Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 622/2021

Miðvikudaginn 30. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. nóvember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. ágúst 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 7. janúar 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 20. ágúst 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. nóvember 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. janúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. janúar 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru sinni óskar kærandi eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur sig eiga rétt til bóta samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem send hafi verið Sjúkratryggingum Íslands þann 7. janúar 2020. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2021, hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að kærandi ætti ekki bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum. Stofnunin hafi byggt á því að læknismeðferðinni, sem kærandi hafi fengið, hafi verið hagað eins vel og hægt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi geti á engan hátt fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji ófullnægjandi læknismeðferð á Landspítala sannanlega hafa valdið henni varanlegu tjóni. Hún kæri því ákvörðunina til úrskurðarnefndar í velferðarmálum samkvæmt heimild í 16. gr. laga nr. 85/2015.

Kærandi byggi kröfu sína um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Í 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til meðal annars:

„Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Greint er frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þegar hún hafi fallið í hálku þann X. Hún hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala sama dag og kvartað undan miklum verkjum í vinstri öxl og einnig hafi hreyfiskerðing verið til staðar. Hún hafi greinst með innkýlt collum chirurgicum brot með vægri varus skekkju og posterior vinklun, þ.e. slæmt, hliðrað kurlbrot efst á upphandlegg vinstri axlar. Kærandi hafi enga læknismeðferð fengið þennan dag. Næstu vikurnar hafi verið teknar myndir af brotinu og áfram ákveðið að ekkert inngrip ætti að framkvæma. Kærandi sitji uppi með varanlegt líkamstjón í öxlinni en brotið hafi gróið með verulegri skekkju sem valdi því að kærandi sé með mikla hreyfiskerðingu í öxlinni.

Kærandi byggi á því að læknar Landspítala hafi valdið henni tjóni með því að veita henni enga læknismeðferð þann X og næstu vikur og mánuði á eftir. Strax þann dag hafi verið ljóst að kærandi hafi brotnað mjög illa, en eins og áður segi hafi verið um að ræða innkýlt, hliðrað kurlbrot á upphandlegg. Kærandi byggi á því að í ljósi þessa hefði átt að negla brotið saman í aðgerð þennan sama dag. Það hafi hins vegar ekki verið gert heldur hafi bæklunarlæknar Landspítala sent kæranda heim, án þess að nokkur raunveruleg læknismeðferð hefði farið fram. Kærandi hafi átt nokkrar endurkomur á Landspítala næstu mánuðina en engin læknismeðferð hafi heldur farið fram í þeim endurkomum. Í bráðamóttökuskrá C frá X komi fram að staðan tveimur mánuðum eftir fyrstu komu á Landspítala hafi verið sú að stytting og varus staða væri í brotinu. Það hafi því verið orðið ljóst á þessum degi að tjónið á vinstri öxl kæranda væri varanlegt. Kærandi byggi á því að með fullnægjandi læknismeðferð í upphafi hefði mátt koma í veg fyrir það. Þá byggi kærandi á því að skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 séu uppfyllt í málinu.

Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til leiðbeininga bæklunarskurðlækningadeildar Landspítala: „Minnispunktar um stoðkerfisáverka og sjúkdóma í öxl og upphandlegg.“ Um collum chirurgicum brot segi á blaðsíðu 2 að sé slíkt brot hliðrað skuli framkvæma aðgerð. Ljóst sé af gögnum málsins að brot kæranda hafi verið hliðrað og byggi hún því á því að bæklunarlæknar Landspítala hefðu átt að taka hana til aðgerðar. Þar sem þetta hafi ekki verið gert hafi læknismeðferð ekki verið hagað eins og best verði á kosið. Kærandi mótmæli því, með vísan til framangreindra leiðbeininga, að konservatív meðferð verði jafnan fyrir valinu þegar um ræði brot eins og þessi. Jafnvel þótt satt væri myndi það á engan hátt réttlæta þá læknismeðferð í tilfelli kæranda, enda ekki rétt læknismeðferð sé litið til leiðbeininga Landspítala.

Kærandi telji það liggja í augum uppi að hún hafi hlotið varanlegan skaða af því að fá enga læknismeðferð í allan þennan tíma. Hún sitji enda uppi með varanlegt tjón í öxlinni sem metið hafi verið til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, sbr. meðfylgjandi matsgerð D, dags. 14. janúar 2021. Þar komi fram að kærandi sé að glíma við verki og hreyfiskerðingu og að skekkja sé til staðar í brotinu. Kærandi byggi á því að hefði hún í upphafi fengið fullnægjandi læknismeðferð, sem hefði falist í aðgerð, hefði mátt koma í veg fyrir hið varanlega tjón sem hún sitji uppi með. Allar líkur verði að telja á því að með réttri meðhöndlun hefði hún jafnað sig að fullu af því broti sem hún hlaut á vinstri öxl í slysinu þann X.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi ljóst að sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. ágúst 2021 þar sem því sé slegið föstu að læknismeðferð í umrætt sinn hafi verið með besta móti, sé röng. Kærandi telji ljóst að stóran hluta þeirra einkenna sem hún búi við nú sé beinlínis að rekja til ófullnægjandi læknismeðferðar á Landspítala.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. ágúst 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á grundvelli þess að skilyrði laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að ljóst hafi verið að brotið hafi ekki virst mikið tilfært við fyrstu myndatöku og fyrstu tvo mánuðina hafi ekki orðið mikil breyting. Að lokum hafi brotið gróið með skekkju sem hafi verið töluverð samkvæmt sjúkraskrárgögnum frá X. Þegar um sé að ræða brot eins og kærandi hafi orðið fyrir séu alltaf mögulegar tvær leiðir og verði að jafnaði konservatív meðferð fyrir valinu, þ.e. meðferð án skurðaðgerðar eins og ákveðið hafi verið í þessu tilviki. Hér hafi því verið um að ræða upplýsta ákvörðun bæklunarskurðlækna sem reyndir séu á þessu sviði. Þekkt sé að brot geti skekkst en þegar góð beinnýmyndun sé tilkomin sé rétt ákvörðun að gera ekki neitt, heldur leyfa brotinu að gróa að fullu.

Kærandi hafi tekið fram í umsókn sinni um bætur að í leiðbeiningum frá Landspítala sé tekið fram að framkvæma eigi aðgerð vegna umræddra brota. Ekki verði fallist á það af hálfu Sjúkratrygginga Íslands en samkvæmt Landspítala geti hliðrað brot á efri hluta upphandleggs bæði verið meðhöndlað með fatla og aðgerð. Því verði ekki talið að um mistök eða vangá í meðferðinni hafi verið að ræða.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi meðferðinni verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og í fullu samræmi við almennt viðtekna og viðurkennda læknisfræði. Ekki sé að sjá að önnur meðferð hefði skilað betri árangri.

Þá segir í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að leiðbeiningar bæklunarskurðlækningadeildar Landspítala segi ekki að gera skuli aðgerð á broti eins og því sem kærandi hafi hlotið. Fram komi í leiðbeiningunum að meðhöndla skuli brot eins og það sem kærandi hafi hlotið með fatla eða aðgerð. Brot kæranda hafi verið á collum chirurgicum og með vægri skekkju. Á blaðsíðu 2 í leiðbeiningunum, sem kærandi vísi til, komi fram að hliðrað brot á collum chirurgicum skuli meðhöndla með collum (fatla) eða aðgerð.

Bæklunarlæknar Landspítala hafi metið áverkann og hvernig brotið hafi komið út á röntgenmyndum og ákveðið að meðhöndla brotið með íhaldsamri meðferð (meðferð án aðgerðar). Læknar Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir gögn málsins og telji að það mat meðferðarlækna að meðhöndla kæranda, án aðgerðar, hafi verið rétt. Fram komi í gögnum málsins að brotið hafi ekki verið mikið tilfært við fyrstu myndatöku og myndataka tveimur mánuðum seinna hafi ekki sýnt mikla breytingu á legu brotsins samkvæmt lýsingu lækna. Því hafi verið rétt að meðhöndla brotið með þeim hætti sem gert hafi verið, að mati Sjúkratrygginga Íslands. Einnig hafi það verið rétt mat meðferðarlækna þann X að leyfa brotinu að gróa þegar góð beinnýmyndun hafi verið komin í brotið.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún telur að læknismeðferð við broti efst á upphandlegg vinstri axlar hafi verið ófullnægjandi þar sem meðferðin hafi verið „konservatív“, það er meðferð án skurðaðgerðar, og að hún hafi hlotið varanlegt tjón í öxlinni þar sem brotið hafi gróið með skekkju.

Í greinargerð meðferðaraðila, E sérfræðilæknis, dags. 31. ágúst 2020, segir meðal annars:

„Afleiðingar slyss sem varð X við F

Hún rann til í hálku ofangreindan dag og lenti á vi. öxl, kom á slysadeildina með mikla verki í öxlinni og gat ekki hreyft í öxlinni. Rtg. mynd sýnir brot efst í upphandlegg með vægri skekkju og þess vegna var ákveðin hefðbundin meðferð í fatla og síðan sjúkraþjálfun. Hún kom í eftirlit með rtg. myndatöku þann X og X sem sýndu nær óbr. brotalegu og því var haldið áfram með hefðbundna meðferð við þessu broti. Hún kom aftur í eftirlit þann X þá sýnir rtg. mynd að það er komin aukin skekkja í brotið og hún fer einnig í tölvusneiðmynd þá sem sýnir að það er gróandi í brotinu og merki um beinnýmyndun í kringum brotið þar sem brotið er að gróa. Hún hafði einnig verið í segulómun af þessari öxl sem sýndi ekki merki um slit á sinum, þarna eru um átta vikur frá brotinu og brotið er byrjað að gróa og því ákveðin áframhaldandi meðferð með sjúkraþjálfun.

Ég sá þennan sjúkling síðast X þá var hún með viðvarandi óþægindi í öxlinni og skerta hreyfigetu. Rtg. mynd þá sýnir að brotið er gróið með töluverðri skekkju, við skoðun þá gat hún lyft handleggnum 90°, snúið út 20°og inn til 1. lendhryggjarliðar, mikið skert hreyfigeta miðað við hina öxlina. Hún fékk sprautu með bólgueyðandi sterum í öxlina því hún sýndi merki um bólgu ofan við supraspinatus sinina eins og við impingement syndrome. Eftir sprautuna var hún óþæginda lítil í öxlinni í um tvo til þrjá mán. en síðan fékk hún aftur svipuð óþægindi og ég sá hana aftur þann X. Þá fékk hún aftur sprautu í ölxina undir axlarhyrnu bólgueyðandi stera ásamt deyfingu og þá var fyrirhugað að ég myndi sjá hana aftur þremur til fjórum mán. síðar. Ef hún verður með viðvarandi óþægindi í þessari öxl þá mætti gera aðgerð með liðspeglun og acromioplasty sem gæti hjálpað við þessum óþægindum.

[…]

Þessi kona fékk sem sagt hefðbundna meðferð við broti í öxl, í fatla og síðar sjúkraþjálfun. Það var ásættanleg brotalega til að byrja með en síðan tveimur mán. eftir brot þá sést að hún erkomin með aukna skekkju í brotið og þessi skekkja veldur óþægindum og hreyfiskerðingu í öxlinni en það er reyndar mjög algengt að fólk með proximal humerus brot fái einhver viðvarandi óþægindi eftir slík brot.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi féll í hálku X og hlaut brot efst í upphandlegg. Brotið var með vægri skekkju og þess vegna var ákveðin hefðbundin meðferð í fatla og síðan sjúkraþjálfun. Hún kom í eftirlit með röntgenmyndatöku X og X og sýndu röntgenmyndir nær óbreytta brotalegu. Því var haldið áfram með hefðbundna meðferð við þessu broti. Kærandi kom aftur í eftirlit þann X en þá var kominn gróandi í brotið og meiri skekkja. Sú staða hélst og er kærandi síðan með viðvarandi hreyfiskerðingu. Samkvæmt viðamiklum rannsóknum er ekki hægt að sýna fram á að árangur af skurðaðgerðum við brotum líkt og í tilviki kæranda sé betri en með þeirri meðferð sem kærandi hlaut[1]. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson