A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

A, kærir til úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna tannaðgerða. Kæran er móttekin 17. nóvember 2005 hjá úrskurðarnefndinni.

Óskað er endurskoðunar og meiri greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar vegna tannaðgerða.

Málavextir eru þeir að sótt var um greiðsluþátttöku vegna tannlækninga með umsókn sem móttekin var 15. ágúst 2005 hjá Tryggingastofnun.

Í umsókninni segir um greiningu, sjúkrasögu og meðferð:

„Greining: Systemic schlerosis, caries profundum, apikal periodontit, dens ret.

150605. Skoðun. Stendur fyrir dyrum lungnatransplantasjon, ekki það slæm að við höfum metið það með B að þetta sé gert á stofu. Aðstæður til að fjarlægja endajaxla eru slæmar á LSH. Búin að meta hana með OPG á göngudeild LSH.

Er fistill með greftri í gómnum, pa mynd sýnir útvíkkað apikalt við 25.

Amotio dens ret 28/38, extirpa 36. Fjarlægi 36 í bútum aðrar heilar.

Tökum fljótlega hina hliðina eða tennur 18/48 og 46. Óskað er eftir stuðning vegna þessa.“

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins til kæranda, dags. 18. ágúst 2005, er samþykkt endurgreiðsla að fjárhæð kr. 42.392.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„Ég óska eftir frekari þátttöku sjúkratrygginga skv. 3.16.05. Endurgreiðslu í sérstökum tilvikum. Vegna sjúkdóms míns, systemic sclerosis, sjá meðfylgjandi bréf frá sérfræðingi (B).“

Í bréfi B, lungnalæknis, dags. 10. nóvember 2005, segir að helsta von kæranda til að lifa sjúkdóminn af sé lungnaskiptaaðgerð. Eitt af þeim fjölmörgu atriðum sem þurfi að vera í lagi áður en gengist sé undir slíka aðgerð sé tannheilsa. Það hafi því verið lífsnauðsynlegt fyrir kæranda að láta framkvæma aðgerðir á tönnum.

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 17. nóvember 2005. Barst greinargerð dags. 25. nóvember 2005. Þar segir:

„Tryggingastofnun ríkisins móttók 15. ágúst 2005 meðfylgjandi umsókn C tannlæknis vegna A um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar í tannmeðferð hennar. Tryggingayfirtannlæknir samþykkti umsóknina 18. ágúst 2005 í samræmi við gildandi reglur og gjaldskrá. Fjárhæð samþykktra bóta er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í 33. og 37. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 er heimild til Tryggingastofnunar til kostnaðarþátttöku vegna tannmeðferðar. Í 37. gr. kemur fram heimild Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli­- og örorkulífeyrisþega. Umsækjandi er öryrki og nýtur tekjutryggingar og á því rétt á 75% greiðsluþátttöku samkvæmt 37. gr. Í 33. gr. kemur fram að það sé hlutverk sjúkratrygginga að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni umfram það sem 37. gr. nær til vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Með stoð í 3. mgr. 33. gr., lokamálsgrein 36., 37. og 66. gr. almannatryggingalaga voru settar reglur nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Í 9. gr. reglnanna eru ákvæði um að Tryggingastofnun skuli greiða 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla og sjúkdóma. Í l. gr. segir að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra á hverjum tíma og er nú í gildi gjaldskrá nr. 898/2002.

Í kæru sinni segist A óska eftir frekari þátttöku sjúkratrygginga vegna sjúkdóms síns, systemic sclerosis, og vísar til kafla 3.16.05 í handbók TR sem aðgengileg er á heimasíðu TR og er svohljóðandi:

3.16.05 Endurgreiðsla í sérstökum tilvikum, allir aldurshópar

Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við nauðsynlega tannlæknismeðferð vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla (s.s. meðfæddrar tannvöntunar), sjúkdóma eða slysa. Endurgreiðslan er 80% samkvæmt gjaldskrá ráðherra. Á sama hátt endurgreiða sjúkratryggingar kostnað vegna endurnýjunar tannaðgerða, sem stofnað var til vegna þessa ákvæðis, þegar endurnýjun er nauðsynleg vegna takmarkaðs endingartíma viðurkenndra efna eða aðferða sem notuð hafa verið í upphafi. Sækja þarf um greiðsluþátttöku Trygginga­stofnunar áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, fer fram. Tanntjón af völdum slysa fæst aðeins bætt af sjúkratryggingum ef tjónið fæst ekki greitt af þriðja aðila, svo sem tryggingafélagi eða sjúkrasjóði. Þetta á þó ekki við um almennar tannlækningar barna og lífeyrisþega. (Athugið: Um tanntjón í vinnuslysum gilda reglur slysastrygginga, sjá kafla 2.05.05).

Eins og fyrr segir á A, sem öryrki, rétt á 75% greiðsluþátttöku, samkvæmt gjaldskrá ráðherra. Tryggingayfirtannlæknir mat tilvik hennar þó þannig að vegna sjúkdóms hennar mætti fella tannvanda hennar undir 33. gr. og veita henni styrk sem nemur 80% af gjaldskrá ráðherra. Hún hefur því fengið samþykkta hærri endurgreiðsluna af tveimur mögulegum.

Engin heimild er til þess að Tryggingastofnun hækki endurgreiðslu umfram það sem segir í 1. mgr. 1. gr. og l. ml. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Gjaldskrá tannlækna er frjáls og verð tannlæknis því samningsatriði milli sjúklings og tannlæknis. Endurgreiðsla Tryggingastofnunar er hins vegar bundin í reglur, eins og fram hefur komið, og er óháð verði tannlæknis. Umsókn A var afgreidd í samræmi við gildandi reglur.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 28. nóvember 2005 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt hefur ekki borist.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um greiðsluþátttöku vegna tannaðgerða.

Í rökstuðningi með kæru kemur fram að kærandi telur sig eiga rétt á frekari þátttöku Tryggingastofnunar vegna tannaðgerða en samþykkt var þann 18. nóvember 2005. Telur hún að sjúkdómur hennar gefi tilefni til aukinnar greiðsluþátttöku og leggur fram bréf B, lungnalæknis, dags. 10. nóvember 2005, því til stuðnings.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 33. og 37. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Kemur fram að kærandi sé öryrki og njóti tekjutryggingar og eigi því rétt á 75% þátttöku samkvæmt 37. gr. Hins vegar segi í 33. gr. að það sé hlutverk sjúkratrygginga að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni umfram það sem 37. gr. nái til vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Vísað er til reglugerðar nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Kemur fram að tryggingayfirtannlæknir hafi metið tilvik kæranda þannig að rétt væri að fella það undir 9. gr. reglugerðarinnar sem fjalli um meðfædda fæðingargalla og sjúkdóma. Hafi því verið samþykkt endurgreiðsla 80% kostnaðar, samkvæmt gjaldskrá ráðherra.

Mál þetta varðar tannlækningar sem kærandi gekkst undir 15. júní og 17. ágúst 2005. Þann 20. júní 2005 tók gildi reglugerð nr. 576/2005 og er þar í 6. gr. kveðið á um þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði vegna tannlækninga sem eru nauðsynlegar af læknisfræðilegum ástæðum. Sambærilegt ákvæði var ekki í reglugerð nr. 815/2002 sem felld var úr gildi við gildistöku fyrrnefndrar reglugerðar. Greinin er svohljóðandi:

„Tryggingastofnun ríkisins er heimilt, að undangenginni umsókn, að greiða að fullu, samkvæmt gjaldskrá ráðherra, kostnað við tannlækningar sem nauðsynlegar eru til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu ónæmisbældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð- eða hálssvæði, væntanlegra líffæraþega, sjúklinga sem þurfa mergskipti og annarra sambærilegra sjúklinga. Tryggingastofnun ríkisins skal semja verklagsreglur um hvaða tannlækningar teljist nauðsynlegar samkvæmt grein þessari.“

Með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga fylgdi bréf B, lungnalæknis, dags. 10. nóvember 2005, eins og áður greinir. Kemur fram í bréfinu að unnið sé að því að kærandi komist í lungnaskiptaaðgerð en það sé helsta von hennar til að lifa af sjúkdóminn systemic sclerosis sem hún glími við. Segir ennfremur að það hafi verið lífsnauðsynlegt fyrir kæranda að láta framkvæma aðgerðir á tönnum.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, uppfyllir kærandi þau skilyrði sem tilgreind eru í 6. gr. framangreindrar reglugerðar. Kærandi þjáist af alvarlegum lungnasjúkdómi og eru fyrirhuguð lungnaskipti, sbr. bréf læknis, dags. 10. nóvember 2005. Skiptir þá m.a. máli að tannheilsa sé í lagi svo hún komi ekki í veg fyrir ígræðslu. Er því, með vísan til 6. gr. reglugerðarinnar, samþykkt að greiða þær tannlækningar sem kærandi gekkst undir þann 17. ágúst 2005 að fullu samkvæmt gjaldskrá ráðherra. Tekið skal fram að heimild til 100% greiðsluþátttöku samkvæmt gjaldskránni var ekki fyrir hendi fyrr en við gildistöku reglugerðar nr. 576/2005.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er afgreiðsla Tryggingastofnunar um 80% greiðsluþátttöku, samkvæmt gjaldskrá ráðherra, vegna tannlækninga er fram fóru 15. júní 2005 en samþykkt 100% þátttaka samkvæmt gjaldskránni, vegna tannlækninga þann 17. ágúst 2005.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður