Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 36/2022

Miðvikudaginn 29. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 14. janúar 2022, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2021 á umsókn um styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. september 2021, var sótt um styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól og önnur hjálpartæki. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2021, var umsókn kæranda samþykkt að hluta en umsókn um aflbúnað synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi ákvörðunarinnar þann 7. október 2021 sem barst með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. janúar 2022. Með bréfi, dags. 18. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. febrúar 2022, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. febrúar 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 27. febrúar og 1. mars 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 28. febrúar og 1. mars 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 14. mars 2022, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Viðbótarathugasemdir bárust frá kæranda 28. mars 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2022. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til 5. gr. reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja. Í skýringum stofnunarinnar sé bent á að sú heilbrigðisstofnun sem viðkomandi dvelji á skuli sjá aðila fyrir hjálpartækjum. Í ákvörðun frá 6. október 2021 og í rökstuðningi sé vísað í að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt Etac Prio hægindastól en ekki þann aflbúnað á stólinn sem óskað hafi verið eftir. Kærandi geti ekki keyrt hægindastólinn sjálfur og sé háður öðrum með alla hreyfingu. Í þessum útskýringum felist mikið ósamræmi við það sem áður sé sagt og verði að leggja út að Sjúkratryggingar Íslands hafi með ákvörðun sinni samþykkt hjálpartæki fyrir kæranda sem sannarlega sé vistaður á hjúkrunarheimili, en ekki með þann búnað sem hafi verið óskað sérstaklega eftir til að bæta lífsgæði hans. Með því hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki gætt jafnræðis þar sem aðrir íbúar, það er þeir sem sjálfir geti stýrt hjólastól sínum með aflbúnaði og hafa sannarlega fengið slíkan aflbúnað á sinn hjólastól og að slíkur búnaður hafi sannarlega verið hluti af umsókn um rétt sem telja verði að felist í reglusetningu stjórnvalda líkt og hluti annars búnaðar sem samþykktur hafi verið í umsókn um hjólastól.

Í gögnum frá lækni komi fram að lífsgæði kæranda byggi á samveru við eiginkonu sína og því miður séu takmarkaðir möguleikar innan hjúkrunarheimilis til að sinna slíkum samverustundum vegna þrengsla og nú vegna veirufaraldursins. Útivera ættingja með vistmenn sé heimiluð og mjög vel séð af starfsfólki sem þá hafi meiri tíma til umönnunar annarra heimilismanna. Eiginkonu kæranda, sem brátt sé X ára og hafi farið með hann í daglegar gönguferðir í bröttu umhverfi, hafi vegna axlameins verið bannað að keyra hjólastól mannsins síns nema hann fái viðhlítandi aflbúnað. Slíkur aflbúnaður sem um ræði myndi því auðvelda umönnun kæranda og bæta lífsskilyrði hans til muna að sögn eiginkonu, starfsmanna hjúkrunarheimilisins og læknis. Í bréfi sem hafi borist umboðsmanni kæranda 5. janúar 2022 frá sjúkraþjálfara kæranda sem starfi á D, komi skýrt fram að gönguferðir séu mikilvægar, bæði fyrir andlega heilsu og félagslega, en þeim hafi fækkað vegna þyngdar nýs stóls sem kærandi hafi fengið. Einnig megi benda á hversu mikið það myndi bæta umönnun við athafnir dagslegs lífs kæranda að fá slíka viðbót við hjólastólinn.

Í ljósi annarra samþykkta og þeirra gagna í málinu, sem hafi leitt til ákvörðunar þann 6. október 2021, verði að horfa til meginreglna stjórnsýsluréttar. Velta megi fyrir sér hvort meginregla stjórnsýsluréttar hafi verið uppfyllt við rannsókn málsins og þá hvort sjónarmið hagræðingar ráði meiru en sjónarmið lífsgæða og samvista hjóna. Því sé ekki sé til að dreifa að kærandi og hans umboðsmanni hafi verið leiðbeint við meðferð málsins áður en ákvörðun hafi legið fyrir og gefinn kostur á að koma fram með andmæli þegar fyrir hafi legið að Sjúkratryggingar myndu taka ákvörðun í öðrum málum hans og undanskilja í raun einn mikilvægasta þáttinn í umsókn um hjólastól sem sé aflbúnaðurinn. Í ljósi afstöðu starfsmanns Hjúkrunarheimilins D um notkun aflbúnaðar hljóti það að teljast til hluta af stólnum að slíkur aflbúnaður fylgi og skuli þá nýtast við umönnun kæranda. Að fram komi í málinu, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að sjálfstæði muni ekki aukast við slíkan búnað sé að mati kæranda sérstakt og sýni að stjórnvald hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni í málinu. Þegar litið sé á ósk eiginkonu hans um að nýta hverja stund með honum í umhverfi sínu innan- og utandyra en ekki að kærandi sé lokaður inni í litlu herbergi hjúkrunarheimilis, hljóti það að teljast til sjálfstæðis að náinn einstaklingur geti með góðum hætti aðstoðað og stutt kæranda við athafnir eins og að nýta umhverfi D til göngutúra eða almennra heimsókna til barna sinna.

Samkvæmt framansögðu hljóti því að þurfa að vísa málinu til frekari vinnslu hjá Sjúkratryggingum Íslands og að sinnt sé meginreglum stjórnsýsluréttar og horft til jafnræðis og þarfa við að veita hjónum þau lífsgæði að geta verið saman.

Í athugasemdum kæranda, dags. 28. febrúar 2022, segi að ljóst megi vera að Sjúkratryggingar Íslands telji sig ekki þurfa að taka þátt í kostnaði vegna aflbúnaðar fyrir aðstoðarmann, það er úr því að kærandi geti ekki sjálfur notað hann. Einnig séu rökin þau að styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta, og þá að slíkt sé á forsendum þess hjúkrunarheimilis sem kærandi búi á. Í ljósi þessa vilji umboðsmaður kæranda koma því á framfæri að velferð og heilsa kæranda og tengsl við aðstandendur séu í húfi við slíka ákvörðun. Hann eigi ekki að gjalda þess að geta ekki sjálfur stýrt hjólastól sínum til notkunar við útiveru eða frístundir. Augljóst megi vera að aflmótor sé í þágu kæranda hvað varði lýðheilsu og útiveru en ekki eiginkonunnar. Viðurkennd staðreynd sé að útivera í heilnæmu umhverfi stuðli að velferð og að mati umboðsmanns kæranda sé hlálegt að túlka útiveru manns í hjólastól sem hann geti ekki stýrt sjálfur sem frístund og nefna íþróttir í því samhengi. Umboðsmanni kæranda finnist það ekki sýna mikinn skilning Sjúkratrygginga Íslands á aðstæðum kæranda.

Leggja megi að jöfnu að stjórnvald í þessu tilfelli leggi íþyngjandi kröfur á einstaklinga sem séu í þeirri stöðu sem kærandi sé í með því að ætlast til að hann sjái sjálfur um að virkja þær stofnanir sem eigi að útvega slíkan búnað. Jafnframt því megi ætla að slíkt takmarki verulega lífsgæði við að njóta stunda með sínum nánustu og lýðheilsu sé ógnað með því að loka einstaklinga inni á hjúkrunarheimilum þegar fötlun verði vegna meiri ágangs sjúkdóms eða aldri.

Ætla megi að það sé skylda stjórnvalda að huga að velferð bæði vistmanns og aðstandanda í svona tilfellum. Hægt sé til dæmis í þessu máli að vísa til umsagnar sjúkraþjálfara sem segi útiveruna mjög mikilvæga. Starfsfólk hjúkrunarheimila sé svo fáliðað að það geti ekki sinnt þörfum vistmanna í hjólastólum til útiveru þó svo að það geti farið með vel göngufæra vistmenn út í gönguferðir og þá fleiri en einn í einu.

Því sé það óskiljanleg afstaða Sjúkratrygginga Íslands að vilja ekki styðja við og leiðbeina í málinu samkvæmt skyldum sínum þannig að slíkur hjálparbúnaður geti orðið að veruleika og leggja þá skyldur á herðar einstaklinga sem hafi takmarkaða getu til þess nema með stuðningi og aðstoð. Vísa megi til þess að hér hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki sinnt skyldum sínum til viðeigandi aðlögunar til einstaklinga sem leiti til stofnunarinnar. Það sem viðeigandi aðlögun merki sé:

„nauðsynlegar og viðeigandi breytingar og lagfæringar, sem eru ekki umfram það sem eðlilegt má teljast eða of íþyngjandi, þar sem þeirra er þörf í sérstöku tilviki, til þess að tryggt sé að fatlað fólk fái notið eða geti nýtt sér, til við aðra, öll mannréttindi og grundvallarfrelsi.“

Það sé því von kæranda að úrskurðarnefnd taki tillit til framangreindra sjónarmiða og Sjúkratryggingum Íslands verði gert að horfa til þessara þátta við ákvörðun um veitingu aflbúnaðar til kæranda.

Kærandi sendi inn fyrirspurn, dags. 1. mars 2022, og vísaði til nýlegra breytinga á reglugerð um hjálpartæki, sbr. breytingareglugerð nr. 238/2022, það er hvort Sjúkratryggingar Íslands myndu breyta afstöðu sinni og vinna málið út frá breyttum reglum. 

Í viðbótarathugasemdum kæranda, dags. 29. mars 2022, segi að umboðsmaður kæranda hafi kannað aðstæður kæranda og átt samtal við aðstandendur hans og furði sig því á svörum Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Þeir sem að málinu komi telji það vart samboðið starfsfólki Sjúkratrygginga Íslands að geta ekki sett sig betur inn í aðstæður kæranda sem geti ekki ekið og stýrt hjólastól sínum og neita honum um þá aðstoð sem honum bjóðist frá eiginkonu sinni og börnum. Það að benda margsinnis á að hjálpartækið sé fyrir eiginkonu kæranda en ekki kæranda sýni fádæma þekkingarleysi á aðstæðum fatlaðs fólks sem búi við þær aðstæður sem kærandi búi við. Fullyrðing þess efnis að umönnun aðstandenda létti ekki á starfsfólki hjúkrunarheimilisins telji umboðsmaður kæranda einnig sýna fádæma skort á þekkingu á því starfi sem þar fari fram og jafnframt vanþekkingu á þeirri manneklu sem sé á hjúkrunarheimilum, sérstaklega á Covid tímum undanfarin tvö ár og ekki sjái fyrir endann á. Benda þurfi á að flestir vistmenn hjúkrunarheimila séu komnir með Covid og starfsfólk aldrei verið færra og aðstandendur því beðnir að vera í viðbragðsstöðu til aðhlynningar.

Sjúkratryggingar Íslands vísi til 26. gr. laga um sjúkratryggingar í greinargerð sinni. Kærandi taki undir þá tilvísun en vísi áréttingu stofnunarinnar til baka þar sem segi í annarri málsgrein greinarinnar:

„Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“ 

Þegar greinargerð með frumvarpinu sé skoðuð megi frekar finna hvar ábyrgðin liggi í að veita ekki þau hjálpartæki sem kærandi þurfi til að geta notið lífsgæða í samfélagi við eiginkonu sína og börn en jafnframt að auðvelda starfsmönnum umönnun.

Það að svipta kæranda þeim réttindum sem hann fengi með breytingum á reglugerð með mati Sjúkratrygginga Íslands hljóti að teljast sérstakt. Þá sérstaklega þegar Sjúkratryggingar Íslands vísi til laga sem gefi kæranda þau réttindi sem hann sæki um og noti reglurnar gegn honum byggðar á mati sem vísi til þess að réttindin séu ætluð öðrum. Með sömu rökum ætti auðvitað ekki að veita aðila sem notist við hjólastól stól til afnota, geti hann ekki knúið hann áfram sjálfur því að sá möguleiki sé að annar gæti verið að aka honum. Að svipta mann sem sé á hjúkrunarheimili þessum stundum og lífsgæðum sem Sjúkratryggingar Íslands séu að gera teljist auðvitað sérkennileg ráðstöfun, þá sérstaklega þar sem stofnunin hafi ekki framkvæmt sjálfstætt mat og taki ekki tillit til sérfræðinga sem hafi lagt til gögn í málinu.

Það sé því ósk kæranda að úrskurðarnefnd ákvarði í málinu þar sem Sjúkratryggingar Íslands virðist ekki líta til almennra reglna og sinni ekki skyldum sínum við mat á umsókn hans. Til vara sé óskað eftir að málið verði sent aftur til Sjúkratrygginga Íslands þar sem stofnunin hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni í málinu og byggi niðurstöðu sína ekki á gögnum í málinu með lífsgæði og velferð kæranda í huga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, svo skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða halda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í viðauka við reglugerðina sé tilgreint hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli.

Í 5. gr. reglugerðarinnar séu reglur varðandi hjálpartæki til þeirra sem séu á stofnunum. Þar komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði ekki styrki vegna hjálpartækja til þeirra sem dveljist á heilbrigðisstofnunum, öldrunarstofnunum eða sambærilegum stofnunum. Í þeim tilvikum skuli viðkomandi sjúkrahús eða heimili sjá hlutaðeigandi einstaklingum fyrir öllum hjálpartækjum. Sjúkratryggingar Íslands greiði þó styrki til þeirra sem dveljist á sjúkrahúsi eða stofnun vegna hjólastóla með skilaskyldu að notkun lokinni.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 sé nánar fjallað um þau hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Í kafla 1222 segi um hjólastóla:

„Metið er eftir færni og sjúkdómi hvort umsækjandi á rétt á hjólastól. […] Tegund hjólastóls fer eftir færni og virkni viðkomandi. Dæmi: Léttir hjólastólar sem eru með auknum stillimöguleikum á hjólum/setstöðu og þar sem hægt er að taka hjól af eru frekar fyrir virka einstaklinga, einnig hugsanlega fyrir þá sem ekki ráða við annað vegna sjúkdóms og verða sjálfbjarga með léttari stól.

Einfaldir hjólastólar eru almennt frekar fyrir þá sem eru ekki eins virkir, t.d. aldraða á dvalarstofnunum og þá sem ekki eru stöðugt háðir hjólastól.“

Enn fremur séu í kafla 1222 sérstaklega taldir upp fylgihlutir fyrir hjólastóla sem samþykktir séu fyrir þá einstaklinga sem vistast á stofnunum.

„Fylgihlutir hjólastóla fyrir einstaklinga sem vistast á stofnunum.

Tilheyrandi tæki í hjólastól fylgja í þessum tilvikum með hjólastólum ef þess þarf með, s.s. setpúði, bakpúði, hjólastólaborð, belti í hjólastól.

12 22 03 Handknúnir afturhjóladrifnir hjólastólar 100%

12 22 06 Handknúnir vogarstangadrifnir hjólastólar 100%

12 22 09 Handknúnir hjólastólar, drifnir öðrum megin 100%

12 22 15 Handknúnir lágir hjólastólar 100%

12 22 18 Handknúnir hjólastólar, stjórnað af aðstoðarmanni 100%“

Aflbúnaður sé ekki hluti af þessari upptalningu.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða.

Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og einstaklingsbundið mat framkvæmt vegna hennar. Í umsókn kæranda um hjálpartæki hafi komið fram að hjálparmótor væri fyrst og fremst fyrir eiginkonu kæranda til að auðvelda henni að fara í göngur með kæranda um nærumhverfi hjúkrunarheimilis. Hún sé með slit í öxlum sem geri það að verkum að hún eigi erfitt með að ýta hjólastól. Af gögnum málsins megi sjá að kærandi muni ekki geta nýtt hjálpartækið án aðstoðar.

Í kæru sé vísað til ósamræmis á afgreiðslu þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt Etac Prio hægindahjólastóll en synjað Decon E-walk aflbúnaði fyrir aðstoðarmann á sömu umsókninni, en um sé að ræða tvö hjálpartæki og afstaða sé tekin til hvors hjálpartækis fyrir sig samkvæmt reglugerð og niðurstaðan í samræmi við það.

Í reglugerð um hjálpartæki sé kveðið á um að hjálpartæki skuli vera nauðsynlegt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Algerlega sé ljóst að hjólastóll sé nauðsynlegur kæranda til að auðvelda honum athafnir daglegs, en að mati Sjúkratrygginga Íslands sé aflbúnaður á hjólastólinn það ekki, enda sé fyrst og fremst sótt um hann fyrir eiginkonu kæranda. Sú tegund af hjólastól sem samþykktur hafi verið fyrir kæranda uppfylli þau skilyrði að veita kæranda góða setstöðu og auðvelda umönnun hans. Hjólastóllinn sé þannig hannaður að það eigi ekki að vera erfiðleikum bundið að keyra einstakling á milli staða styttri vegalengdir. Hvað varði lengri göngur og þörf fyrir aflbúnað hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild samkvæmt reglugerð til að samþykkja tæki sem ætluð séu til útivistar, sbr. 1. mgr. 3. gr. í reglugerð nr. 760/2021 en þar segi „Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir).“

Bent skuli á að um samþykktir vegna hjólastóla á hjúkrunarheimili gildi sérregla, sbr. 5 gr. reglugerðarinnar, og í kafla 1222 komi fram hvaða aukahluti megi samþykkja vegna hjólastóla á hjúkrunarheimili. Aflbúnaður sé ekki hluti af þeirri upptalningu.

Hjúkrunarheimilum beri að sjá sínum skjólstæðingum fyrir hjálpartækjum að undanskildum hjólastólum, sbr. 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Sjúkratryggingar Íslands greiði daggjöld til hjúkrunarheimila og í þeim daggjöldum sé gert ráð fyrir þessum kostnaði. Aflbúnaður á hjólastól sé því dæmi um hjálpartæki sem gera megi ráð fyrir að hjúkrunarheimili eigi að bera kostnað af í samræmi við reglugerð nr. 427/2013.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands, með vísan til framangreinds, að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. mars 2022, segi að stofnunin ítreki það sem komi fram í fyrri greinargerð, dags. 7. febrúar 2022, að samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé skilgreining á hjálpartækjum, tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Sjúkratryggingum Íslands sé eingöngu heimilt að greiða styrki ef hjálpartæki uppfylli þessi skilyrði. Jafnframt þurfi hjálpartækið, samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021, að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Ljóst sé samkvæmt umsókn að verið sé að sækja um aflbúnað á hjólastól fyrst og fremst svo að eiginkona kæranda geti farið með hann út í gönguferðir. Aflbúnaður sé ekki nauðsynlegur kæranda til að auka eða viðhalda færni, takast á við umhverfi sitt eða auka sjálfsbjargargetu eins og kveðið sé á um í 26. gr. laga um sjúkratryggingar því að kærandi sé ófær um að stýra hjólastól sínum sjálfur með eða án aflbúnaðar. Sjúkratryggingar Íslands telji ekki unnt að líta svo á að umrætt tæki sé nauðsynlegt til að auðvelda umönnun á hjúkrunarheimilinu þar sem kærandi búi þar sem ekki sé um að ræða þungan einstakling sem erfitt sé að keyra um í hjólastólnum. Það sé því fyrst og fremst vegna einkenna eiginkonu kæranda (slits í öxlum) sem þörf sé á aflbúnaði.

Vegna nýlegra breytinga á reglugerð um hjálpartæki, sbr. breytingareglugerð nr. 238/2022, þar sem settar hafi verið inn ívilnanir á því hvaða hjálpartæki heimilt væri að samþykkja inn á hjúkrunarheimili, vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að áfram gildi ákvæði 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Í þessu tilviki sé það sem fyrr mat stofnunarinnar að aflbúnaður sé ekki nauðsynlegur til að auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun kæranda. Aflbúnaðurinn geti því ekki talist nauðsynlegur í merkingu reglugerðar nr. 760/2021, með síðari breytingum.

Því miður hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að samþykkja hjálpartæki sem ekki sé nauðsynlegt fyrir þann fatlaða og því beri að staðfesta synjun stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól.

Kærandi byggir á því að rannsókn Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ófullnægjandi, samanber rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi átt að rannsaka viðfangsefnið frekar, sérstaklega með tilliti til þess hvort sjálfstæði kæranda myndi aukast við slíkan búnað.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefndin að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og verður hin kærða ákvörðun því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól samkvæmt lið 122409 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 12 í fylgiskjalinu fjallar um ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning og í flokki 1224 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna aukahluta fyrir hjólastóla. Aflbúnaður fyrir hjólastóla kemur fram í lið 12.24.09. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% en aftur á móti er ekki tilgreint hvaða skilyrði umsækjendur þurfa að uppfylla til að eiga rétt á styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.

Samkvæmt umsókn um aflbúnað fyrir hjólastól, dags. 21. september 2021, útfylltri af E iðjuþjálfa, eru sjúkdómsgreiningar kæranda heilabilun, Parkinsonsveiki og stöðubundinn lágþrýstingur. Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„X ára gamall maður með heilabilun og parkinsonsjúkdóm, kominn á 5. stig heilabilunar og er greindur með Levy body Parkinson. Á orðið erfitt með allar athafnir daglegs lífs, fylgir illa fyrirmælum. Mjög mikil Parkinson einkenni, stirðleiki og stífni. Einnig mjög oft hypotens, og er þá með öllu ófær að standa og hreyfa sig.“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„A fékk úthlutaðan lágan krossramma stól í mars 2021. Nú hefur honum farið enn frekar aftur og því sótt um hægindahjólastól fyrir hann. Sótt um etac prio 42,5 cm (40+2,5cm). Einnig sótt um heila fótaplötu sjá viðhengi. Sæki líka um belti með öryggislæsingu. Ennfremur er sótt um hjálparmótor fyrir aðstoðarmann, en sá hluti umsóknarinnar er að beiðni eiginkonu sem fer iðulega út í göngu um nærumhverfið með hann, nær einu sinni á dag. Hún er með slit í öxlum og á erfitt með að ýta hjólastólnum í þessum gönguferðum sem við teljum honum mjög mikilvægar bæði andlega og félagslega.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Fyrir liggur að kærandi hefur nú þegar til umráða hjólastól. Í umsókn, dags. 21. september 2021, kemur fram að kærandi eigi orðið erfitt með allar athafnir daglegs lífs. Hann sé með mikil Parkinsons einkenni, stirðleika og stífni og kominn á fimmta stig heilabilunar. Þá sé hann einnig oft með lágan blóðþrýsting og sé þá með öllu ófær að standa og hreyfa sig. Tekið er fram að sótt sé um hjálparmótor fyrir aðstoðarmann en sá hluti umsóknarinnar sé að beiðni eiginkonu kæranda sem fari iðulega með hann út í göngu um nærumhverfið. Hún sé með slit í öxlum og eigi erfitt með að ýta hjólastólnum í gönguferðum sem séu taldar mjög mikilvægar fyrir kæranda, bæði andlega og félagslega. Í tölvupósti C, deildarstjóra sjúkra- og iðjuþjálfunar, dags. 5. janúar 2022, segi að hjólastóll kæranda sé þyngri en sá sem hann hafi verið í áður og erfitt sé fyrir eiginkonu kæranda að keyra hann um og hafi það leitt til þess að kærandi fari sjaldnar út. Það sé og hafi verið kæranda mjög mikilvægt, bæði andlega og félagslega, að komast út undir bert loft.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga nr. 112/2008, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Þá metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Af 26. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki ákvæðinu. Ákvæðið kveður meðal annars á um að hjálpartæki sé tæki sem meðal annars sé ætlað að auðvelda umönnun.

Af framangreindri lýsingu á færni kæranda má ráða að kærandi sé ógöngufær og notist við hjólastól. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi þarf aðstoð við athafnir daglegs lífs en aflbúnaður er ætlaður til að eiginkona kæranda geti farið út með hann í göngu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála myndi aflbúnaðurinn koma sér vel fyrir gönguferðir kæranda og eiginkonu hans. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er hins vegar bundin ákveðnum skilyrðum samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið að aflbúnaður væri til þess fallinn að auka sjálfstæði kæranda, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Þá verður hvorki ráðið af gögnum málsins að aflbúnaður sé kæranda nauðsynlegur til að bæta möguleika hans til að annast daglegar athafnir sínar, draga úr fötlun hans né að auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin telur því að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni með því að leiðbeina kæranda ekki við meðferð málsins áður en ákvörðun hafi legið fyrir og gefa honum kost á að koma andmælum að. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Fyrir liggur að kærandi sótti um styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól og var í samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands meðan á umsóknarferli stóð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekkert bendi til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki veitt nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga. Að framangreindu virtu er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni í skilningi stjórnsýslulaga gagnvart kæranda.

Kærandi gerir athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands, nánar tiltekið að stofnunin hafi ekki veitt kæranda andmælarétt, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin fellst ekki á að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi farið í bága við framangreind ákvæði stjórnsýslulaga þar sem samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga er ekki þörf á að veita einstaklingi andmælarétt, sé slíkt augljóslega óþarft. Eins og greint hefur verið frá hér að framan lá fyrir umsókn um hjálpartæki ásamt rökstuðningi fyrir hjálpartækinu. Að mati úrskurðarnefndarinnar lágu því fyrir fullnægjandi gögn til þess að taka ákvörðun í málinu og ekki var þörf á að afla frekari sjónarmiða kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á aflbúnaði fyrir hjólastól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson