Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 175/2023

Miðvikudaginn 27. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 30. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. mars 2023 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. mars 2023, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá B til Reykjavíkur og til baka X og X. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 29. mars 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, þ.e. tvær ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. mars 2023. Með bréfi, dags. 5. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. apríl 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í kæru er tekið fram að endómetríósa sé mjög alvarlegur sjúkdómur og kærandi hafi verið með æxli sem hafði vaxið í gegnum líffæri. Hún hafi ítrekað þurft að fara til Reykjavíkur í aðgerðir og meðferðir og hafi sú síðasta verið neyðaraðgerð þar sem kærandi hafi verið með mikla sýkingu og engin sýklalyf hafi virkað. Kærandi hafi verið útskrifuð af sjúkrahúsi á B til að komast suður. Strangt til tekið finnist kæranda eins og henni hefði átt að vera flogið í sjúkraflugi. Enginn starfandi sérfræðingur sé í endómetríósu á landsbyggðinni. Endómetríósa sé mjög flókinn, svæsinn og sé fjölkerfa sjúkdómur. Það sé skömm af því að telja það ekki sem alvarlegan sjúkdóm, enda séu margar konur frá vinnu og öryrkjar vegna sjúkdómsins.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá C lækni, dags. 7. mars 2023. Sótt hafi verið um meðal annars greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar X, frá heimili kæranda á B til D læknis í Reykjavík. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. mars 2023, hafi kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um þar sem kærandi hefði þegar nýtt almennan rétt sinn til tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. Kærandi hafi þegar fengið greiddar ferðir sem farnar hafi verið þann X og X. Nýtt tólf mánaða tímabil hefjist því ekki fyrr en við fyrstu ferð sem farin sé eftir X.

Fram kemur að synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi sá réttur þegar verið nýttur. Í 2. mgr. ákvæðisins sé síðan að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar. Í fyrrnefndri skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands hafi tilefni ferðar verið skráð vegna „N80.3 Legslímuvilla í grindarskinu“ og „N70.0 Bráð legpípubólga og eggjastokksbólga.“

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Tólf mánaða tímabilið hefst við fyrstu greiddu ferð sem samþykkt hefur verið af Sjúkratryggingum Íslands. Þegar tólf mánaða tímabili eftir fyrstu greiddu ferð lýkur, markar fyrsta ferð, sem samþykkt er eftir það, upphaf nýs tólf mánaða tímabils. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildir ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr., sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Sjúkratryggingar Íslands taka einnig þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind eru í 1. mgr. þegar um er að ræða fyrirbyggjandi meðferð sem ætlað er að koma í veg fyrir illkynja sjúkdóma hjá einstaklingum sem hafa verulegar auknar líkur á slíkum sjúkdómum vegna erfðaþátta.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili þegar sótt var um greiðsluþátttöku vegna ferðar X með umsókn, dags. 7. mars 2023. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Í skýrslu C, læknis á Sjúkrahúsinu á B, vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. 7. mars 2023, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Grunur um endometríosu í legganga-garna kvos. Aðgerð í X þar sem fjarlægður var endometríosu hnútur úr því svæði og þá tekinn fullþykkt af leggangavegg inn í leggöng og saumað. Sú aðgerð kompliseruð með blæðingu og klínískum teiknum um sýkingu sem gekk þá niður á sýklalyfjameðferð. Eftir aðgerðina voru meiri verkir í grindarholi og var því gerð enduraðgerð í X. Þar sem aftur var tekin fullþykkt af leggangavegg og fundust enn endometriosu breytingar. Sú aðgerð kompliseruð með abscess myndun á aðgerðarsvæðinu. Reynt var að stinga á þessum abscess transvaginalt og fékkst vökvi til ræktunar sem sýndi uppvöxt af bakteríum. Áfram vaxandi einkenni þrátt fyrir langa iv. sýklalyfjameðferð. Enduraðgerð þann X á E þar sem hreinsaðar voru uppsamgróningaslæður og sogaður út vökvi. Er eftir þá aðgerð búin að vera í bata með minnkandi einkenni.“

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Þá skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að í umsókninni sem Sjúkratryggingum Íslands barst voru upplýsingar um sjúkdóm kæranda en vottorðið ber ekki með sér hversu alvarlegur sjúkdómurinn er í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þau gögn, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, því ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hversu alvarlegur sjúkdómurinn er í tilviki kæranda til að geta lagt mat á hvort skilyrði 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 væru uppfyllt.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson