Úrskurður nr. 2/2009

Föstudaginn 17. apríl 2009

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 29. desember 2008, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. október 2008, vegna dóttur sinnar, B.

Óskað er endurskoðunar og að umönnunargreiðslur verði hækkaðar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að Tryggingastofnun ríkisins hefur átta sinnum gert umönnunarmat vegna B. Fyrsta umönnunarmatið var gert þann 5. júlí 2000 og var umönnun vegna stúlkunnar felld undir 4. flokk, 25%. Þann 4. janúar 2001 var umönnunin metin í 3. flokk, 70%, frá 1. júní 2000 til 30. september 2001. Þann 7. september 2001 var umönnun metin sú sama, þ.e. í 3. flokk, 70%, frá 1. október 2001 til 30. september 2002. Niðurstaða umönnunarmats þann 22. október 2002 var óbreytt og gilti matið frá 1. október 2002 til 30. september 2003. Enn var niðurstaða umönnunarmats þann 16. október 2003 sú sama og gilti það mat frá 1. október 2003 til 30. september 2005. Niðurstaða umönnunarmats þann 24. október 2005 var sú að umönnun var felld í 3. flokk, 35%, frá 1. október 2005 til 30. september 2010. Þann 10. maí 2006 var gert umönnunarmat vegna B og var umönnun hennar felld undir 3. flokk, 70%, frá 1. október 2005 til 30. september 2008. Hið kærða umönnunarmat er dagsett 16. október 2008 og var umönnun vegna stúlkunnar metin í 3. flokk, 35%, frá 1. október 2008 til 30. september 2012.

Í læknisvottorði D, dags. 26. ágúst 2008, eru sjúkdómsgreiningar B taldar vera:

„Spastic hemiplegic cerebral palsy.

Epilepsy, unspecified.“

Í vottorðinu segir svo um núverandi fötlun/sjúkdóm:

„Vinstra hemiplegisk CP eftir vascular áfall á heila in utero. Einnig flogaveik og tekur flogaveikislyf að staðaldri. Ástand stabilt, fylgir jafnöldrum í skóla en á við félagslega erfiðleika að stríða. “

Í hinu kærða umönnunarmati frá 16. október 2008 var umönnun metin til 3. flokks, 35%, frá 1. október 2008 til 30. september 2012. Í matinu kemur fram að um sé að ræða barn með hreyfihömlun og flogaveiki sem þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar.

Í rökstuðningi með kæru segir svo:

„B, fæddist með cp-fötlun, þ.e. ör á hægra heilahveli sem veldur því að hún er með skerta hreyfigetu á vinstri hlið, notar handar og fótspelku. Hún notar í raun vinstri hendi lítið sem ekki neitt. B þarfnast mikillar umönnunar hvort sem það eru dagleg þrif, klósettferðir, hjálp við að klæða sig, skera niður mat, stuðning í skóla, sjúkra og iðjuþjálfun o.s.frv. B greindist með flogaveiki (alflog) og hefur verið að fara á sterkari og sterkari lyf. Eftir að flogaveikin kom upp hjá henni þá hefur móðir hennar skipt um vinnu og vinnur nú hálfan daginn í næsta húsi við skólann til þess að vera til taks ef eitthvað kemur upp á. B fær fylgt til og frá skóla. B hefur fengið mikla umönnun alla sína tíð og þrátt fyrir það þá fengum við skell um daginn er einkunnir hennar úr samræmdu prófunum komu sem voru X og X í þeim fögum sem prófað var úr. Það er erfitt að viðurkenna að dóttir manns sé með greinarskerðingu kannski er meira að heldur en maður gerir sér grein fyrir.

Tryggingastofnun hefur þrátt fyrir að flogaveikin hafi bæst við og að læknir og G hafi mælt fyrir óbreytt ástand hjá henni lækkað hana í flokk umönnunarbóta. Svo til engin rökstuðningur fylgdi ákvörðun Tryggingastofnunar hvorki læknisfræðilegur né félagslegur.

Það er ekkert sem rökstyður lækkun á rétti til umönnunarbóta, fötlun hennar hefur ekki minnkað nema síður sé. Umönnun hennar hefur aukist og aukist vegna flogaveikinnar og námstregðu. Það er því frekar hart að þurfa að beygja sig undir það að geta ekki framfleytt barni sem þarfnast mikils stuðnings á fullnægjandi hátt með því að móðir hennar þurfi að fara (að) vinna fullan vinnudag vegna tekjuleysis.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 20. janúar 2009. Í greinargerðinni sem dagsett er 3. febrúar 2009 segir m.a. svo:

„Kveðið er á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Nánar er fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar er það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinningaleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar kemur fram að aðstoð vegna barna, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyri, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum miðast við 3. fötlunarflokk og greiðslur vegna þeirra barna geta verið 25%, 35% og 70% af lífeyri og tengdum bótum.

Fjárhæð greiðslna veltur annars vegar á þyngd umönnunar og hins vegar á því hvort sjúkdómur eða andleg/líkamleg hömlun hefur í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Fyrsta umönnunarmat vegna barnsins var gert dags. 05.07.2000. Síðan hafa verið gerð möt dags. 04.01.2001, 07.09.2001, 22.10.2002, 16.10.2003, 24.10.2005, 10.05.2006 og 16.10.2008. Umönnunarmat hefur verið samkvæmt 3. flokk 70% fyrir tímabilið frá 01.06.2000 til 30.09.2008. Með umönnunarmati dags. 16.10.2008, hinu kærða mati, var mat ákvarðað samkvæmt 3. flokk 35% fyrir tímabilið frá 01.10.2008 til 30.09.2012.

Til grundvallar umönnunarmati dags. 16.10.2008 lá fyrir umsókn foreldra 26.08.2008, læknisvottorð D læknis dags. 26.08.2008 og tillaga E félagsráðgjafa á G dags. 12.09.2008. Í umsókn foreldra kemur fram að stúlkan sé með CP fötlun og flogaveiki. Sagt er að stúlkan noti spelku, þurfi daglegan stuðning, akstur, sjúkraþjálfun og fleira. Í læknisvottorði D kemur fram að stúlkan sé með frumbernskuheltarlömum með hreyfihömlun á vinstri hlið og ótilgreinda flogaveiki. Segir að ástand sé stabílt og beitt sé lyfjameðferð vegna flogaveikinnar. Í tillögu starfsmanna G er lagt til mat samkvæmt 3. flokk 70% fyrir tímabilið frá 01.10.2008 til 30.09.2013. Sagt að barnið þurfi aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Í eldri gögnum hjá Tryggingastofnun kemur fram hjá F lækni dags. 07.10.2005 að stúlkan glími einnig við þroskamynstur óyrtra námserfiðleika.

Eins og áður segir er um að ræða níu og hálfs árs stúlku með hreyfihömlun vegna heilalömunar og flogaveiki. Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 falla börn sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli og sambærilega erfiðleika undir 3. flokk umönnunargreiðslna. Að mati starfsmanna Tryggingastofnunar er álitið að hér sé um fötlun að ræða og hreyfihömlun á því stigi að 3. flokkur þyki viðeigandi. Gildandi umönnunarmat er samkvæmt II greiðslustigi, þ.e. 3. flokkur 35%, þar sem álitið er að umönnun sé umtalsverð og þörf sé á aðstoð við ferli. Ekki er álitið að heimilt sé að gera umönnunarmat samkvæmt I greiðslustigi, þ.e. 70% greiðslur, en þar undir falla börn sem þurfa umtalsverða yfirsetu foreldri heima/á sjúkrahúsi og börn sem þurfa aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Fram hefur komið að ástandið sé stabílt og stúlkan fylgir jafnöldrum í almennum skóla. Stúlkan sækir reglulega þjálfun og beitt er lyfjameðferð vegna flogaveikinnar. Upplýst um nokkra umönnun við daglega þætti, s.s. almenn þrif, salernisferðir, hjálp við að klæða sig og fleira. Ekki hafa verið til staðar innlagnir á sjúkrahús. Núverandi umönnunarmat gerir ráð fyrir að umönnunargreiðslur verði rúmar 40.000 kr. á mánuði fram á árið 2012. Ekki hafa komið fram upplýsingar eða staðfest að útlagður kostnaður vegna meðferðar eða umönnunar barnsins hafi verið umfram veitta aðstoð.

Í fyrirliggjandi kvörtun föður til Úrskurðarnefndar er farið fram á að veittar verði hærri umönnunargreiðslur. Að mati starfsmanna Tryggingastofnunar fellur umönnun, gæsla og útgjöld vegna fötlunar barnsins undir 3. flokk og annað greiðslustig, þ.e. 35% greiðslur. Í samræmi við 4. gr. laga nr. 99/2007 er álitið að núverandi umönnunargreiðslur komi til móts við foreldra vegna tilfinnanlegra útgjalda vegna barnsins. Álitið er að ekki sé heimilt að veita frekari aðstoð.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 5. febrúar 2009, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 18. febrúar 2008. Í athugasemdum kæranda segir að engin skoðun hafi verið framkvæmd af hálfu Tryggingastofnunar sem rökstyðji lækkun á umönnunargreiðslum. Eingöngu sé um huglægt mat að ræða án tilvísunar í gögn sem fylgi málinu en gögnin bendi öll til mats í 3. flokk 70%. Þá bendir kærandi á að þær forsendur sem Tryggingastofnun hafi gefið sér um að barnið fylgi jafnöldrum sínum í skólanum séu hæpnar. Komið hafi fram að B glími við mikla námserfiðleika sökum fötlunar sinnar eins og einkunnir hennar í samræmdum prófum sýni. Þá bendir kærandi á að B þurfi stöðuga umönnun og hjálp allan daginn. Hún þurfi stuðning í öllum daglegum þörfum eins og að skera mat, hjálp við að klæða sig í föt og spelkur, aðstoð við þrif og mikla yfirsetu við lærdóm. Öll þessi umönnun kalli á að foreldri sé innan handar þegar skóla er lokið á daginn en eftir skóla fari hún m.a. í sjúkraþjálfun. Loks bendir kærandi á að sökum flogaveikinnar sé ávallt fullorðinn einstaklingur nálægur ef stúlkan fengi flogaköst. Af þeim sökum vinni móðir hennar hálfan daginn til þess að vera til taks. Kærandi segir að það sé mjög ósanngjarnt að lækka við hana bætur og skerða þannig um leið öryggisnet B. Kærandi bendir á að erfitt sé að sjá hvaða rök liggi fyrir hjá Tryggingastofnun um að lækkun bóta eigi rétt á sér heldur sé kastað til höndum án þess að einstaklingurinn sé skoðaður frekar og bætur lækkaðar á kostnað umönnunar barnsins. Kærandi segir að því sé það krafa hans að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og bætur greiddar eins og áður, þ.e. 70%, og tímabilið frá því að Tryggingastofnun lækkaði bætur verði endurgreitt. Ástand dóttur hans hafi ekki lagast og það muni ekki gerast að öllu óbreyttu enda sé hún með ólæknandi fötlun.

Bréf kæranda var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 20. febrúar 2009.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umönnunargreiðslur vegna stúlku sem er á tíunda aldursári, B. Með umönnunarmati þann 16. október 2008 mat Tryggingastofnun ríkisins umönnun stúlkunnar í 3. flokk, 35%. Áður en hið kærða mat var gert var í gildi umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 70%. Kærandi óskar eftir að umönnunargreiðslur verði hækkaðar.

Í rökstuðningi fyrir kæru lýsir kærandi umönnun B og segir að hún þurfi stöðuga umönnun og hjálp allan daginn. Sökum flogaveiki þurfi fullorðinn einstaklingur ávallt að vera nálægt henni. Kærandi bendir á að Tryggingastofnun hafi ekki rökstutt ákvörðun sína um að lækka umönnunarbætur úr 3. flokki 70% í 3. flokk 35% en umönnunar stúlkunnar hafi aukist fremur en minnkað. Kærandi telur að Tryggingastofnun hafi kastað til höndunum við hið kærða mat og matið sé án rökstuðnings.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að stofnunin telur að umönnun, gæsla og útgjöld vegna stúlkunnar falli undir 3. flokk og annað greiðslustig, þ.e. 35% greiðslur. Núverandi umönnunargreiðslur komi til móts við foreldra vegna tilfinnanlegra útgjalda vegna stúlkunnar og séu í samræmi við 4. gr. laga nr. 99/2007 og því telji stofnunin að ekki sé heimilt að veita frekari aðstoð.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segir í 1. mgr. að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna, sem dveljast í heimahúsi eða á sjúkrahúsi og/eða taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Heimilt er að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna má við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna má við geðræna sjúkdóma. Þegar sérstaklega stendur á er heimilt að hækka umönnunargreiðslur um allt að 25%.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð er nr. 504/1997. Breytingar sem gerðar hafa verið á reglugerðinni eru nr. 229/2000, 130/2001, 519/2002, 77/2005 og 1108/2006.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Alvarlegustu tilvikin falla í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Í 3. flokk falla börn sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli og sambærilega erfiðleika.

Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 26. ágúst 2008, er B hreyfihömluð og flogaveik og tekur flogaveikilyf að staðaldri. Fram kemur í vottorðinu að ástand B sé „stabilt“ og að hún fylgi jafnöldrum sínum í skóla en eigi við félagslega erfiðleika að stríða.

Ágreiningslaust er í máli þessu að umönnun B fellur undir þriðja flokk. Ágreiningur er hins vegar um greiðsluhlutfall. Greiðslur vegna barna sem falla undir 3. flokk eru 70%, 35% eða 25% af fullum umönnunargreiðslum og taka mið af umönnunarþyngd, sértækri daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Til þess að 70% greiðslur séu ákvarðaðar þarf meðal annars að vera um yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi að ræða eða aðstoð við flestar athafnir dagslegs lífs. 35% greiðslur eru ákvarðaðar þegar meðal annars um er að ræða umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Ljóst er af gögnum málsins að umönnun B er umtalsverð. Samkvæmt gögnum málsins hefur stúlkan ekki þurft á sjúkrahúsvist að halda síðan árið 2000 og þá gengur hún í skóla með jafnöldrum sínum. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga krefst sjúkdómsástand hennar því ekki yfirsetu heima eða á sjúkrahúsi eða aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Telur úrskurðarnefndin því að skilyrði til að ákvarða 70% greiðslur ekki uppfyllt.

Annað skilyrði umönnunargreiðslna er að fötlun eða sjúkdómur hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld, auk sérstakrar umönnunar eða gæslu. Af hálfu úrskurðarnefndar almannatrygginga hefur kæranda ekki verið gefinn sérstaklega kostur á að gera nákvæma grein fyrir útgjöldum vegna B enda byggir kærandi ekki á því að um tilfinnanlegan kostnað umfram veitta aðstoð vegna umönnunar stúlkunnar sé að ræða. Fram kemur í kæru til úrskurðarnefndar að móðir stúlkunnar hafi þurft að minnka við sig störf utan heimilis vegna umönnunar stúlkunnar. Rétt er því að taka fram að samkvæmt gildandi lögum og reglum er ekki heimilt að greiða umönnunarbætur vegna tekjutaps foreldra, heldur taka umönnunargreiðslur eingöngu til útgjalda.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir kærandi að ekkert hafi komið fram sem rökstyðji lækkun á rétti til umönnunarbóta en fötlun stúlkunnar hafi ekki minnkað nema síður sé auk þess sem umönnun hennar hafi aukist vegna flogaveikinnar og námstregðu. Eins og rakið var hér að framan var fyrsta umönnunarmat vegna stúlkunnar gert árið 2000 en þá var umönnun stúlkunnar talin falla undir 4. flokk, 25%. Annað umönnunarmat var gert þann 4. janúar 2001 og var þá umönnun metin til 3. flokks, 70%, og hefur kærandi fengið greiðslur samkvæmt því greiðsluhlutfalli þar til hið kærða umönnunarmat var gert þann 16. október 2008. Þeim umönnunarmötum sem gerð hafa verið vegna stúlkunnar hefur í flestum tilvikum verið markaður skammur gildistími og bendir það til þess að vandi stúlkunnar hafi verið talinn óviss þar til hið kærða mat var gert en eins og fram kemur í læknisvottorði D er ástand stúlkunnar nú talið vera „stabílt“ og gengur stúlkan nú í skóla með jafnöldrum sínum. Hið kærða umönnunarmat var gert þann 16. október 2008 og var þá fyrra umönnunarmat fallið úr gildi. Það er mat úrskurðarnefndar að eðlilegt sé að nýtt umönnunarmat sé gert þegar gildistími eldra mats er liðinn og að hið nýja mat fari fram með hliðsjón af nýjum upplýsingum um þann sem umönnunarmatsgreiðslur eru greiddar með, þ.á.m. með nýju læknisvottorði.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að ekki sé unnt að verða við beiðni kæranda um að umönnunargreiðslur verði hækkaðar. Beiðni kæranda um að hann fái hærri greiðslur en samkvæmt 3. flokki, 35%, vegna umönnunar dóttur hans, B er hafnað.   

ÚRSKURÐARORÐ:

Staðfest er umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. október 2008 um að umönnun vegna B, falli undir 3. flokk, 35%.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður