Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 90/2019

Miðvikudaginn 8. maí 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. febrúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. febrúar 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 19. febrúar 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. febrúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. mars 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkumat.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið að sækja um örorkubætur síðan í X en hafi ítrekað verið synjað. Kærandi hafi verið útskrifuð frá VIRK þar sem að hún hafi verið metin of veik og þá hafi henni verið bent á að sækja um örorkubætur. Tryggingastofnun hafi synjað umsókn hennar og hafi hún þurft leita til læknis til að finna út hvaða endurhæfingarúrræði væru í boði. Eftir töluverða bið hafi hún fengið tíma hjá B lækni og hans mat hafi verið það að endurhæfing væri ekki möguleg í tilviki kæranda en samt hafi Tryggingastofnun synjað henni aftur um örorku.

Kærandi vísar til þess sem fram kemur í mati VIRK og læknisvottorði B máli sínu til stuðnings en þar komi fram að starfsendurhæfing sé óraunhæf.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati. Ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrðum fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Mál þetta varði synjun Tryggingastofnunar á örorkumati en ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist af þunglyndi og andlegri vanlíðan. Í læknisvottorði, dags. X 2019, telji læknir kæranda óvinnufæra en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu.

Kærandi hafi áður sótt um örorku með umsóknum, dags. X og X. Þeim hafi einnig verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Í læknisvottorði, dags. X, komi fram að tilvísun til geðdeildar Landspítala hafi verið send. Þá segi einnig að C komi til greina.

Kærandi hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri og samtals X mánuðum í þjónustu hjá VIRK. Í starfsendurhæfingarmati frá VIRK, dags. X 2018, komi fram að kærandi hafi nýlega verið útskrifuð frá VIRK í fulla atvinnuleit en hafi svo sótt um fulla örorku. Í fyrrnefndu mati hafi jafnframt komið fram að það sé mat læknis að kærandi þurfi eftirfylgd innan geðheilbrigðiskerfisins og að hún hafi ekki upplifað miklar breytingar þrátt fyrir meðferðarúrræði.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé reynd áður en til mats á örorku komi. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Þeim heilsufarsvandamálum sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að endurhæfing sé áfram reynd áður en kærandi verði metin til örorku. Tryggingastofnun vilji undirstrika að VIRK Starfsendurhæfingarsjóður sé ekki eini þjónustuaðilinn sem til staðar sé þegar komi að endurhæfingu. Endurhæfing geti verið margvísleg, til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðvar haldið utan um endurhæfingu einstaklinga og/eða sótt aðkeypt úrræði. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land og/eða geðdeildar ef innihald endurhæfingar sé fullnægjandi. Út frá framangreindu telji stofnunin mikilvægt að endurhæfing sé reynd frekar með tilliti til veikinda kæranda.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Út frá þeim hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku að svo stöddu þar sem stofnunin telji endurhæfingu ekki vera fullreynda. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Kærandi hafi lokið X mánuðum í endurhæfingu og vilji stofnunin í því samhengi benda á að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í lokin beri að nefna að kærandi sé X og því mikilvægt að fullreyna endurhæfingu áður en til mats á örorku komi.

Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í því samhengi vísi Tryggingastofnun í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 147/2015.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. febrúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram sjúkdómsgreiningin þunglyndi. Þá segir að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu.

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Fyrir utan […] þunglyndi sem er orsök hennar óvinnufærni hefur hún verið almennt heilsuhraust. Einnig reyndar átt við króníska bakverki, verið í sjúkraþjálfun.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars í vottorðinu:

„Uppeldisaðstæður voru mjög góðar til X ára aldurs en þá [...] sem hún segir að hafa verið mikið áfall fyrir sig og hennar þunglyndi byrjaði upp frá því. […] Unnið mest við [...] […] Á árunum X – X fór að bera meira á þunglyndi það var á meðan hún var búsett í D leið betur fyrst eftir að hún flutti […] en veturinn X - X versnaði hennar þunglyndi mjög. Fór þá að lyf og fannst þau ekki hjálpa í fyrstu. X var hún alg að flosna upp úr vinnu þó það væri einungis hlutastarf Var þá vísað til VIRK og þann X er gerð endurhæfingaráætlun á vegum VIRK. Í X eða eftir um það bil X mánaða endurhæfingu á vegum VIRK er hún útskrifuð þaðan. Var í sálfræði viðtölum á vegum E en átti mjög erfitt með að standast kröfur og mætingarskyldur þar og í raun flosnar eiginlega upp úr endurhæfingunni. […] Í samantekt F [læknis] hjá VIRK telur hann meigin orsök óvinnufærni vera þunglyndiseinkenni. Mikil vanvirkni, erfitt að vakna og er jafnvel ekki að næra sig. Henni finnst hún ekki nægilega góð og sjálftraustið slakt. Haft dauðahugsanir inn á milli. Grátgjörn, með takmarkað álagsþol og á ekki auðvelt með að vera í kringum fólk. Alltaf þreytt og þarf að sofa mikið, þolir illa áreiti að auki verið slæm í bakinu síðan í X en er í sjúkraþjálfun vegna þessa og það er að gagnast henni. M ö o slæmt ástand og fer suma daga jafnvel ekki fram úr. Hún lýsir því að endurhæfingatímabil hjá E hafi reynst henni mjög erfitt […]. Lyfjameðferð er til staðar og hún er á [...] á dag sem virðist lítið hjálpa. F vill meina að hún sé langt frá vinnumarkaði í dag og m.t.t. þess telur F starfsendurhæfingu ekki raunhæfa. […] Í ljósi viðvarandi þunglyndiseinkenna og þrátt fyrir meðferðarúrræði mælir F með að tilvísun verði send á göngudeild geðsviðs LSH þar sem nánari greining og afstaða til meðferðarúrræða fer fram. F mælir með að örorkuferli verði hafið. Búið er að senda beiðni á göngudeild geðdeildar og hún er að bíða eftir því að vera kölluð inn. […] Undirritaður […] er alg sammála F í þessari niðurstöu og get ekki annað en mælt með að hún fái a. m. k tímabundna örorku til eins árs á meðan að frekari uppvinnsla og meðferð fari fram. Tel hana alg óvinnufæra eins og er og frekari endurhæfing að sinni muni ekki gera gagn. […]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð G, dags. X 2018, þar sem fram koma sjúkdómsgreiningarnar vöðvabólga, þunglyndi og andleg vanlíðan. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Þá er í stuttu máli farið yfir heilsuvanda og færniskerðingu kæranda. Þá kemur fram að tilvísun hafi verið send á göngudeild geðsviðs Landspítala og að C komi einnig til greina.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. X, segir í samantekt og áliti læknis VIRK:

„X ára gömul kona, […] sem hefur verið frá vinnumarkaði síðan í X. X endurhæfingatímabili hjá Virk og útskrifuð í atvinnuleit. Saga um kvíða- og þunglyndiseinkenni frá X sem farið hafa versnandi síðust árin. [...] Var hjá E á starfsendurhæfingartímabilinu, í sálfræðiviðtölum og fór í vinnuprófun í X sem gekk vel en varð mjög þreytt á eftir. Um að ræða lágt hlutastarf. Megin orsök óvinnufærni verið þunglyndiseinkenni. Mikil vanvirkni, […] Að auki verið slæm í bakinu síðan í X og í sjúkraþjálfun vegna þess. Að gagnast henni en á ennþá erfitt með líkamlegt álag.

[…] [Telur] undirritaður starfsendurhæfingu ekki raunhæfa, á að baki nýlegt starfsendurhæfingartímabil sem var að nýtast henni takmarkað. Í ljósi viðvarandi þunglyndiseinkenna, þrátt fyrir meðferðarúrræði mælir undirritaður með að tilvísun verði send á göngudeild geðsviðs LSH, þar sem nánari greining og afstaða til meðferðarúrræða fari fram. Ljóst að starfsgeta þessarar konu er mikið skert. Mæli með að örorkuferli verði hafið.“

Í fyrirliggjandi spurningalistum vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja í baki og andlegra veikinda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr einkum við vandamál af andlegum toga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af starfsgetumati VIRK verði ráðið að starfsendurhæfing á þeirra vegum hafi verið fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Í læknisvottorði G kemur fram að búið sé að sækja um fyrir kæranda á geðsviði Landspítala og að C komi einnig til greina fyrir hana. Þá segir einnig í fyrirliggjandi læknisvottorðum að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist, annars vegar með tímanum og hins vegar með endurhæfingu. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá telur úrskurðarnefndin að hvorki verði ráðið af eðli veikinda kæranda né sjúkrasögu hennar að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. febrúar 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. febrúar 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir