Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 23/2020

Miðvikudaginn 11. mars 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 15. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. janúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 6. desember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. janúar 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með tölvupósti 9. janúar 2020 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. janúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. janúar 2020. Með bréfi, dags. 16. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi lent í bílslysi [……] og eftir það hafi hann byrjað í endurhæfingu hjá VIRK sem hafi ekki leitt til atvinnu. Ráðgjafi kæranda hjá VIRK hafi metið hann óvinnufæran með öllu. Tryggingastofnun hafi sagt að það séu fleiri endurhæfingarúrræði en ráðgjafi VIRK sé því ekki sammála heldur hafi sagt að hann eigi rétt á tímabundinni örorku í að minnsta kosti tvö ár.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn um örorkulífeyri. Umsókninni hafi verið hafnað og kæranda bent á að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. nr. 100/2007 laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri.

Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við áðurnefnda umsókn kæranda og spurningalista vegna færniskerðingar, læknisvottorð, dags. 4. desember 2019, og starfsgetumat VIRK, dags. 17. október 2019.

Vegna framkominnar kæru hefur Tryggingastofnun farið ítarlega yfir öll gögn málsins. 

Samkvæmt áðurnefndu læknisvottorði hafði kærandi lent í umferðarslysi […] þar sem hann hafi hlotið áverka á hálshrygg og lendhrygg. Hann hafi verið óvinnufær vegna verkja frá 1. maí 2018. Hann eigi einnig sögu um kvíða sem hafi versnað eftir slysið.

Samkvæmt upplýsingum frá VIRK hafi kærandi verið í endurhæfingu frá nóvember 2018 til loka nóvember 2019. Í lokaskýrslu VIRK segi að starfsendurhæfing sé talin fullreynd og ekki talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði á næstu misserum.

Tryggingastofnun bendi á að upplýsingar í læknisvottorði styðji ekki sérstaklega við svör kæranda við spurningum vegna færniskerðingar sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri. Þá verði áðurnefnd umsögn VIRK um stöðu kæranda ekki túlkuð sem endanleg niðurstaða um það að frekari endurhæfing sé óraunhæf.

Með hliðsjón af gögnum málsins hafi það verið niðurstaða Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að leggja mat á örorku kæranda og hafi vísað honum þess í stað á frekari endurhæfingu. Kærandi hafi verið minntur á að önnur úrræði til endurhæfingar séu í boði en á vegum VIRK og hann hvattur til að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau.

Sú afgreiðsla hafi verið byggð á 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem fram komi að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda hverju sinni, þ.e. að koma umsækjendum um örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. 

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Kærð ákvörðun sé hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 4. desember 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Eftirstöðvar eftir slys

Tognun / ofreynsla á hálshrygg

Tognun á lendarhrygg

Anxiety nos

Svefnröskun, ótilgreind“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Hann lenti í umferðarslysi […] og hlaut áverka á hálshrygg og lendhrygg. Krónískt verkjavandamál síðan þá, misslæmt. Starfað hjá C síðan um áramótin 2017-2018. Óvinnufær vegna verkja frá 01.maí 2018. Versnun á kvíða eftir slysið.

Var vísað í VIRK og endurhæfing stóð frá nóvember 2018 til loka nóvember 2019.“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. maí 2018 og að ekki megi búast við að færni hans muni aukast. Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Eins og fram kemur í skýrslu frá VIRK er endurhæfing fullreynd og ekki líkur á vinnufærni næstu árin.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 23. október 2019, segir í samantekt og áliti:

„X ára gamall maður áður almennt hraustur. Var síðast í fullu starfi sem bílstjóri […] þegar hann lenti í umferðarslysi og hefur síðan verið með verki í hálshrygg. Reyndi eftir þetta að vinna […] frá janúar 2018 til maí 2018. […]

Telur sjálfur að verkir í háls- og lendhrygg sem trufla úthald í vinnustellingum, lyftingar og burð, einbeitingu og svefn séu helstu hindranir fyrir atvinnuþátttöku. Ætlaði sér í nám […] en að reyndist ekki raunhæft vegna álags heima og verkja.

Það hefur náðst afar takmarkaður árangur þrátt fyrir að hann hafi tekið virkan þátt í viðeigandi úrræðum síðustu 9 mánuði. Það er ekki talið að áframhaldandi starfsendurhæfing muni færa hann nær atvinnuþátttöku. […]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði á næstu misserum.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 28. október 2019 segir:

„Einstaklingur hefur ekki færst nær vinnumarkaði, verkir, einbeyting og svefn auk félagslegra aðstæðna helstu hindranir.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja, stífleika og þreytu. Hvað varðar andlega færni kæranda þá greinir hann frá því að hann sé kvíðasjúklingur með þráhyggjuraskanir auk svefnleysis og sennilega með ADHD

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem eru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorði B kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hans aukist. Vísað er í starfsgetumat VIRK því til stuðnings. Í starfsgetumati VIRK segir að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd og að ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði á næstu misserum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd. Ekki verður þó dregin sú ályktun af gögnunum að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari starfsendurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í 12 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. janúar 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir