Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 256/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 22. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. febrúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2023 var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. maí 2023. Með bréfi, dags. 25. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. ágúst 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. ágúst 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga vera brot á réttindum sínum. Hann sé eldri borgari sem hafi verið í veikindaleyfi í meira en sjö mánuði. Tekjur þeirra hjóna séu lægri en lægstu laun á Íslandi. Starfsgeta hans sé minni en venjulega en hann vilji halda áfram að vinna án þess að sækja um bætur. Hann sé með mikið bakflæði þannig að hann taki tvær 40 mg Nexium töflur daglega sem sé yfir meðalskammti. Hann sé með sykursýki og háan blóðþrýsting og glími auk þess við mikla verki í hálsi, baki og öxlum. Hann sé stundum í sjúkraþjálfun þrisvar sinnum í viku. […]. Þau séu með mikla tannpínu og kosti ótrúlega mikið að gera við tennurnar. Framtennur séu mikið skemmdar og þurfi viðgerð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 16. febrúar 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna á fjórar framtennur efri góms. Umsókninni hafi verið synjað 20. febrúar 2023. Ákvörðunin hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu meðal annars ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„Sj kemur til mín í skoðun vegna slits á framtönnum, mikið slit og eftir ítarlega heilsufarssögu og yfirferð yfir lífstílssvenjur var ekkert sem gæti mögulega orsakað slitið nema mögulega bakflæði, hafði ekki verið greindur áður. Vísað til meltingarsérfr, fær niðurstöðu um alvarlegt bakflæði, er á háum skammti nú af bakflæðilyfjum. Sótt er um krónugerð fyrir mest sýrueyddu tennurnar.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, ljósmyndir af hluta tanna og læknisvottorð. Í vottorði B skurðlæknis, dags. 2. janúar 2023, komi fram að í magaspeglun í X 2022 hafi komið fram vísbendingar um bakflæði.

Þegar kæra hafi borist Sjúkratryggingum Íslands hafi tannlækni kæranda verið ritað bréf og óskað eftir ljósmyndum af tyggiflötum allra tanna. Þetta hafi verið gert til þess að reyna að fá gleggri mynd af því hvort bakflæði sýru væri orsökin fyrir tannvanda kæranda vegna þess að bakflæði sýru hafi áhrif á fleiri tennur en framtennur. Svar tannlæknis, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 23. júní 2023, hafi verið að ekki hefðu verið teknar myndir af öðrum en efri tönnum þar sem ekki hefði verið mikið slit á neðri tönnum.

Kærandi kunni að hafa haft greinanleg einkenni af bakflæði sýru upp úr maga við magaspeglun en myndir af tönnum sýni hvorki alvarlegan vanda né tæringu af völdum magasýru. Magasýra virðist því ekki ná upp í munn að því marki að hún valdi alvarlegum skaða. Á tungufleti efri framtanna kæranda sé til dæmis mikill litur frá mat og drykk. Á myndum af tönnum einstaklinga, sem séu með alvarlega glerungseyðingu vegna bakflæðis, sé einkennandi að tungufletir efri framtanna séu skínandi hreinir enda eyði magasýra útfellingum og lit á tönnum jafnt sem glerungi þeirra. Til skýringa fylgi mynd af dæmigerðu útliti tanna einstaklings með alvarlegt bakflæði. Þær megi bera saman við mynd af sömu tönnum kæranda.

Ljósmyndir af tönnum kæranda virðist sýna að vandinn stafi annars vegar af því að framtennur bíti kant í kant, sem valdi vægu sliti tanna og hins vegar að bitkantar efri framtanna hafi brotnað við notkun sem ekki samrýmist eðlilegri beitingu tanna.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á innsendum gögnum. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé að vandi kæranda sé hvorki alvarlegur né afleiðing sjúkdóms né meðfædds galla í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn: „Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi hans er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að svo sé og er umsókn því synjað. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við gerð króna á fjórar framtennur efri góms. 

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sj kemur til mín í skoðun vegna slits á framtönnum, mikið slit og eftir ítarlega heilsufarssögu og yfirferð yfir lífstílssvenjur var ekkert sem gæti mögulega orsakað slitið nema mögulega bakflæði, hafði ekki verið greindur áður. Vísað til meltingarsérfr, fær niðurstöðu um alvarlegt bakflæði, er á háum skammti nú af bakflæðilyfjum.

Sótt er um krónugerð fyrir mest sýrueyddu tennurnar.“ 

Í læknisvottorði B, dags. 2. janúar 2023, segir:

„A með sögu um óþægindi frá koki og einnig mikla glerungseyðingu . Magaspeglun í X 2022 sýndi bólgur á vélindamagamótum og vefjagreining Barretts breytingar með grun um dysplasiu . Settur á kröftuga PPI meðferð og speglaður aftur í nóvember og sást þá langvinn bólga á vélindamagamótum en ekki Barretts breytingar. Mjög líklegt að bakflæðið sé ábyrgt fyrir þessari glerungseyðingu.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum ásamt ljósmyndum af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda. Að mati úrskurðarnefndar sýna myndir af tönnum kæranda ekki tæringu af völdum magasýru.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna smíði króna á fjórar framtennur kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson