Mál nr. 417/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 417/2020

Miðvikudaginn 16. desember 2020

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. ágúst 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. júní 2020 þar sem upphafstími umönnunarmats vegna sonar kæranda, B , var ákvarðaður frá 1. október 2017.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sótt var um umönnunargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 3. september 2019. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. október 2019, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júlí 2019 til 28. febrúar 2021. Óskað var eftir endurmati Tryggingastofnunar ríkisins en stofnunin synjaði beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati með bréfi, dags. 13. desember 2019. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 3/2020. Með úrskurði nefndarinnar, dags. 13. maí 2020, var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. júní 2020, var upphafstíma umönnunarmats sonar kæranda breytt í 1. október 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. september 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda 17. september 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. september 2020. Með bréfi, dags. 23. september 2020, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma umönnunarmats sonar hans verði endurskoðuð. Krafist er að upphafstími umönnunarmats og umönnunarkorts verði frá 1. júlí 2017.

Í kæru er vísað í kærumál úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 3/2020. Tryggingastofnun hafi greitt tvö ár aftur í tímann frá 1. október 2019 en kærandi telji að það eigi að miða við dagsetninguna 1. júlí 2019. Greining hafi verið gerð í júlí 2019 eins og komi fram í gögnum frá Sól, sálfræði- og læknisþjónustu. Einnig telji kærandi að umönnunarkort eigi að gilda yfir sama tímabil.

Í athugasemdum kæranda frá 17. september 2020 kemur fram að í máli úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 3/2020 hafi umsókn verið send 3. september 2019 en gögn hafi borist Tryggingastofnun í júlí eða ágúst 2019 eins og sjá megi á bréfi stofnunarinnar, dags. 3. september 2019. Í framangreindu kærumáli hafi Tryggingastofnun upphaflega miðað við að greiða bætur frá 1. júlí 2019 en greining á einhverfu hafi verið gerð í júlí 2019. Tryggingastofnun hafi tekið þá ákvörðun út frá gögnum málsins. Það sé því mat kæranda að eðlilegast sé að miða áfram við þann útgangspunkt, þ.e. þegar greiningin hafi verið gerð. Tryggingastofnun miði hins vegar við 1. október 2019 vegna þess að umsókn hafi borist 3. september 2019.

Það sé mat kæranda að 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð komi málinu ekki við þar sem ekki sé verið að deila um umönnunarmat heldur gildistíma þess. Reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum, komi málinu heldur ekki við þar sem ekki sé verið að kæra umönnunarmatið heldur gildistíma þess. Hið sama sé að segja um 39. gr. laga um almannatryggingar sem komi málinu heldur ekki við þar sem kæran snúist ekki um þær upplýsingar sem umsækjanda sé rétt og skylt að veita Tryggingastofnun. Breytingar á tekjum hafi til dæmis ekki áhrif á umönnunarbætur.

Í 52. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að sækja skuli um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins og að umsóknir skuli vera á þar til gerðum eyðublöðum eða sendar með rafrænum hætti. Í 4. mgr. 53. gr. sömu laga komi fram að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, hafi borist Tryggingastofnun. Fyrstu gögn varðandi málið hafi komið til Tryggingastofnunar í júlí eða ágúst 2019 frá C barnageðlækni en ekki í september eins og stofnunin miði við. Tryggingastofnun geti veitt nánari upplýsingar um hvenær gögn hafi borist frá henni. Í gögnum kærumáls nr. 3/2020 komi fram að einhverfurófsgreining hafi verið gerð í júlí 2019. Því ætti stofnuninni að vera heimilt samkvæmt lögum um almannatryggingar að greiða bætur tvö ár frá júlí 2019, þ.e. aftur til júlí 2017. Ekki sé talað um að bætur greiðist tvö ár afturvirkt frá því að umsókn sé send inn heldur sé talað um að Tryggingastofnun þurfi að ákveða upphafstíma bótaréttar út frá gögnum málsins. Máli sínu til stuðnings vísar kærandi í mál nr. 161/2015 sem hafi verið endurupptekið eftir kvörtun til umboðsmanns Alþingis. Þar sé upphafstími miðaður út frá gögnum málsins. Upphafstími umönnunargreiðslna hafi verið miðaður við niðurstöður DNA prófs en ekki þegar umsókn hafi verið send inn til Tryggingastofnunar, eða með öðrum orðum þegar sjúkdómsgreining hafi legið fyrir. Þar sem einhverfa sé meðfædd mætti færa rök fyrir því að miða ætti upphafstíma umönnunarmatsins við fæðingu sonar kæranda. Af gögnum málsins megi sjá að einkenni einhverfu hafi gert vart við sig snemma á æviskeiði hans. Einkennin hafi verið til dæmis svefnvandi, slakur málþroski og lélegur hreyfiþroski.

Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi: „Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Bætur falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.“

Farið hafi verið eftir þessu ákvæði máli nr. 8/2012. Í því máli hafi verið lögð áhersla á hvenær viðkomandi hafi uppfyllt skilyrðin til bótanna en ekki miðað við hvenær umsókn hafi verið lögð inn. Í gögnum kærumáls nr. 3/2020 sé ljóst að einhverfueinkenni og þroskaraskanir hafi verið til staðar allt frá fæðingu sonar kæranda og að einhverfa sé meðfædd. Í máli nr. 6/2016 komi fram að ákvæði 48. gr. laga nr. 117/1993, sem vísað hafi verið til, sé sambærilegt framangreindu ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefnd hafi talið í því máli með hliðsjón af framangreindu ákvæði að heimilt væri að greiða bætur lengra aftur í tímann en frá greiningu sérfræðinga ef fyrir lægi að sjúkdómur, fötlun eða þroska- eða hegðunarvandi barns hafi verið til staðar, þrátt fyrir að greining hafi ekki farið fram.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi: „Þá segir í 39. gr. laganna að umsækjanda sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt. Sú skylda er því lögð á bótaþega að hann leiti eftir rétti sínum. Það gerði kærandi með umsókn dags. 3. september 2019 og var samþykkt að greiða umönnunargreiðslur vegna kæranda í tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn barst, eða frá 1. október 2017.“

Þetta sé ekki alveg rétt, stofnunin hafi synjað umsókn kæranda þann 3. september 2019 um að fá greiddar bætur tvö ár aftur tímann. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi fellt ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi.

Að mati kæranda sé upplýsingahlutverki Tryggingastofnunar ekki nægilega vel sinnt. Kærandi hafi þurft að leggja mikla vinnu á sig við að kynna sér réttindi sem börn hans eigi hjá stofnuninni með því að lesa reglugerðir og eldri úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Hvorki hafi verið sagt frá því að hann ætti rétt á umönnunargreiðslum tvö ár aftur í tímann né að upphafstími umönnunarmats byggi á gögnum málsins en ekki dagsetningu umsóknar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærður sé upphafstími umönnunargreiðslna en samþykkt hafi verið að greiða tvö ár aftur í tímann frá umsókn, eða frá 1. október 2017.

Málavextir séu þeir að með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. júní 2020, hafi verið samþykkt að greiða umönnunargreiðslur vegna sonar kæranda tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn barst, eða frá 1. október 2017 til og með 30. júní 2019. Það bréf hafi verið sent í kjölfar niðurstöðu úrskurðarnefndar í máli sama einstaklings, kærumáli nr. 3/2020. Varðandi málavexti í því máli sé vísað til þess.

Við gerð umönnunarmats sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Samkvæmt 39. gr. laga um almannatryggingar sé umsækjanda rétt og skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum. Þá sé skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur og greiðslur.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 og 2. tölul. 2. efnisgreinar 25. gr. laga 88/2015 um breytingar á lögum um almannatryggingar, eigi bætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð einnig að fylgja 52. og 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í 52. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að sækja skuli um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins og að umsóknir skuli vera á þar til gerðum eyðublöðum eða sendar með rafrænum hætti. Þá komi fram í 4. mgr. 53. gr. sömu laga að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Réttindin og skilyrði greiðslna umönnunargreiðslna séu bundin í lögum og lagatúlkun.

Í 1. mgr. 52. gr. og 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar komi fram að sækja þurfi um bætur skriflega og að ekki sé heimilt að greiða lengra aftur í tímann en tvö ár. Þá segi í 39. gr. laganna að umsækjanda sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt. Sú skylda sé því lögð á bótaþega þegar hann leiti eftir rétti sínum. Kærandi hafi gert það með umsókn, dags. 3. september 2019, og samþykkt hafi verið að greiða umönnunargreiðslur vegna sonar kæranda tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn hafi borist, eða frá 1. október 2017.

Samkvæmt skýru og afdráttarlausu orðalagi 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar skuli bætur aldrei úrskurðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berist stofnuninni. Með framangreindri afgreiðslu á umsókn um umönnunargreiðslur vegna sonar kæranda telji Tryggingastofnun að komið hafi verið eins langt til móts við kröfur hans og leyfilegt sé lögum samkvæmt. Ekki sé til staðar lagaheimild til að verða við þeim kröfum kæranda sem settar hafi verið fram í kæru um greiðslu umönnunargreiðslna lengra aftur í tímann en greitt hafi verið.

Afgreiðsla Tryggingastofnunar sé í samræmi við þau lög og reglur sem séu í gildi og einnig í samræmi við fyrri fordæmi úrskurðarnefndar í fjölda mála, meðal annars úrskurði í málum nr. 335/2019 og 413/2018.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2020, komi fram að þau fordæmi úrskurðarnefndar, sem vísað sé til í viðbótargreinargerð kæranda, séu í fullu samræmi við niðurstöðu Tryggingastofnunar í máli þessu. Í þeim málum hafi aldrei verið farið lengra aftur í tímann en tvö ár áður en umsókn og nauðsynleg gögn hafi borist Tryggingastofnun. Skuli þá sérstaklega vísað til máls nr. 8/2012.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. júní 2020 þar sem upphafstími umönnunarmats vegna sonar kæranda var ákvarðaður frá 1. október 2017. Í kæru er krafist að upphafstími umönnunarmats sonar kæranda verði ákvarðaður frá 1. júlí 2017.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda lög nr. 100/2007 um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að einnig skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Við úrlausn þessa máls lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess sem greinir í 1. málsl. 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar. Þar segir svo:

„Sækja skal um allar bætur og greiðslur samkvæmt lögum þessum.“

Samkvæmt framangreindu eru umönnunargreiðslur ekki sjálfkrafa greiddar af Tryggingastofnun ríkisins heldur verður að sækja sérstaklega um slíkar greiðslur.

Um upphafstíma greiðslna er fjallað í 53. gr. laga um almannatryggingar. Svohljóðandi eru 1. og 4. mgr. ákvæðisins:

„Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Bætur falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

[…]

Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.“

Af framangreindu ákvæði verður ráðið að ekki sé heimilt að ákvarða bætur lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn til að leggja mat á bótarétt og fjárhæð bóta berast Tryggingastofnun ríkisins. Þá skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Kærandi sótti um umönnunargreiðslur með syni sínum með umsókn þann 3. september 2019 og samþykkti Tryggingastofnun umönnunargreiðslur frá 1. október 2017. Kærandi fékk því greiddar bætur tvö ár aftur í tímann frá umsókn í samræmi við 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Kærandi gerir athugasemdir við að Tryggingastofnun hafi ekki sinnt upplýsingagjöf nægjanlega vel. Þá er einnig byggt á því að við ákvörðun á upphafstíma umönnunargreiðslna eigi að miða við hvenær gögn um greiningu á einhverfu sonar kæranda hafi borist Tryggingastofnun. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru engar heimildir í lögum til þess að greiða umönnunarbætur með syni kæranda lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn barst. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda. 

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma greiðslna umönnunarbóta staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma umönnunarmats sonar hans, B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir