. Venja er að skilgreina heyrn hjá heyrnarskertum einstaklingum út frá meðaltali tíðnanna 0,5, 1, 2 og 4 kHz sem er það tíðnisvið sem stærsti hluti raddsviðs mannsins liggur. Ekki hefur verið búin til alþjóðlega samþykkt viðmið fyrir kuðungsígræðsluþega og því er viðmið fyrir heyrnarskerta einstaklinga notað. Miðað við þá skilgreiningu mælist heyrn A með kuðungsígræðslu hægra megin 33dB og með kuðungsígræðslu vinstra megin 36 dB. Talgreining með kuðgunsígræðslu hægra megin er 84% og vinstra megin 80%, báðar mælingar gerðar á 60 dB. Styrkurinn í talgreiningarmælingum er ekki það sem skiptir mestu máli, hann á að vera stilltur miðað við það sem einstaklingnum þykir þæginlegast að hlusta á sem er á bilinu 55-65 dB hjá einstaklingum með kuðungsígræðslu. Í talgreiningu er verið að mæla bestu mögulegu talgreiningu í bestu mögulegu aðstæðum, styrkurinn valinn eftir hvaða styrk er hægt að fá bestu útkomuna. Oftast er styrkurinn svipaður milli mælinga hjá sama einstaklingi en getur verið aðeins breytilegur milli einstaklinga. Talgreining er mæld í hljóðeinangruðum klefa til að fá sem bestu útkomuna án utanaðkomandi áreitis. Eðlilega heyrandi einstaklingur fær 100% á talgreiningarprófi án áreynslu við 30-40dB. Einnig er eðlilega heyrandi einstaklingur mun minna viðkvæmur fyrir breytingu á styrk í mælingunni en einstaklingur með kuðungsígræðslu. Decibel (dB) skalinn er lógaritmískur og því ekki sá sami munur á milli 10-20 dB eins og milli 60-70 dB.

Það er nokkuð ljós að einstaklingur sem heyrir 80% í bestu aðstæðum mun ekki ná sambærilegri niðurstöðu þegar komið er út í samfélagið þar sem eru umhverfishljóð, aðrir að tala, meiri fjarlægðir en hljóðstyrkur fellur hratt þegar fjarlægðin eykst.

Eins og útskýrt er hér að ofan hefur A alla tíð þurft að hafa mun meira fyrir því að heyra og vinna úr hljóðrænum upplýsingum en eðlilega heyrandi jafnaldrar hans. En með mikilli þrautsegju hefur hann stundað nám á bæði grunn-, mennta-og háskólastigi og hefur alla burði til að klára sína menntun og starfa í framtíðinni ef tekið er tillit til hans aðstæðna, þ.e. að umhverfið sé aðlagað að hans heyrnrænum aðstæðum. Auk þess styðst A meira við sjónrænar upplýsingar en eðlilega heyrandi einstaklingur til að fylla upp í eyður, eins og t.d. með varalestri eða hafa undirtexta þegar hann horfir á sjónvarp.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi skilji ekki það sem sagt er eðlilegum rómi í annars þöglu herbergi. Slíkt gefur tíu stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing metin til tíu stiga. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með andlega færniskerðingu

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Kærandi byggir á því að ákvörðun Tryggingastofnunar brjóti gegn jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrárinnar og 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi vísar meðal annars til þess að X hafi fengið samþykkt 75% örorkumat, þrátt fyrir að hafa betri heyrn en kærandi.

Í 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga segir að við úrlausn mála skulu stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Í því felst að mál sem eru sambærileg í lagalegu tilliti skuli hljóta sams konar úrlausn. Ekki er þó um mismunun að ræða í lagalegu tilliti byggist mismunur á úrlausn máls á frambærilegum og lögmætum sjónarmiðum.

Fyrir liggur að samkvæmt heyrnarmælingum er X með betri heyrn en kærandi. Þrátt fyrir að svo sé er heyrn X metin verri samkvæmt örorkustaðli heldur en heyrn kæranda. Því telur úrskurðarnefndin ljóst að mismunur er á úrlausn máls kæranda og X Sá mismunur byggir á ólíku mati í skoðunarskýrslum tveggja skoðunarlækna. Tryggingastofnun hefur ekki fært fram nein rök fyrir því að sú mismunun sé byggð á málefnalegum sjónarmiðum, þrátt fyrir að X hafi veitt Tryggingastofnun heimild til vinnslu persónuupplýsinga. Í ljósi óútskýrðs misræmis á milli framangreindra skoðunarskýrslna telur úrskurðarnefndin að vafi sé uppi um hvort heyrn kæranda samkvæmt örorkustaðli hafi verið rétt metin. Því telur úrskurðarnefndin rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati í máli kæranda. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir