Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 17/2020

Miðvikudaginn 11. mars 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. janúar 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 4. desember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. janúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. janúar 2020. Með bréfi, dags. 14. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er óskað eftir að umsókn um örorku verði endurmetin. Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað umsókn á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sé með greiningu á einhverfurófi sem sé ekki læknanlegt. Eins og komi skýrt fram í læknisvottorði þá telji læknir enga möguleika á endurhæfingu og vinnufærni í framtíðinni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. 

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins þann 4. desember 2019. Með bréfi, dags. 7. janúar 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Að mati Tryggingastofnunar sé endurhæfing ekki fullreynd og þá sé ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda.

Við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við umsókn, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. desember 2020, og læknisvottorð vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 13. desember 2020.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi átt við þunglyndi að stríða frá unga aldri og verið í meðferð innan heilbrigðiskerfisins af þeim sökum. Hún sé komin með greininguna einhverfu og muni fá aðstoð frá X við hæfi. Um þessar mundir sé kærandi í námi […]. 

Eins og áður segi þá sé Tryggingastofnun heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til fyrirliggjandi gagna um heilsufar kæranda, ungs aldurs og stöðu hennar sem X hafi það verið mat stofnunarinnar að ekki væru skilyrði að svo stöddu að hún gengist undir örorkumat samkvæmt lögum um almannatryggingar. Önnur úrræði, þar á meðal ýmis konar endurhæfingarúrræði í boði fagaðila, myndu henta kæranda betur.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunarinnar að sú að ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkumat hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 13. desember 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Aspergersheilkenni

Átröskun, ótilgreind

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Átti erfiða barnæsku […]. X ára fer inn á X. Þunglyndi og kvíði. Var í eftirliti hjá þeim og fleiri innlagnir þangað til X ára aldurs. Færist X ára yfir á geðdeild Lsp. eftirlit og innlagnir. Algengast vegna þunglyndis og kvíða. Var í eftirlit á göngudeild geðdeildar. Var meira og minna inn og út á geðdeild síðustu X ár. Lengi á biðlista hjá innhverfuteymi og komst inn í X. .Læknisfræðilegt mat B, sérfræðings (30.09.2019)

Hefur átti við geðrænan vanda að stríða, aðallega kvíða og þunglyndi frá X til X en hefur verið við miklu betri liðan s.l. X og alveg lyfjalaus. Þakkar það mest að hún er farin að "hugsa um e-ð annað" og á þá sérstaklega við X. Á að baki allnokkrar innlagnir, fyrst á X, síðan á móttökugeðdeildar. Mörg geðlyf reynd án árangur og tekur engin lyf nú. Einng fengið talsverða sálfræðimeðferð sem henni fannst heldur ekki tiltakanlega gagnleg.Send á innhverfudeild þar sem ekkert virkaði. Fór í gegnum mat á innhverfuteymi og uppfyllti öll skilyrði fyrir greiningu og var skilafundur nú í byrjun des.

Er að fá þjónustu frá X með innkaup, matarplanerinu og félagsliða til að þjálfa félagsfærni og fleira.

Er mjög ein […]. Er annars vinalaus og hefur mjög lítið bakland og lítið samband við X.

Er í námi […] og gengur vel. […].

Verið stundum með X í því. Mikil félagsfælni finnst óþægilegt að vera innan um fólk.“

Þá segir í læknisvottorðinu að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Búin að vera í meðferð og endurhæfingu hjá geðdeild frá X ára aldri. Er komin með greininguna Innhverfu og mun fá aðstoð frá X hér eftir við hæfi. Mjög heft getur ekki pantað pitsu.Hefur mest samskipti við fólk með tölvupóst.

Á skilafundi ákveðið að annað se´ekki í stöðunni en að sækja um örorku.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„[…] Býr á X en missir fljótlega húsnæði þegar […]. Ekki miklir möguleikar […] að fá X.

Á erfitt með að umgangast fólk. Getur ekki hringt og pantað pitsu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Í svörum kæranda kemur fram að kærandi sé ekki með skerta líkamlega færni. Hvað varðar andlega færni kæranda þá greinir hún frá því að hún sé með þunglyndi, kvíða og félagsfælni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem eru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í læknisvottorði C kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Þá segir í læknisvottorði að kærandi hafi verið í meðferð og endurhæfingu hjá geðdeild frá X ára aldri og hafi nýlega verið greind með einhverfu. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing hafi verið fullreynd í tilviki kæranda. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. janúar 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                           Rakel Þorsteinsdóttir