Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 28/2021

Miðvikudaginn 19. maí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. janúar 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. janúar 2021 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2017. Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra bóta ársins 2017 var sú að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur það ár að fjárhæð 2.071.840 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kæranda var tilkynnt um framangreinda ofgreiðslu með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2018. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar kröfu með umsókn þess efnis, dags. 26. nóvember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. janúar 2021, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. janúar 2021. Með bréfi, dags. 21. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi fari fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja um niðurfellingu ofgreiðslukröfu verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé ekki sátt við niðurstöðu Tryggingastofnunar, að hennar mati hafi stofnunin ekki skoðað málið nægilega vel. Eiginmaður kæranda sé að fara á eftirlaun og þeir peningar sem hún hafi fengið til framfærslu séu „rukkaðir til baka“ þó svo að þau hjónin hafi selt eign til að greiða skuldir. Enginn gróði hafi verið af sölunni þar sem þau hafi verið að greiða skuldir áður en eiginmaður hennar fari á eftirlaun. Kærandi sé algjörlega upp á eiginmann sinn komin og ef hún yrði ein gæti hún ekki framfleytt sér sjálf. Kærandi sé til dæmis núna í dýrum tannviðgerðum og eigi talsvert eftir.

Kærandi voni að ákvörðun stofnunarinnar verði endurskoðuð, enda sé hún búin að endurgreiða meira en helming kröfunnar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu sem hafi myndast í kjölfar uppgjörs tekjuársins 2017.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem komi fram í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar, sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin [endurkröfurétt] á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndist við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Krafa sú, sem deilt sé um í þessu máli, sé tilkomin vegna uppgjörs tekjuársins 2017. Á árinu 2017 hafi kærandi verið með örorkulífeyri og tengdar greiðslur allt árið. Kæranda hafi verið send tekjuáætlun vegna ársins 2017 með bréfi, dags. 17. janúar 2019, þar sem gert hafi verið ráð fyrir því að að hún hefði, sameiginlega með maka, 5.916 kr. í vexti og verðbætur á árinu 2017. Ekki hafi verið gert ráð fyrir öðrum tekjum. Á grundvelli þessarar tekjuáætlunar hafi kærandi fengið greitt allt árið 2017. Við bótauppgjör ársins 2017 hafi komið í ljós að endanlegar tekjur kæranda á árinu 2017 hafi verið, sameiginlega með maka, 21.677 kr. í vexti og verðbætur og 15.253.550 kr. í söluhagnað.

Tryggingastofnun sé skylt lögum samkvæmt að framkvæma endurreikning ár hvert þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum.

Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta ársins 2017 hafi verið sú að kærandi hafi verið að fullu ofgreidd í öllum bótaflokkum nema orlofs- og desesemberuppbótum. Kærandi hafði fengið 2.792.917 kr. greiddar á árinu en hefði með réttu átt að fá 6.383 kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð 2.071.840 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu.

Tryggingastofnun hafi borist umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfum vegna ársins 2017 þann 26. nóvember 2020. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna hafi tekið málið fyrir á fundi og hafi umsókninni verið synjað með bréfi, dags. 15. janúar 2021.

Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu hafi, ásamt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu.

Fjallað sé um innheimtu ofgreiddra bóta í 55. gr. laga um almannatryggingar. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umrædd krafa hafi orðið til við endurreikning ársins [2017]. Ekki sé deilt um að krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Eins og meðfylgjandi gögn beri með sér, sé ljóst að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið röng tekjuáætlun. Um sé að ræða verulegan söluhagnað á tímabilinu. Þessar tekjur hafi ekki komið fram á tekjuáætlun kæranda. Lífeyrisþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. laganna. Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verði að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Af fyrirliggjandi gögnum verði ekki séð að þetta skilyrði sé uppfyllt í máli kæranda.

Samráðsnefnd hafi metið fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hafi aðgang að. Við skoðun þeirra hafi það verið mat nefndarinnar að ekki væri tilefni til að fella niður kröfuna. Við mat á fjárhags- og félagslegum aðstæðum kæranda hafi einkum verið horft til fjárhagslegra burða kæranda, en eigna- og skuldastaða hennar sé góð. Einnig hafi verið horft til þess hvernig krafan sé tilkomin en ljóst sé að kærandi og maki hennar hafi verið með verulegar fjármagnstekjur á árinu 2017 sem ekki hafi verið gefnar upp til Tryggingastofnunar. Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri hægt að líta svo á að hún uppfyllti skilyrði undanþáguákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Samráðsnefnd hafi hins vegar talið ástæðu til þess að koma til móts við kæranda og hafi samþykkt dreifingu kröfunnar á 60 mánuði frá 1. febrúar 2021 vaxtalaust, en að jafnaði sé gert ráð fyrir að kröfur séu greiddar upp á 12 mánuðum. Í dag standi krafan í 1.164.650 kr. og greiði kærandi 19.740 kr. á mánuði.

Tryggingastofnun hafi skoðað gögn málsins en telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um synjun á beiðni kæranda um niðurfellingu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um synjun á beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2017.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri og tengdar greiðslur á árinu 2017. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2017 með bréfi, dags. 22. maí 2018. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 2.071.840 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að fjármagnstekjur kæranda, nánar til tekið söluhagnaður að fjárhæð 15.275.227 kr. sameiginlegur með maka, voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins. 

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu, að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2017.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að greiðslur örorkulífeyris og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hefði mátt vera kunnugt um að umræddar tekjur gætu haft áhrif á bótagreiðslur og því hafi henni borið að upplýsa um þær. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Meðaltekjur kæranda á árinu 2020 samkvæmt staðgreiðsluskrá voru 270.829 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið umtalsvert umfram skuldir á árinu 2019. Í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, dags. 26. nóvember 2020, kemur fram að ástæða beiðninnar séu erfiðar fjárhagslegar aðstæður. Þá kemur fram í umsókninni að mánaðarleg greiðslubyrði sé 544.784 kr. Úrskurðarnefndin horfir til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 60 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginreglan er samkvæmt 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni nemur því 19.740 kr. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Þá verður ráðið af gögnum málsins að kröfurnar eru tilkomnar vegna umtalsverðra fjármagnstekna á árinu 2017. Einnig er ekkert í gögnum málsins sem bendir til erfiðra félagslegra aðstæðna. Að lokum lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. janúar 2021 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir