Mál nr. 170/2016
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 170/2016
Miðvikudaginn 15. mars 2017
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.
Með kæru, dags. 28. apríl 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. mars 2016 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Með umsókn, dags. 5. maí 2015, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að hún hefði fengið ófullnægjandi læknismeðferð á Sjúkrahúsinu C dagana X 2013, X 2013 og X 2013.
Í umsókninni kemur fram að kærandi telji að þeim rannsóknum og þeirri meðferð, sem henni hafi verið veitt vegna brjóskloss, hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Að mati kæranda hafi lög nr. 111/2000 um sjúkratryggingu tekið til þess tjóns sem hún varð fyrir vegna afleiðinga hinnar ætluðu ófullnægjandi læknaþjónustu, sbr. 1., 3. og/eða 4. tl. 2. gr. laganna.
Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 23. mars 2016. Að mati stofnunarinnar hafði meðferð kæranda verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Niðurstaða stofnunarinnar var því sú að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. maí 2016. Með bréfi, dags. 9. maí 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. maí 2016, og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. maí 2016. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi gerir aðallega kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og stofnuninni gert að taka nýja ákvörðun. Til vara sé þess krafist að viðurkennt verði að fyrir liggi bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til ófullnægjandi læknismeðferðar heilbrigðisstarfsfólks Sjúkrahússins C á tímabilinu frá X 2013 til X 2013, samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Kærandi kveðst byggja á því að þeirri læknismeðferð, sem hún fékk á Sjúkrahúsinu C á tímabilinu frá X 2013 til X 2013, hafi verið verulega áfátt.
Fyrir það fyrsta verði að líta til þess að X 2013 hafi verið framkvæmd myndrannsókn á sjúkrahúsinu og telji kærandi að af henni megi ráða að hún hafi sannarlega þá verið með stærðarinnar brjósklos. Því hafi niðurstöður myndrannsóknar ekki verið rétt greindar miðað við að ekki hafi verið brugðist við með skurðaðgerð. Í hinni kærðu ákvörðun sé ekki fjallað um þetta atriði, þrátt fyrir umfjöllun í umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Því sé nauðsynlegt að úrskurðarnefnd taki annað hvort efnislega afstöðu til þessa álitamáls eða vísi málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til réttrar efnismeðferðar. Verði fyrri kosturinn fyrir valinu telur kærandi að nauðsynlegt sé fyrir nefndina að kanna allar myndrannsóknir til að geta tekið afstöðu til kvörtunarinnar.
Í annan stað vísi kærandi til þess að afgerandi breyting hafi orðið á heilsufari hennar X 2013 til hins verra. Þessi versnun hafi orðið til þess að hún hafi verið lögð inn á Sjúkrahúsið C. Gerð sé athugasemd við þá ákvörðun meðferðaraðila að hafa ekki látið framkvæma nýjar myndrannsóknir sem full ástæða hafi verið til sökum versnandi heilsufars. Að mati kæranda hafi engin eiginleg rannsókn eða meðferð farið fram dagana X til X 2013, en þann dag hafi hún verið send heim og ráðlagt að synda, stunda sjúkraþjálfun og taka verkjastillandi lyf. Með því einu að mynda áverkann hefði mátt greina versnun á heilsufari og í kjölfarið taka aðra ákvörðun en verkjastillandi meðferð sem, líkt og málavextir beri með sér, hafi verið tilgangslaus meðferð. Að mati kæranda hafi ástand hennar verið orðið það slæmt að nauðsynlegt hafi verið að grípa til róttækari úrræða en gert hafi verið. Þrátt fyrir að sérstaklega hafi verið byggt á þessu atriði í umsókn til Sjúkratrygginga Íslands sé í hinni kærðu ákvörðun enga efnislega umfjöllun að finna um álitamálið. Líkt og áður sé nauðsynlegt að úrskurðarnefnd taki annað hvort efnislega afstöðu til þessa eða vísi málinu aftur til stofnunarinnar til réttrar efnismeðferðar.
Að lokum byggi kærandi á því að enn og aftur hafi ekki verið rétt staðið að málum af hálfu heilbrigðisstarfsfólks Sjúkrahússins C og í þetta sinn þegar kærandi hafi leitað til sjúkrahússins X 2013 í þriðja skiptið á innan við mánuði. Kærandi hafi verið lítillega rannsökuð af unglækni og hjúkrunarfræðingi og taldi unglæknirinn að vegna sárra verkja væri nauðsynlegt að kærandi yrði lögð inn á sjúkrahúsið og ástand hennar rannsakað nánar. Vakthafandi yfirlæknir hafi ekki verið sammála því áliti unglæknisins, jafnvel þótt yfirlæknirinn hafi ekki hitt hana sjálfur, rannsakað eða veitt neina athygli. Hún hafi því verið send heim af spítalanum sárkvalin. Gerð sé alvarleg athugasemd við þessa afgreiðslu mála og vísað sé til þess að sú leið sem hafi verið farin hafi ekki verið rétt.
Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til álitsgerðar D bæklunarskurðlæknis, dags. 16. febrúar 2015, sem hann hafi unnið fyrir Embætti landlæknis. Þar hafi hann komist að niðurstöðu um að „æskilegt hefði verið að ákveðnar hefði verið tekið á málum A ekki seinna en við komuna X 2013 og á meðan fullnægjandi rök hafi ekki verið færð fyrir því að svo hafi ekki verið gert sé eðlilegast að líta svo sem um mistök hafi verið að ræða.“ Í áliti landlæknis frá 9. júní 2015 greini að ljóst sé að kærandi hefði átt að leggjast inn á sjúkrahúsið X 2013 en ekki bíða til næsta dags, líkt og gert hafi verið, en þá hafi loksins verið unnin önnur myndrannsókn sem hafi leitt í ljós að mænugöng voru að lokast vegna brjóskloss. Í kjölfarið hafi verið framkvæmd skurðaðgerð á kæranda sem mun hafa gengið eftir áætlun. Kærandi hafi þó ekki jafnað sig að fullu og sé nú meðal annars metin óvinnufær af Tryggingastofnun ríkisins.
Að því er varði tjón kæranda af völdum sjúklingatryggingaratburðarins byggi hún á því að hún búi við stöðuga verki í baki. Að hennar mati hefði verið unnt að takmarka tjónið að einhverju leyti ef gripið hefði verið fyrr til nauðsynlegra ráðstafana, þ.e. skurðaðgerðarinnar sem að lokum var framkvæmd X 2013. Hún telji að rétt hefði verið að framkvæma skurðaðgerð strax eftir fyrstu myndgreiningu. Fyrst það hafi ekki verið gert hafi þá þegar átt að framkvæma nýja myndgreiningu eigi síðar en X 2013 þegar hún hafi verið lögð inn vegna afgerandi breytinga á ástandinu. Hún líti svo á að biðin eftir aðgerðinni hafi valdið henni auknu tjóni, enda hafi verkirnir farið versnandi nánast með hverjum deginum. Í þessu sambandi sé bent á að það sé hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að taka rökstudda afstöðu til þessa atriðis. Ákvörðun stofnunarinnar sé áfátt að þessu leyti, enda enga umfjöllun að finna um þennan þátt málsins.
Líkt og reifað sé í bréfum til Sjúkratrygginga Íslands beri verulega á milli upplifunar kæranda og framsögu meðferðaraðila á Sjúkrahúsinu C um stöðu mála hverju sinni og hvað fór þar á milli. Sökum þessa sé óhjákvæmilegt að benda á að læknar búi yfir sérfræðiþekkingu og teljist til sérfræðinga. Í því felist að gera verði ríkari kröfur til þeirra á grundvelli sérfræðimenntunar þeirra en annars væri. Þegar aðstæður séu með þeim hætti hafi Hæstiréttur beitt sakarreglu skaðabótaréttar með þeim hætti að sakarmat sé strangara en almennt gerist. Sé þá vikið frá almennum kröfum við mat á saknæmi þess sem olli tjóni. Í því felist í fyrsta lagi að gerðar séu ríkari kröfur um tilteknar athafnir sérfræðingsins, nákvæmari vinnubrögð hans, meiri aðgæslu eða vandvirkni en almennt yrðu gerðar. Í annan stað séu gerðar ríkari kröfur til þess hvað sérfræðingurinn sá eða mátti sjá fyrir um afleiðingar aðgerða sinna þannig að hann átti sig betur á því tjóni sem af störfum hans geti leitt. Að síðustu sé sönnunarreglum beitt með öðrum hætti en almennt gerist þannig að hliðrað sé til um sönnun, tjónþola í vil. Styðjist þetta meðal annars við það sjónarmið að sá sem veiti sérfræðiþjónustu hafi mun betri aðstöðu til þess að tryggja sér sönnun um málsatvik.
Við úrlausn málsins beri að hafa ofangreint ríkt í huga. Kærandi telji fullljóst að vinnubrögð heilbrigðisstarfsfólksins C hafi ekki verið í samræmi við þær ríku kröfur sem gerðar séu til sérfræðinga á borð við lækna. Þá sé skráningum fagaðila sjúkrahússins í dagála, nótur, dagbækur og sjúkraskrá verulega áfátt. Sjáist það einkum best í greinargerð E bæklunarskurðlæknis, dags. 22. október 2014, sem muni ekki eftir þeirri meðferð sem hann sannarlega hafi veitt kæranda, sbr. bráðamóttökuskrá X 2013. Að auki virðast engin gögn vera til um heimsókn kæranda á Sjúkrahúsið C þann X 2013, að undanskildum niðurstöðum myndrannsóknar. Kærandi eigi ekki að bera hallann af ófullnægjandi skráningu sérfræðinga sjúkrahússins.
Í samræmi við þær ríku kröfur, sem gerðar séu til lækna um vönduð og nákvæm vinnubrögð, verði við úrlausn málsins að taka fullt tillit til frásagnar og upplifunar kæranda og leggja til grundvallar við úrlausn málsins. Dómur Hæstaréttar 1989, 131 styðji þá nálgun en í málinu hafi heilbrigðis- og fjármálaráðherra, f.h. ríkissjóðs, verið látnir bera halla af skorti á sönnun um atvik þar sem drengur hafi fæðst með heilasköddun. Í því máli hafi legið fyrir að strimill úr sírita, sem hafi verið tengdur við barnið í fæðingunni, hafi farið forgörðum hjá Landspítalanum. Strimillinn hafi verið mikilsvert sönnunargagn en með honum hefði verið unnt að skýra þau atriði sem á skorti í málinu. Aðrar athuganir sem hafi farið fram á vegum spítalans hafi ekki varpað ljósi á þau atriði sem hafi vantað. Í máli kæranda séu aðstæður hliðstæðar að því leyti að sjúkrahúsið hafi ekki undir höndum gögn til stuðnings þeim fullyrðingum sem settar séu fram af hans hálfu, þrátt fyrir að fullt tilefni hafi staðið til að afla þeirra/útbúa jafnharðan.
Kærandi telji brýnt að leiðrétta þann misskilning sem sé uppi í málinu um ætlaða margra ára sögu hennar um bakverki, líkt og gengið sé út frá í hinni kærðu ákvörðun. Kærandi hafni því alfarið að hún hafi verið bakveik til margra ára og átti sig hreinlega ekki á hverju sú ályktun sé byggð á. Bent sé á að í málinu liggi ekki fyrir sjúkraskrá um fyrra heilsufar hennar. Sé þessu mótmælt sem röngu og byggt á því að á þessum tíma hafi hún verið heilsuhraust í fullu starfi áður en hún hafi fengið það brjósklos sem um ræði.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi leitað á bráðamóttöku Sjúkrahússins C þann X 2013 vegna versnandi bakverkja. Samkvæmt skráningu í sjúkraskrá hafi hún verið með sögu um D-vítamínskort og vefjagigt. Þá hafi einnig komið fram að hún hafi verið með margra ára sögu um bakverki og að verki hafi oft leitt niður í ganglimi, sérstaklega hægri. Skráð hafi verið við komu á Sjúkrahúsið C að verkir hafi verið versnandi síðustu tvo mánuði og farið að bera á leiðniverk niður í hægri ganglim. Kærandi hafi fjórum dögum áður farið í segulómskoðun fyrir tilstilli heimilislæknis og sýndi sú rannsókn svokallaða diskútbungun á milli tveggja neðstu lendarliðanna (L4-L5) með vægri þrengingu á mænugangi og einnig á milli neðsta lendarliðar og efsta spjaldliðar (L5-S1). Auk þess hafi verið til staðar brjósklos sem hafi þrýst aðeins á svokallaðar S1 taugarætur beggja vegna og einnig á S2 rótina hægra megin. Skráð sé að kærandi hafi ekki haft nein merki um mænutaglsheilkenni og hafi verið ákveðið að freista þess að meðhöndla einkenni án aðgerðar. Kærandi hafi lagst inn á bæklunarlækningadeild Sjúkrahússins C til verkjastillingar og útskrifast þaðan X 2013 við betri líðan samkvæmt skráningu í sjúkraskrá.
Kærandi hafi aftur leitað til bráðadeildar Sjúkrahússins C kvöldið X 2013 vegna versnandi verkja og skráð var að hún hafi verið sérstaklega slæm að nóttu til síðustu nætur fyrir komu. Hún hafi verið með verki eins og áður niður í hægri ganglim og auk þess fengið dofa yfir hægri rasskinn, lífbein hægra megin, meðfram endaþarmi og spöng hægra megin. Í köstum hafi dofi versnað og breiðst út um kynfærasvæði og þá hafi hægri ganglimur lamast alveg og hún einnig verið farin að finna fyrir verk niður í vinstri ganglim. Við skoðun hafi meðal annars verið lýst dofa yfir endaþarm og fram á lífbein en spenna í hringvöðvum endaþarms sögð góð. Kærandi hafi verið send heim um kvöldið en ákveðið að mál hennar yrði rætt á morgunfundi bæklunarlækna og síðan haft samband við hana um framhaldið.
Morguninn eftir hafi verið ákveðið að fá nýja segulómskoðun til mats á því hvort brjósklos hefði versnað. Niðurstöður rannsóknarinnar hafi sýnt að brjósklos hafði versnað og kærandi því verið lögð inn og tekin til aðgerðar upp úr hádegi sama dag, þ.e. X 2013. Skráð sé í innlagnarnótu að ekki hafi staðið neitt þvag í blöðru og að spenna í hringvöðva hafi verið til staðar. Í aðgerðinni hafi brjósklos verið fjarlægt og samkvæmt læknabréfi höfðu einkenni verið minni eftir aðgerðina og útskrifaðist kærandi heim X 2013.
Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla.
Að mati stofnunarinnar hafi meðferð kæranda á Sjúkrahúsinu C á tímabilinu X til X 2013 og aðgerð sem hún hafi gengist undir X 2013 verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þá hafi ekkert bent til þess að rangar eða ófaglegar ástæður hafi legið til þess að ákveðið hafi verið X 2013 að reyna meðferð við brjósklosi án aðgerðar.
Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fengið slæmt brjósklos ofan á langa sögu um bakverki. Í fyrstu samskiptum kæranda við Sjúkrahúsið C dagana X og X 2013 hafi hún ekki verið með nein merki um mænutaglsheilkenni og því eðlilegt að freista þess að meðhöndla brjósklosið án aðgerðar að mati stofnunarinnar. D, einn helsti sérfræðingur landsins í bæklunarskurðlækningum, hafi komist að sömu niðurstöðu í greinargerð sinni, dags. 16. febrúar 2015. Langtímaárangur aðgerðar vegna brjóskloss sé sá sami og ef ákveðið sé að meðhöndla brjósklos án aðgerðar. Séu hins vegar mænutaglsheilkenni til staðar sé nauðsynlegt að framkvæma aðgerð.
Þegar kærandi leitaði til Sjúkrahússins C þann X 2013 hafi hún verið komin með merki sem gátu bent til byrjandi mænutaglsheilkennis en samkvæmt skoðun hafi ekki verið að finna lömun í hringvöðva endaþarms og engin merki um lömun í þvagblöðru. Að mati stofnunarinnar hefði að skaðlausu mátt leggja kæranda inn og jafnvel fá nýja segulómskoðun sama kvöld. Á hinn bóginn hafi verið ákveðið að taka ákvörðun um framhaldið á morgunfundi bæklunarlækna næsta dag og kærandi því send heim yfir nóttina. Strax morguninn eftir hafi verið fengin ný segulómskoðun sem hafi sýnt fram á versnandi brjósklos og lokun á mænugangi. Kærandi hafi því gengist undir aðgerð upp úr hádegi þann sama dag þar sem brjósklosið var fjarlægt.
Hin kærða ákvörðun byggi á því að meginmáli hafi skipt að við innlögn að morgni X 2013 hafi sérstaklega verið tekið fram að ekki hafi staðið þvag í þvagblöðrunni og að spenna (tonus) í hringvöðva endaþarms hafi verið ágæt. D læknir hafi komist að þeirri niðurstöðu í greinargerð sinni að það hefði verið fýsilegra að leggja kæranda inn X 2013 en taki þó fram að ekki hafi verið rangt að bíða með nýja segulómskoðun til næsta dags. Að mati stofnunarinnar hafi sú töf sem í þessu fólst ekki leitt til tjóns fyrir kæranda þar sem gögn málsins beri ekki með sér að þvagblaðra eða hringvöðvi endaþarms hafi borið skaða af töfinni en það séu meðal alvarlegustu afleiðinga seint meðhöndlaðs mænutaglsheilkennis.
Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt. Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.
Kærandi telji að ráða megi af niðurstöðum myndrannsókna frá X 2013 að hún hafi sannarlega verið með stærðarinnar brjósklos þennan dag. Læknar Sjúkrahússins C hafi ekki talið þær benda til þess að aðgerð væri nauðsynleg. Þá hafi tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands, sem sé reyndur bæklunarskurðlæknir, einnig skoðað niðurstöðurnar og verið á sama máli og sérfræðingar sjúkrahússins. Rangt sé að ekki hafi verið fjallað um þetta atriði í hinni kærðu ákvörðun. Í forsendukafla hennar sé talið að meðferð kæranda á Sjúkrahúsinu C á tímabilinu frá X 2013 til X 2013 hafi ekki verið ámælisverð. Eins og komi fram í málavaxtakafla hér að framan og hinni kærðu ákvörðun hafi niðurstöður myndrannsókna X 2013 sýnt brjósklos sem þrýsti aðeins á svokallaðar S1 taugarætur beggja vegna og einnig á S2 rót hægra megin. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki talið rangt af meðferðaraðila að reyna meðferð við brjósklosi án aðgerðar. Ítreka beri að langtímaárangur aðgerðar vegna brjóskloss sé sá sami og sé það meðhöndlað án aðgerðar. Séu hins vegar mænutaglsheilkenni til staðar sé nauðsynlegt að framkvæma aðgerð.
Kærandi telji að framkvæma hefði átt nýjar myndrannsóknir X 2013 þegar hún hafi á nýjan leik leitað til Sjúkrahússins C vegna versnandi heilsufars. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið læknisfræðilegar ástæður til að gera nýjar myndrannsóknir með tilliti til klíník (ástands og skoðunar) og einnig í ljósi fyrri einkenna. Kærandi hafi ekki verið með nein merki um mænutaglsheilkenni og hafi því að mati stofnunarinnar verið eðlilegt að freista þess að halda áfram að meðhöndla brjósklosið án aðgerðar. Stofnunin ítreki að D læknir hafi komist að sömu niðurstöðu í greinargerð sinni. Því hafni stofnunin þeirri fullyrðingu kæranda að ekki hafi verið tekin afstaða til þess atriðis í hinni kærðu ákvörðun.
Að lokum byggi kærandi á því að enn hafi ekki verið staðið rétt að málum á Sjúkrahúsinu C þegar hún hafi leitað þangað kvöldið X 2013. Að mati stofnunarinnar sé þessi koma aðalatriði þessa máls þar sem kærandi hafi verið komin með einkenni sem gátu bent til byrjandi mænutaglsheilkennis. Nauðsynlegt sé að gera aðgerð sé slík sjúkdómsgreining staðfest eins og áður hafi komið fram. Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi ekki verið að finna lömun í hringvöðva endaþarms og engin merki um lömun í þvagblöðru samkvæmt skoðun, en það séu einkenni sem krefjist þess að strax sé brugðist við. Samkvæmt áliti D læknis og lækna Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið rangt að framkvæma ekki segulómskoðun strax þetta kvöld sem kærandi leitaði til Sjúkrahússins C. Ákveðið hafi verið að taka ákvörðun um framhaldið á morgunfundi bæklunarlækna morguninn eftir, sem hafi verið gert, og kærandi send í segulómskoðun að morgni X 2013. Niðurstöður þeirrar rannsóknar hafi sýnt versnandi ástand og þá hafi verið brugðist við því. Meginmáli skipti að við innlögn að morgni þessa dags hafi sérstaklega verið tekið fram að ekki hafi staðið þvag í þvagblöðrunni og að spenna í hringvöðva endaþarms hafi verið ágæt.
Í kæru sé vísað beint til greinargerðar D læknis. Hvað framangreinda tilvísun varði telji stofnunin að um skilyrta niðurstöðu sé að ræða. Þá telji stofnunin jafnframt vert að ítreka að læknirinn hafi komist að þeirri niðurstöðu að fýsilegra hefði verið að leggja kæranda inn X 2013 en segir þó jafnframt að ekki hafi verið rangt að bíða með nýja segulómskoðun til morguns þótt rannsóknina hefði einnig mátt fá X 2013. Þá komist Embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að hvorki hafi verið um mistök né vanrækslu að ræða þegar kærandi hafi sótt meðferð vegna brjóskloss í mjóbaki á Sjúkrahúsið C í X og X 2013.
Kærandi byggi á því að unnt hefði verið að takmarka tjón hennar að einhverju leyti ef gripið hefði verið fyrr til nauðsynlegra ráðstafana, þ.e. skurðaðgerðar. Stofnunin fallist ekki á þetta enda sé það alls óljóst, sérstaklega í ljósi fyrra ástands kæranda og grunnsjúkdóms hennar, þ.e. brjóskloss. Samkvæmt skoðun X 2013 hafi einkenni kæranda verið talin blanda af eðlilegu ástandi eftir brjósklos og vöðvabólgum og vöðvafestubólgum í grindarbotni og víðar. Samkvæmt skoðun X 2013 hafi verið talið að rekja bæri einkenni kæranda til vefjagigtar og ástand eftir brjósklos og aðgerðina metið eðlilegt. Eins og áður hafi komið fram sé það mat stofnunarinnar að ekki hafi verið rangt að reyna meðferð við brjósklosinu án aðgerðar þar sem skoðun X 2013 hafi ekki gefið til kynna að þörf væri á aðgerð. Að mati stofnunarinnar sé ekki að sjá að nokkurra klukkustunda töf á aðgerð, þ.e. frá kvöldi X til hádegis X, hafi leitt til tjóns umfram það sem rekja megi til grunnsjúkdóms kæranda, þ.e. brjóskloss, og fyrra ástands hennar, þ.e. langvarandi stoðkerfisvandamála, meðal annars bakverkja sem hafi oft leitt niður í fætur, og vefjagigtar. Þá beri einnig að benda á að niðurstöður myndrannsókna X 2013 hafi sýnt slitbreytingar í mjóhrygg.
Kærandi hafni því alfarið að hún hafi verið bakveik til margra ára og mótmæli þeirri umfjöllun í hinni kærðu ákvörðun. Jafnframt fullyrði hún að hún hafi verið heilsuhraust í fullu starfi fyrir umrætt brjósklos. Stofnunin byggi umfjöllun sína um fyrri einkenni kæranda á sjúkrasögu hennar. Umfjöllun um langvarandi stoðkerfisvandamál og verki komi meðal annars fram í eftirfarandi færslum í sjúkraskrá: 27. janúar, 20. febrúar, 22. febrúar, 27. febrúar, 1. mars, 12. mars, 16. apríl, 22. apríl, 9. maí og 14. maí 2013, tilvísunum dags, 1. mars og 2. maí 2013 sem og í sjúkradagpeningavottorði, dags. 9. maí 2013. Þá komi meðal annars fram í læknabréfi, dags. 16. apríl 2013, „nokkurra ára saga um verkjaeinkenni frá rófubeinssvæði sem á síðasta ári versnuðu svo mjög ásamt dreifðum stoðkerfiseinkennum og slappleika að hún hefur verið óvinnufær frá því í X síðastliðnum.“ (X2012). Þá komi fram í áðurnefndu sjúkradagpeningavottorði: „A hefur nokkurra ára sögu um verkjaeinkenni frá rófubeinssvæði sem á síðasta ári versnuðu svo mjög ásamt dreifðum stoðkerfisvandamálum og slappleika að hún hefur verið óvinnufær frá X“
Um skráningu heilbrigðisstarfsfólks í sjúkraskrá gildi strangar reglur, sbr. lög nr. 55/2009 um sjúkraskrár. Kvartanir kæranda sem snúi að skráningum heilbrigðisstarfsfólks í sjúkraskrá hennar komi hér ekki til frekari skoðunar þar sem slíkar kvartanir falli undir svið Embættis landlæknis og bendi stofnunin kæranda góðfúslega á að beina kvörtunum sínum hvað þetta atriði varði í réttan farveg. Hlutverk sjúklingatryggingarlaga sé að bæta heilsutjón sem verði rakið til læknismeðferðar eða annarra atvika sem falli undir skilyrði laganna, eins og til dæmis fylgikvilla og bilunar í tækjum. Atriði sem varði vinnubrögð heilbrigðisstarfsmanna og skráningar í sjúkraskrá falli þar ekki undir, nema ljóst sé að það hafi í raun valdið heilsutjóni, en svo hafi ekki verið í tilviki kæranda.
Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem kærandi fékk á Sjúkrahúsinu C dagana X 2013, X til X 2013 og X 2013 vegna brjóskloss.
Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:
„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:
1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“
Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.
Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.
Samkvæmt gögnum málsins fór kærandi í segulómskoðun af lendhrygg, spjaldbeini og rófubeini samkvæmt beiðni heimilislæknis hennar þar um á Sjúkrahúsinu C þann X 2013 vegna langvarandi slæmra verkja. Fram kemur í beiðninni að verkir voru farnir að dreifa sér upp eftir hrygg, út í mjaðmir og leiddu oft niður í hnésbætur. Samkvæmt aflestri myndanna sýndu þær bungun á hryggþófa (discus intervertebralis) milli tveggja neðstu lendarliðanna (L4-L5) með vægri þrengingu á mænugangi og einnig á milli neðsta lendarliðar og efsta spjaldliðar (L5-S1). Auk þess var brjósklos sem þrýsti aðeins á svonefndar S1 taugarætur (spjaldtaugarætur) beggja vegna og einnig á S2 rótina hægra megin. Þrengsli í mænugangi voru væg og því ekki um mænuþröng (spinal stenosis) að ræða.
Samkvæmt sjúkraskrá bæklunarskurðlækninga Sjúkrahússins C, dags. X 2013, var kærandi lögð inn á sjúkrahúsið þann dag til verkjastillingar vegna versnunar á þekktu brjósklosi. Kærandi var með leiðsluverk niður hægri ganglim og alveg niður í tær. Að auki var hún með dofa á því svæði sem samrýmist „S1 dermatomi“, þ.e. ítaugunarsvæði fyrstu spjaldtaugarrótar. Hún var einnig með þrýstingsverk í kringum rófubein og með sögu um dofa á spangarsvæði (perineum) sem var ekki nýtilkominn. Hún hafði hvorki misst hægðir né þvag og gat spennt hringvöðvann í endaþarminum. Samkvæmt dagnótu F sjúkraþjálfara, dags. X 2013, meðhöndlaði hún kæranda á sjúkrahúsinu dagana X til X 2013. Fram kemur að kærandi gat gengið nokkur skref í hárri grind og gekk það vel. Þá fékk hún hækjukennslu. Í læknabréfi G bæklunarskurðlæknis, dags. X 2013, segir meðal annars að kærandi hafi verið lögð inn á sjúkrahúsið sökum verkja í baki og útleiðni niður í hægri ganglim. Nýlega hafi verið búið að gera segulómskoðun sem sýndi slitbreytingar og brjósklos sem mögulega þrýsti á S1 rætur og hægri S2. Við skoðun á bráðamóttöku hafi ekki verið merki um mænutaglsheilkenni (cauda equina syndrome) og hafi hún því verið lögð inn til verkjastillingar og „móbiliseringar“. Hún hafi hægt og bítandi orðið betri með verkjastillingu og sjúkraþjálfun og í framhaldinu getað útskrifast heim. Fram kom að ekkert fast eftirlit væri fyrirhugað hjá bæklunarlæknum.
Samkvæmt bráðamóttökuskrá Sjúkrahússins C, dags. X 2013, leitaði kærandi þangað þann dag vegna verkja í baki. Fram kom að hún væri með þekkt brjósklos á mótum L5 og S1 með þrýstingi á S1 báðum megin og S2 hægra megin. Undanfarna daga hefði orðið versnun, sérstaklega á nóttunni. Samkvæmt einkennalýsingu væri hún venjulega með bakverk með leiðni niður hægri ganglim. Hún hefði haft dofa yfir hægri rasskinn, lífbeini hægra megin og meðfram endaþarmi og spöng hægra megin. Við þessi köst hefði hægri fótur lamast alveg og dofi breiðst út yfir kynfærasvæði. Þá hefði henni ekki fundist hún geta tæmt þvagblöðruna alveg. Hún hefði einnig verið farin að finna fyrir verkjum vinstra megin en ekki dofa. Hún hefði hvorki haft einkenni við hægðalosun né verið með hægðaleka. Hún hefði þvaglátsþörf en fyndist hún þurfa að erfiða við að pissa. Skoðun á kæranda var lýst þannig að eymsli væru við þreifingu yfir mjóhrygg og niður sjaldhrygg. Þjótaksteikn (Laségue) kom fram við u.þ.b. 60-70° vinstra megin. Kærandi fann fyrir leiðni niður í fót vinstra megin þegar fótur var kominn í tæpar 90°. Sinaviðbrögð voru jöfn um hné en hásinaviðbragð (Achillesar viðbragð) heldur daufara hægra megin. Væg kraftminnkun var neðan í hægri stórutá miðað við þá vinstri. Dofi var í hægri rasskinn og niður hægra læri, einnig á jarka á vinstri fæti. Við skoðun á spangarsvæði var dofi á skapabarmi hægra megin og einnig umhverfis endaþarm. Dofinn náði upp að lífbeini framanvert. Spenna í hringvöðva var ágæt. Kærandi var send heim þetta kvöld að höfðu samráði við vakthafandi bæklunarlækni. Fram kom að hún væri ágætlega verkjastillt og treysti sér vel heim en væri hvött til að leita aftur á slysadeild fengi hún verri verki um nóttina. Vegna versnandi einkenna frá X 2013 og vaxandi einkenna frá spangarsvæði var spurning um hvort aðgerð væri næsta skref. Fyrirhugað var að mál kæranda yrði tekið upp á fundi bæklunarlækna næsta morgun. Á þeim fundi var tekin ákvörðun um nýja segulómskoðun á lendhrygg og eftir að niðurstöður hennar voru ljósar var kærandi samdægurs tekin til aðgerðar. Samkvæmt aflestri þeirrar segulómskoðunar hafði ástand versnað frá því fyrri rannsókn var gerð og höfðu bólgubreytingar nú valdið umtalsverðri þrengingu á mænugöngum í hæð við S1.
Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á því að kærandi hafi fengið ófullnægjandi læknismeðferð samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála kemur hér einungis 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu til álita. Ákvæðið lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð og tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, en átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining, sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.
Kærandi telur að aflestur myndrannsóknar frá X 2013 hafi verið rangur þar sem hún telur að ráða hefði mátt af rannsókninni að hún hafi sannarlega verið með stærðarinnar brjósklos þann dag sem með réttu hefði átt að bregðast við með skurðaðgerð. Einnig gerir kærandi athugasemdir við að ekki hafi verið framkvæmdar nýjar myndrannsóknir þegar hún var innlögð á Sjúkrahúsinu C frá X til X 2013 vegna versnandi heilsufars. Hún segir að engar eiginlegar rannsóknir hafi þá farið fram og hún fengið ráðleggingar um tilgangslausa meðferð við útskrift, þ.e. sjúkraþjálfun og sund. Að lokum telur kærandi að með réttu hafi átt að leggja hana inn á Sjúkrahúsið C þegar hún leitaði þangað að kvöldi X 2013. Hún hafi verið send heim þrátt fyrir sárar kvalir. Kærandi vísar til þess að það fái stoð í greinargerð D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 16. febrúar 2016, að um mistök hafi verið að ræða þar sem hún var ekki þegar innlögð X 2013.
Sjúkratryggingar Íslands byggja á því að hvorki X né X 2013 hafi kærandi haft merki um mænutaglsheilkenni og því hafi verið eðlilegt að freista þess að meðhöndla brjósklosið án aðgerðar. Það sé í samræmi við niðurstöðu fyrrnefndrar greinargerðar D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum. Þann X 2013 hafi hún hins vegar verið komin með merki sem gátu bent til byrjandi mænutaglsheilkennis en samkvæmt skoðun hafi ekki verið að finna lömun í hringvöðva endaþarms og engin merki um lömun í þvagblöðru. Að skaðlausu hefði mátt leggja kæranda þá þegar inn á sjúkrahús en að mati stofnunarinnar hafi sú staðreynd að innlögn hafi átt sér stað næsta morgun ekki leitt til tjóns. Í því tilliti vísar stofnunin til þess að gögn málsins beri ekki með sér að þvagblaðra eða hringvöðvi endaþarms hafi borið skaða af töfinni en það séu meðal alvarlegustu afleiðinga seint meðhöndlaðs mænutaglsheilkennis.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að í ljósi þess að kærandi hafði á umræddum tíma ekki einkenni um mænutaglsheilkenni hafi verið eðlilegt að freista þess að meðhöndla kæranda án aðgerðar. Úrskurðarnefnd telur einnig að skurðaðgerðin X 2013 hafi verið framkvæmd á eðlilegum forsendum og á réttum tíma. Þrátt fyrir að einkenni kæranda hafi við innlögn X til X 2013 verið versnandi telur úrskurðarnefndin að það hafi ekki verið að því marki að þau hafi kallað á nýja myndgreiningarrannsókn. Alvarleg einkenni brjóskloss, svo sem um mænutaglsheilkenni, voru þá ekki komin fram. Þá telur úrskurðarnefndin að kærandi hafi ekki orðið fyrir tjóni af þeim sökum að ákveðið var að senda hana heim X 2013. Þótt kærandi hafi þá verið með umtalsverð einkenni samkvæmt því sem lýst er í sjúkraskrá og vel hefði komið til greina að leggja hana inn á sjúkrahúsið til verkjastillingar er ekkert sem bendir til að einkennin hafi versnað enn frekar frá því að kærandi var send heim og þar til hún var lögð inn daginn eftir. Ekki er heldur hægt að leiða að því líkur út frá sjúkraskrárgögnum að þetta atriði hafi dregið úr batahorfum eða leitt til sérstaks tjóns fyrir kæranda.
Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. mars 2016, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson