Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 483/2022

Miðvikudaginn 25. janúar 2023.

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 28. september 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. júlí 2022 á umsókn um styrk til kaupa á ökklaspelkum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. maí 2022, var sótt um styrk til kaupa á ökklaspelkum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2022, var umsókn kæranda synjað með þeim rökstuðningi að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. september 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. október 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2022. Þann sama dag bárust úrskurðarnefndinni ódagsettar athugasemdir frá kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Athugasemdirnar voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargögn bárust frá kæranda 30. nóvember 2022 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 12. desember 2022, barst viðbótargreinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndarinnar, dagsettu sama dag. Sama dag bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. desember 2022. Þann dag bárust nefndinni fleiri athugasemdir og viðbótargögn frá kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ökklaspelkum fyrir vinstri og hægri fót verði samþykkt samkvæmt reglugerð nr. 760/2021 og kafla 06 12 í fylgiskjali reglugerðarinnar.

Í kæru segir að umsóknin hafi ekki fengið mikla athygli hjá Sjúkratryggingum Íslands, en það hafi tekið fjóra mánuði fyrir stofnunina að skila niðurstöðu og svara kæranda með rökstuðningi eftir fjölda ítrekana. Kærandi beri ekki traust til niðurstöðunnar þar sem svör mismunandi starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands hafi gefið til kynna að þekking á sjúkdómnum sem um ræði ásamt þekkingu starfsmanna á reglugerðinni um hjálpartæki er varði sjúkdóminn, hafi verið mjög takmörkuð og mótsvörum kæranda við rökstuðningi Sjúkratrygginga hafi einnig ekki verið svarað með fullnægjandi hætti.

Greint er frá því að kærandi hafi glímt við einkenni sjúkdómsins Functional Neurological Disorder (FND) frá árinu X en hafi ekki fengið formlega greiningu fyrr en árið X. Sjúkdómurinn sé flókinn í eðli sínu og einkenni sjúkdómins geti komið fram á fjölbreyttan hátt og því geti verið erfitt að meðhöndla sjúkdóminn.

Kærandi hafi glímt við mörg flókin og erfið einkenni sjúkdómsins, meðal annars misst málið, fengið stafræna lömun, fengið flog, dystoniu, dropfót, misst mátt og samhæfingu og ýmislegt annað sem hafi haft víðtæk áhrif á daglegt líf. Kærandi hafi þó náð gríðarlega góðum árangri og nokkuð góðum tökum á sjúkdómnum eftir að það hafi verið ljóst hver sjúkdómurinn væri.

Kærandi hafi með aðstoð frá heimilislækni (B) fengið tilvísanir til sérfræðinga í taugalækningum (C, D, sérfræðingur í hreyfiröskunum), sérfræðings í geðlækningum (E) og endurhæfingu á Tauga-hæfingarteymi I (F taugasjúkraþjálfari ofl.). Þá hafi þessir sérfræðingar prófað ýmsar meðferðir við sjúkdómnum með mismiklum árangri, en þar standi æfingar sem kærandi hafi lært í endurhæfingunni upp úr.

Þó að kærandi hafi náð miklum árangri í að stjórna sjúkdómnum þá séu sum einkenni sem erfitt sé að eiga við og snúi þau helst að stöðugleika í fótum. Kærandi sé með krónískan dropfót og dystoniu sem valdi því að kærandi missi jafnvægi, detti og fái auðveldlega meiðsli vegna þessara einkenna. Kærandi nái ekki að vinna upp styrk í fótum til að getað gengið eðlilega og  stundað eðlilega hreyfingu því að einkenni sjúkdómsins versni við líkamlegt álag. Þá hafi kærandi leitað til stoðtækjasérfræðings (G) sem hafi mælt með ökklaspelkum til að tryggja stöðugleika og öryggi þegar kærandi stundi endurhæfingu. Kærandi hafi þá leitað ráða hjá og fengið staðfestingu frá sérfræðingi í taugasjúkraþjálfun (F) um að ökklaspelkurnar sem sótt sé um gætu hjálpað við endurhæfinguna. Markmiðið væri því að nota ökklaspelkur tímabundið til að byggja upp styrk og samhæfingu til þess að heilsu kæranda hraki ekki aftur svo að hann endi ekki á örorku. Heimilislæknir hafi þá sótt um ökklaspelkur hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem fyrri meðferðir síðastliðið ár með dropfót hafi ekki borið nægan árangur en þeirri umsókn hafi síðan verið hafnað með ófullnægjandi hætti.

Vísað er til reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja og kafla 06 12 í fylgiskjali hennar, en þar segi skýrt:

1. Það sé greitt 70% fyrir spelkur þegar um sé að ræða:

„dropfótarspelkur vegna annars en heilablæðingar sé ekki um varanlegt ástand að ræða, þó meira en þrír mánuðir (t.d. vegna brjóskloss), skammtímanotkun spelkna (þó a.m.k. þrír til tólf mánuðir), ... eða annað sambærilegt sjúkdómsástand“

Það sé ljóst að dropfótur af völdum FND falli undir „sambærilegt sjúkdómsástand“ og eins sé ljóst að spelkurnar séu til skammtímanotkunar til að styða við öryggi og endurhæfingu á styrk og jafnvægi.

2. Það sé tekið sérstaklega fram hvaða sjúkdómar falli ekki undir reglugerðina og þar sé hvergi minnst á FND:

„Engin greiðsluþátttaka er fyrir spelkur þegar um er að ræða: Chondromalasia patellae, OsgoodSchlatter, Jumpers knee, bursitis, hallux valgus, tognanir (stig 1), calcaneal epiphysitis (beindrep/bólgur í vaxtarlínum) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.“

Kærandi bendi því góðfúslega á að það séu forsendur í reglugerðinni sem styðji við að minnsta kosti 70% styrk og engar forsendur mæli gegn því.

Næst vilji kærandi benda á að H, deildarstjóri hjá Sjúkratryggingum Íslands, í samráði við sviðsstjóra (nafnlaus) hafi notað útgefna grein „Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation“ til að rökstyðja höfnun umsóknarinnar og hafi bent á að þar væru elstu sérfræðingar að mæla gegn spelkum sem meðferð við FND. Þá bendi kærandi á að viðkomandi starfsmenn hjá Sjúkratryggingum Íslands séu ekki sérfræðingar í taugahreyfiröskunum og þeir geti ekki rökstutt höfnun á umsókn með því að velja ákveðna setningu úr þessari grein þegar kærandi hafi ráðfært sig við sérfræðinga á þessu sviði ásamt því að hafa fullreynt allar meðferðir sem hafi verið lagðar til af sérfræðingum.

Í greininni sem sé vitnað í „Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation“, sé tekið sérstaklega fram að sjúkdómurinn sé flókinn, sjúklingahópurinn með FND sé fjölbreyttur og að meðferð við honum þurfi að fylgja.

Í þessari grein megi finna stuðning við umsókn kæranda um dropfótaspelkur undir kaflanum „Provision of equipment, adaptive aids, splints and plaster casts.“

Það sé rétt að almennt sé mælt gegn notkun á spelkum: „We recommend avoiding adaptive aids where possible, especially in acute presentations.“ Þar taki kærandi sérstaklega fram að í sínu tilfelli sé um langtímaástand að ræða sem sé ekki akút og hafi reynst honum erfitt í mörg ár og það sé ekkert sem bendi til að þetta ástand batni nema kærandi nái að sinna endurhæfingu.

Það sem sé mikilvægt að skilja úr þessari grein sé að í tilviki kæranda hafi verið látið reyna á endurhæfingu hjá I, sálfræðimeðferðir, sjúkraþjálfun og lyfjameðferðir sem hafi hjálpað með mörg einkenni sjúkdómsins, en dropfótur og stöðugleiki sé vandamál sem hindri kæranda í að ná meiri bata og hafi mikil áhrif á daglegt líf hans. Áður en kærandi hafi sent inn umsóknina í maí hafi kærandi ráðfært sig við F, sem sé einn færasti sjúkraþjálfari landsins á þessu sviði, og hún hafi verið sammála um að þessar spelkur gætu hjálpað þar sem líkamlegt álag og þjálfun ýti undir þessi einkenni hjá kæranda. Þá bendi kærandi einnig á að það sé læknir, B, sem hafi sent inn umsóknina eftir að hafa metið líkamlegt ástand og þar taki hann fram að þörf sé á dropfót spelku.

„For patients with FMD who have not responded to treatment, adaptive equipment may improve independence and quality of life and should be considered.“

„In some cases, use of equipment may be necessary for pragmatic reasons (eg, to ensure safety after proven injuries), in which case it should be considered as temporary and provided with a plan to wean its use. We recommend ensuring that the patient understands the potential harmful effects of equipment and a plan should be in place to minimise this.“

Það sé því rökstuðningur hér sem styðji við það að dropfótaspelkur hjálpi einstaklingum með endurhæfingu og öryggi og það sé reglugerð til staðar sem styðji við rétt kæranda á 70% styrk og mat sérfræðinga um að spelkur geti hjálpað.

Kærandi hafi fengið aðstoð sérfræðinga til að sækja um styrk fyrir ökklaspelkum til þess að ná að sinna endurhæfingu og hafi Sjúkratryggingar Íslands hér tekið fram fyrir hlutverk þessara sérfræðinga. Hlutverk Sjúkratrygginga Íslands sé að afgreiða umsókn kæranda með tilliti til reglugerðarinnar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hvergi hafi Sjúkratryggingar Íslands gert mat á heildarástandi sjúklings. Ef svo sé þá mætti láta niðurstöðu úr því mati fylgja svo að kærandi geti staðfest það mat. Spelkur séu gagnreynd meðferð við dropfæti sama hvert sjúkdómsheitið sé sem valdi því einkenni og spurt að því hvort Sjúkratryggingar geti sýnt fram á að svo sé ekki.

Tekið er fram að FND sé þekktur fyrir að hafa sambærileg einkenni og sjúkdómar eins og MS, Parkinson og fleiri og sjúkdómurinn FND geti valdið hreyfitruflunum, dropfót  og fleiru, sambærilegt og til dæmis vegna MS og annarra sjúkdóma sem nefndir séu í kafla 06 12. Kærandi hafi leitað eftir áliti sjúkraþjálfara sem sé sérmenntaður í taugasjúkraþjálfun og sem þekki einkenni hans eftir endurhæfingu hjá I. Niðurstaðan hafi verið sú að mælt væri með meðferð á FND með dropfótaspelku. Í fræðigreininni sem vitnað sé í hafi ekki verið mælt gegn notkun á spelkum fyrir sjúklinga með sambærileg einkenni og kærandi hafi.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er gerð athugasemd við það að Sjúkratryggingar Íslands telji að spelkur séu ekki hjálplegar í tilviki „fixed dystonia“. Kærandi tekur fram að ekki sé um „fixed dystonia“ að ræða og það hafi hvergi komið fram sem ástæða umsóknar. Þá hafi hvergi komið fram að spelkur henti ekki sem meðferð við dropfótareinkennum í heimildinni sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til. Ástæða umsóknar sé vegna einkenna dropfótar sem valdi því að kærandi nái ekki að beita fótum rétt. Hann verði óstöðugur í hreyfingu, detti og komi sér í hættu, sérstaklega við aukna hreyfingu og hafi verið þannig í um fimm ár. Ekki sé um tímabundið ástand að ræða heldur ástand sem þurfi aukna aðstoð með til þess að ná árangri í endurhæfingu.

Kærandi vísar til fræðigreinar G, et al. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 2014 þar sem segir:

„Provision of equipment, adaptive aids, splints and plaster casts

We recommend avoiding adaptive aids where possible, especially in acute presentations. Provision of equipment and adaptive aids can lead to adaptive ways of functioning and behaviours that prevent the return of normal movement and result in secondary changes such as weakness and pain.

In some cases, use of equipment may be necessary for pragmatic reasons (eg, to ensure safety after proven injuries), in which case it should be considered as temporary and provided with a plan to wean its use. We recommend ensuring that the patient understands the potential harmful effects of equipment and a plan should be in place to minimise this […]“

Þá er tekið fram að kærandi þurfi aukna hreyfingu til að ná styrk til að ná meiri stöðugleika og sé umsókn um dropfótarspelku til þess að auka öryggi hans og styðja við endurhæfingu svo að kærandi nái styrk. Hann eigi rétt á 75% niðurgreiðslu á spelkunum þar sem um sé að ræða tímabundna lausn sem styðji við endurhæfingu og öryggi. Spelkurnar, sem sótt sé um, séu ekki að hamla hreyfingu eða „immobilization“. Vissulega komi þær í veg fyrir að dropfótur felli viðkomandi í jörðina en þær aðstoði einnig við hreyfinguna sem hafi þau áhrif að viðkomandi nái að styrkja fætur.

Í viðbótarathugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ályktað að grundvallarmisskilningur sé á því hver vandi kæranda sé. Hann sé ekki að sækja um spelkur sem eigi að koma í veg fyrir hreyfingar vegna fixed dystonia heldur vegna dropfótar, nánar tiltekið dorsiflexion weakness. Spelkurnar, sem sótt sé um, hafi fjöðrun sem styðji við hreyfingu og stöðugleika sjúklingsins vegna dropfótareinkenna. Markmið sjúklingsins sé að ná að stunda endurhæfingu á öruggan hátt og reglugerð um hjálpartæki sé skýr um það að sjúklingur hafi rétt á 75% styrk, rétt eins og aðrir sjúklingar sem hafi dropfót og þurfi að tryggja öryggi sitt og stuðning við endurhæfingu.

Engin rök hafi komið fram sem gefi til kynna að dropfótarspelkurnar, sem sótt sé um, geti ekki hjálpað kæranda með öryggi og endurhæfingu en það séu til margar fræðigreinar sem útskýri gagnsemi þess að nota dropfótarspelkur (AFO) til að tryggja öryggi og styðja við endurhæfingu.

Það eigi ekki að skipta máli hvað sjúkdómurinn heiti sem kærandi hafi, þ.e. Functional Movement Disorder. Það sé sjúkdómseinkennið dropfótur sem kærandi sé í vanda með og það einkenni hafi versnað síðastliðin fimm ár á meðan önnur einkenni sjúkdómsins hafi lagast.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á ökklaspelku með umsókn, dags. 18. maí 2022, sem hafi borist stofnuninni sama dag. Ákvörðun vegna umsóknarinnar hafi verið frestað þann 2. júní 2022. Við nánari skoðun á umsókn hafi kæranda verið synjað um greiðsluþátttöku með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2022, á þeirri forsendu að reglugerð nr. 760/2022 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Þann 4. júlí 2002 hafi borist beiðni frá kæranda um endurskoðun á niðurstöðu ásamt frekari rökstuðningi. Deildarstjóri Lyfja og meðferðarhjálpartækja, sviðsstjóri Þjónustusviðs og yfirtryggingalæknir hafi metið rökstuðninginn og hafi niðurstaðan verið sú að rökstuðningurinn hafi ekki breytt fyrri synjun.

Þann 8. ágúst 2022 hafi aftur borist beiðni um endurskoðun á synjun umsóknar ásamt frekari rökstuðningi. Sá rökstuðningur hafi verið skoðaður og aftur hafi niðurstaðan verið sú að synjun ætti að standa.

Þá segir að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til þess að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þeirra á meðal útivistar og íþrótta).

Í 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja segi:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkast ekki undir hjálpartæki skv. þessari reglugerð. Þá er ekki veittur styrkur til að kaupa almenn tæki, svo sem heimilistæki, nema þegar um er að ræða aukabúnað eða séraðlögun. Enn fremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka) hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.“

Þá segi í 3. málsgrein 9. gr. að við „mat á umsókn skal meta heildarástand einstaklingsins.“ Í lokagrein þess sama ákvæðis segi að þegar „um ný hjálpartæki er að ræða þar sem lítil eða engin þekking eða reynsla liggur fyrir geta Sjúkratryggingar Íslands áskilið staðfestingar um gagnreynda meðferð og reynslu tækis.“ Í umræddu tilviki sé því mikilvægt að meta umsóknina út frá sjúkdómsástandi og einkennum umsækjanda ásamt því að meta hvað fræðin segja í tilvikum sem þessum; er spelkumeðferð í þessu tilfelli gagnreynd meðferð?

Í fylgiskjali reglugerðar, kafla 06 12, sé talið upp í hvaða tilvikum spelkur fyrir neðri útlimi séu. Sjúkdómurinn „Functional Nourological Disorder (FND) / Psychogenic Movement Disorder (PMD)“ se ekki sambærilegur þeim sjúkdómum sem þar koma fram og sé í eðli sínu flókinn.  Ákveðið hafi verið að leita eftir læknisfræðilegu áliti tryggingayfirlæknis Sjúkratrygginga Íslands, sem meðal annars sé sérmenntuð í taugalækningum, auk þess sem leitað hafi verið eftir fræðigreinum um efnið. Niðurstaða þessa hafi verið sú að ráðlagt væri frá því að nota spelkur og stuðningstæki við meðferð á FND/PMD sjúkdómum samkvæmt ráðleggingum meðferðaraðila á þessu sviði.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til viðbótargagna frá kæranda sem hafi verið afrit af greininni „Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation“ sem birt hafi verið í tímaritinu Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry (JNNP) í október 2015, 86 (10) 1113 - 1119. Þar segi á blaðsíðu 5:

„We strongly advise against immobilising a patient in splints, plaster casts or similar devices. In one study of fixed (functional) dystonia (n=103), 15% developed their problem or deteriorated markedly during or after immobilisation in a plaster cast. In no case did immobilisation in a plaster cast result in lasting improvement.“

Ítrekað er fyrra álit og að sjúkdómurinn Functional Neurological Disorder (FND) falli ekki undir þá sjúkdóma sem veiti rétt til styrks fyrir hjálpartækjum samkvæmt reglugerð nr. 760/2021.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á ökklaspelkum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu  og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á ökklaspelkum samkvæmt lið 06 12 06 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 06 í fylgiskjalinu fjallar um stoðtæki (spelkur, gervilimi og bæklunarskó) og gervihluta aðra en gervilimi og er þar að finna eftirfarandi almennar reglur um spelkur:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og liðagigt (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum.

Tognanir: Tognanir eru flokkaðar eftir alvarleika. Almenna reglan er sú að spelkur eru ekki greiddar vegna tognunar nema hún sé alvarleg. stig 1: los, tognunareinkenni, þroti, blæðingar: engin greiðsluþátttaka. stig 2: mjúkvefjaslit, mjög alvarleg tognun: greitt 70%.

Slitbreytingar í liðum: Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika.

stig 1: grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2: staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%.

stig 3: mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.

Mjúkvefjaslit: (t.d. krossbandaslit), jafnvel eftir aðgerðir: greitt 70%.“

Í flokki 06 12 er fjallað um spelkur fyrir neðri útlimi. Þar segir meðal annars:

„Engin greiðsluþátttaka er fyrir spelkur þegar um er að ræða: Chondromalasia patellae, OsgoodSchlatter, Jumpers knee, bursitis, hallux valgus, tognanir (stig 1), calcaneal epiphysitis (beindrep/bólgur í vaxtarlínum) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.

Greitt er 70% fyrir spelkur þegar um er að ræða: Sublux. patellae, slit á liðböndum, alvarlegar tognanir (stig 2), dropfótarspelkur vegna annars en heilablæðingar sé ekki um varanlegt ástand að ræða, þó meira en þrír mánuðir (t.d. vegna brjóskloss), skammtímanotkun spelkna (þó a.m.k. þrír til tólf mánuðir), hnéspelkur vegna arthrosu í mjöðm (vörn gegn subluxation), sundspelkur (börn geta þó fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.

Greitt er 100% fyrir spelkur þegar um er að ræða: slitbreytingar í liðum (stig 3), dropfótarspelkur vegna heilablæðingar og vegna varanlegs skaða, osteochondritis dissicans eða annað sambærilegt sjúkdómsástand. Börn geta fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar. Við krónískar aflaganir sem ekki lagast við aðgerðir (t.d. við endurteknar aðgerðir á hallux valgus).“

Samkvæmt umsókn kæranda um ökklaspelkur, dags. 18. maí 2022, útfylltri af B lækni, eru sjúkdómsgreiningar kæranda Tourettesheilkenni F95.2 og hugrofshreyfiröskun F44.4. Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„Var upphaflega greindru með Tourette - en 2019 - Starfræn einkenni frá taugakerfi / Functional Neurological Disorder / Psychogenic Movement disorder - D. - - hreyfingarnar séu ósjálfráðar og mætti rekja til óeðlilegra boðferla sem virkjaðir væru við álag/streitu/kvíða eða áföll. Meðferð miðast að því að átta sig á triggerum sem gera einkennin verri og vinna með þá, einnig að átta sig á hvað það er sem gerir það að verkum að sumir dagar eru einkennalausir og reyna að flytja það yfir á fleiri daga. Meðferð hjá sérhæfðum sálfræðingi er kjörmeðferð (að vinna með undirliggjandi orsök einkennanna, biofeedback eða áfallameðferð) - búin að reyna það. Regluleg hreyfing/sjúkraþjálfun getur einnig verið hjálpleg. - F Taugasjúkraþjálfara á I hjálpað mikið. Drop-foot að koma og fara ýmist hæ eða vi - og kemur stundum fyrirvaralaust - stendur misslengi upp í nokkar vikur í senn mismikið hverju sinni. Metið hluti af hans starfrænu truflunum S: Nú gengur hann með dropffoot vi Hefur lést úr X í X kg með mataræði Á: Þyrfti drop-ffoot spelku.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á ökklaspelkum. Í skýringum við flokk 06 12 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 eru tilgreindar helstu sjúkdómsgreiningar sem veita rétt til greiðsluþátttöku í ökklaspelkum, annars vegar 70% greiðsluþátttaka og hins vegar 100% greiðsluþátttaka, auk þess sem tilgreindar eru þær sjúkdómsgreiningar sem veita ekki rétt til greiðsluþátttöku. Samkvæmt því sem fram kemur í umsókn kæranda eru sjúkdómsgreiningar hans „Starfræn einkenni frá taugakerfi / Functional Neurological Disorder / Psychogenic Movement disorder.“

Að mati úrskurðarnefndarinnar er sjúkdómsgreining kæranda sambærileg því sjúkdómsástandi í flokki 06 12 sem veitir rétt til 70% greiðsluþátttöku í ökklaspelkum, þ.e. dropfótarspelkur vegna annars en heilablæðingar sé ekki um varanlegt ástand að ræða. Fellifótur af völdum hugrofshreyfiröskunar er afar sjaldgæft fyrirbæri og því ekki til raunveruleg grundvallarþekking á hvernig eigi að meðhöndla ástandið. Þó er viðurkennt að það að viðhalda alhliða virkni sjúklings sé grunnatriði á leið til bata og því getur notkun á spelku verið hjálpleg. Ljóst er að miðað við núverandi þekkingu á sviðinu er slíkt metið í samráði við þá sem hafa metið og þekkja sjúkling best. Fram kemur í gögnum málsins að prófaðar hafi verið ýmsar meðferðir við sjúkdómi kæranda með mismiklum árangri. Kærandi hafi náð nokkuð góðum tökum á sjúkdómnum en erfitt sé að eiga við þau einkenni sem snúi að stöðugleika í fótum og hann sé með krónískan dropfót og dystoniu sem valdi því að hann missi jafnvægi, detti og fái auðveldlega meiðsli vegna þessara einkenna. Að máli kæranda hafa komið taugalæknir, geðlæknir, sjúkraþjálfari, sálfræðingur og reyndur heimilislæknir og verður því að líta á að það sé vel ígrunduð ráðstöfun að mæla með notkun ökklaspelkna til að tryggja stöðugleika og öryggi þegar kærandi stundar endurhæfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur í ljósi þess hve fellifótur af völdum hugrofshreyfiröskunar er sjaldgæfur og þar sem að í raun er óvissa um meðferð sé rétt að meðhöndla sjúkdómsástand kæranda í samráði við þá sérfræðinga sem best þekkja kæranda og huga þannig að hans heildarvirkni.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir 70% greiðsluþátttöku vegna ökklaspelkna samkvæmt lögum nr. 112/2008 og reglugerð nr. 760/2021 séu uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á ökklaspelkum er því felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á ökklaspelkum, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir 70% greiðsluþátttöku séu uppfyllt.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson