Mál nr. 253/2020

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 253/2020

Miðvikudaginn 14. október 2020

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. maí 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. apríl 2020 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 3. flokk, 35% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn 30. mars 2020 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. apríl 2020, var umönnun sonar kærenda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. apríl 2020 til 31. mars 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. maí 2020. Með bréfi, dags. 27. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá C, réttindagæslumanni fatlaðs fólks, þann 16. júlí og 5. ágúst 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 21. júlí og 7. ágúst 2020. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 2. september 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 3. september 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni um hækkun á umönnunarmati fyrir kæranda, dags. 30. apríl 2020.

Í kæru er greint frá því að sonur kæranda sé X ára drengur sem búi ásamt foreldrum sínum og […] í X. Foreldrar drengsins hafi lítið bakland, faðir hans hafi verið starfandi erlendis svo að mikið álag hafi verið á móður. Drengurinn sé greindur með X, þroskahömlun F70 og ADHD F90.0. Hann sé í X og frístund eftir skóla og honum fylgi stuðningsaðili allan daginn.

Drengurinn sé með fæðuofnæmi fyrir mjólkurvörum og fylgjast þurfi vel með honum vegna þess, hann verði oft veikur eftir máltíðir án þess að vitað sé af hverju.

Einnig þurfi að fylgjast vel með heilsufari sonar kæranda, meðal annars starfsemi skjaldkirtils og fleiru sem tengist hans fötlun. Hann hafi verið gjarn á að fá lungnabólgu og hafi verið lagður inn og ítrekað þurft að fara á Barnaspítalann. Hann sé reglulega í eftirliti hjá læknum.

Hvatvísi og athyglisbrestur hái drengnum í daglegu lífi. Hann sé með hegðunarerfiðleika og sé ósamvinnuþýður við flestar athafnir daglegs lífs. Hann sýni mótþróa við margar athafnir, til dæmis þurfi að klæða hann í föt svo að hann mæti í skólann á réttum tíma. Foreldrar hafi fengið ráðgjöf heim frá X sem sé uppeldisráðgjöf hjá X. Drengurinn þurfi mikinn stuðning í matartímum og sá tími sé erfiður fyrir fjölskylduna eins og morgnarnir.

Drengurinn sé mjög uppátækjasamur og það megi alls ekki líta af honum. Hann vari sig ekki á hættum og láti sig hverfa ef hann sjái eitthvað áhugavert. Hann tali óskýrt og erfitt sé að skilja hann. Hann sé í talþjálfun hjá Talsetrinu. Drengurinn sé að einangrast félagslega, það sé erfitt fyrir hann að finna sér leikfélaga utan skólatíma og það valdi reiði og depurð. Hann taki oftar reiðiköst en áður og hann skemmi hluti og húsgögn og einnig fötin sín. Drengurinn lendi í átökum við systur sínar og geri sér ekki grein fyrir því hvað hann sé orðinn sterkur. Dagarnir snúist mikið um son kæranda og hans þarfir og því fái systur hans skerta athygli sem valdi foreldrunum hugarangri og kvíða. Mikið álag sé á foreldrum vegna umönnunar og gæslu á drengnum sem hafi aukist með aldrinum.

Um sé að ræða dreng með X, þroskahömlun og ADHD, hann þurfi mikinn stuðning, gæslu og þjálfun í daglegu lífi, bæði varðandi hegðun og athafnir. Umönnun hafi þyngst mikið frá síðasta mati.

Í athugasemdum, dags. 16. júlí 2020, segir að kæranda hafi borist greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2020. Hafi kæranda verið gefið tækifæri til að greina frá athugasemdum sínum í kjölfarið og hafi í því efni leitað til réttindagæslumanns fatlaðs fólks. Réttindagæslumaður hafi sent Tryggingastofnun fyrirspurn þann 9. júlí 2020 um tölfræðiupplýsingar sem gæfu mynd um þróun umönnunargreiðslna til forráðamanna barna með X frá því að gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna nr. 504/1997 tók gildi. Hafi verið óskað eftir sundurgreiningu á flokkun barna með X, annars vegar samkvæmt svokölluðu fötlunarstigi og hins vegar samkvæmt umönnunarstigi, sundurliðað eftir árum, þar sem hagsmunasamtök og foreldrar telji að stofnunin hafi á undanförnum árum metið umönnun barna með X minni en áður hafi verið og greini þróun í þá átt. Svör hafi ekki enn borist en í ljósi þess tímafrests, sem réttindagæslumanni hafi verið veittur til að skila athugasemdum, hafi hann talið rétt að virða hann.

Það sé álit réttindagæslumanns að skyldubundið mat Tryggingastofnunar ríkisins eigi að beinast að umönnuninni sem sonur kæranda þurfi og fái í daglegu lífi og skuli í því efni byggja á þeim upplýsingum sem komi fram í læknisvottorði E, dags. 31. mars 2020, og greinargerð D, félagsráðgjafa hjá velferðarsviði X, dags. 15. apríl 2020, varðandi breytta og aukna umönnunarþörf frá fyrra mati, en ekki hvort læknisfræðilegt viðmið við greiningu á þroskahömlun viðkomandi falli undir það að teljast væg eða miðlungs, líkt og virðist vera tilfellið samkvæmt greinargerð Tryggingastofnunar. Hafa beri í huga að skerðing viðkomandi einstaklings sé litningafrávik, þ.e. heilkenni, hvers þættir þroskahömlunar séu fjölbreyttari og margslungnari en segi til um innan þess greiningarmiða sem í vottorði læknis sé nefndur F70, auk þess sem skerðingin hafi umtalsverð áhrif á til dæmis alla líkamsstarfsemi, tannheilsu og samskipti. Sé hér um að ræða litningafrávik sem sé sérstaklega og markvisst skimað eftir í móðurkviði sem lýsi ef til vill að einhverju leyti viðhorfi læknisfræðinnar og samfélagsins til heilkennisins. Aukinn lífaldur fólks með heilkennið sé tilkominn vegna bættrar umönnunar og aðgengis að samþættri aðstoð sem standi til boða og beri að taka það með í reikninginn. Eftir standi að heilkennið sem slíkt sé þess eðlis að það kalli á þessa umfangsmiklu aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi sem alla jafna falli undir svokallaðan 2. fötlunarflokk samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997.

Í þessu samhengi beri að líta til þeirra lýsinga á aukinni umönnun sem sonur kæranda þurfi eftir að hann hafi byrjað skólagöngu og sé viðbúið að muni aukast á næstu árum. Í læknisvottorði E greini til að mynda frá því að umtalsvert álag fylgi umönnun drengsins vegna þroskafrávika og röskunar á atferli. Um umönnunarþörf, aðstoð vegna athafna daglegs lífs, segi enn fremur að hún sé verulega aukin en drengurinn þurfi gæslu og stýringu í öllum aðstæðum. Varðandi sértæka þjónustu segi í umsögn læknis að sonur kæranda fái sérkennslu og stuðning allan tímann í skólanum, auk þess að sækja þjálfun og ýmis konar sérhæft eftirlit utan skóla og vera í daglegri lyfjameðferð. Slíkt kosti og krefjist þess að foreldrar taki sér reglulega frí frá vinnu til að sitja fundi og fylgja drengnum til fagfólks og þeir annist daglega stjórn eða séu inni í málum í því að samhæfa aðkomu ólíkra fagaðila, hlíta ráðum þeirra og fylgjast með að vinnubrögð séu samstillt.

Í bréfi félagsráðgjafa X sé greint frá því að stuðningsaðili fylgi drengnum allan daginn, að hann sé með fæðuofnæmi og exem sem hann hafi ekki skynbragð á að annast sjálfur og krefjist viðvarandi stuðnings til meðferðar og aðgæslu, auk þess sem viðvarandi eftirlit þurfi að hafa með heilsufari hans vegna ítrekaðrar lungnabólgu og sýkingar. Það kalli aukinheldur á stöðuga gæslu og aðkomu foreldra, hvort heldur til að tryggja að hann veikist ekki og til að vera heima við þegar hann verði veikur. Félagsráðgjafinn tiltaki að auki fleiri þætti varðandi hegðun drengsins og mikla atferlisskerðingu sem kalli á viðvarandi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi. Tiltaki hann að mat velferðarsviðs X sé að umönnunarmat verði aukið upp í 3. fl., 70% greiðslur. Hvort það sé rétt flokkun láti réttindagæslumaður liggja á milli hluta, þ.e. hvort aukningin tengist breyttri fötlunarflokkun eða umönnunarstigi, en það sé ljóst af gögnum að dæma og reynslu foreldra að umönnunin hafi aukist umtalsvert og breyst frá því sem áður hafi verið og hlutverk þeirra sem forráðamanna og meginumönnunaraðila í samskiptum við ólíka aðila innan kerfisins í því skyni að tryggja að lífsgæði og réttindi sonar kæranda séu virt að verðleikum.

Að samanlögðu vottorði læknis og félagsráðgjafa, sem greini bæði frá aukinni umönnunarþörf frá fyrra mati, fáist ekki séð hvernig ákvörðun Tryggingastofnunar frá 30. apríl 2020 um óbreyttar umönnunargreiðslur og rökstuðningur stofnunarinnar, dags. 19. júní 2020, fáist staðist. Gerð sé sú krafa að ákvörðunin verði felld úr gildi og umsóknin tekin aftur til efnislegrar meðferðar með það fyrir augum að stofnunin byggi skyldubundið mat sitt á umönnun sonar kæranda á þeim upplýsingum sem fyrir liggi og taki ákvörðun sem best henti í tilviki hans og foreldra hans með tilliti til allra aðstæðna.

Í athugasemdum réttindagæslumanns fatlaðs fólks, sem bárust úrskurðarnefndinni með tölvupósti þann 5. ágúst 2020, segir að réttindagæslumaður vilji koma á framfæri tölulegum upplýsingum um þróun á umönnunarmati barna með X hjá Tryggingastofnun á árunum 2000-2020. Á þeim megi sjá snarpa breytingu, einkum á síðastliðnum fimm til tíu árum, í þá átt að meta börn með X til lægra umönnunarstigs. Engar opinberar skýringar séu hins vegar til um ástæður þróunarinnar og breyttra sjónarmiða, reglugerðin sé sú sama og engar stórkostlegar framfarir á sviði læknavísinda og þjálfunar hafi orðið á þeim skamma tíma sem hafi orðið til þess að minnka almennt umönnunarþörf barna með X og þörf þeirra fyrir gæslu. Fyrir vikið vakni óneitanlega upp spurningar um það hvort stofnunin hafi að undanförnu tekið upp breytt verklag sem takmarki úr hófi skyldubundið mat hennar á þörfum barna með X og hafi frekari sparnaðarsjónarmið að leiðarljósi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun um umönnunarmat sonar kæranda.

Málavextir séu þeir að það umönnunarmat sem hér sé kært sé dagsett 20. apríl 2020 og það sé samkvæmt 3. flokki 35% greiðslur fyrir tímabilið 1. apríl 2020 til 31. mars 2025. Þetta hafi verið þriðja umönnunarmatið vegna barnsins. Fyrsta umönnunarmatið, dags. 14. október 2016, hafi verið mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur fyrir tímabilið 1. júlí 2016 til 31. mars 2020. Í öðru umönnunarmatinu, dags. 3. júlí 2018 hafi verið synjað um breytingu á gildandi mati. Þriðja umönnunarmatið, dags. 30. apríl 2020, hafi verið mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur fyrir tímabilið 1. apríl 2020 til 31. mars 2025. Það mat hafi nú verið kært.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 504/1997 sé kveðið á um að heimilt sé að veita framfærendum fatlaðra og langveikra barna aðstoð frá Tryggingastofnun ríkisins ef sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Einnig sé heimilt að veita aðstoð til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik og barna með hegðunarvandamál.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði, dags. 31. mars 2020, hafi komið fram sjúkdómsgreiningarnar þroskahömlun, væg F70, truflun á virkni og athygli F90.0 og X. Einnig hafi komið fram að barnið væri í eftirliti hjá ýmsum sérfræðingum, tæki lyf við einkennum athyglisbrests og ofvirkni og hafi verið vart við nokkra breytingu til hins betra varðandi aðlögun í skóla eftir það. Barnið eigi erfitt með að fylgja fyrirmælum og sé mótþróagjarnt, sérstaklega gagnvart móður. Barnið þurfi gæslu og stýringu í öllum aðstæðum.

Í tillögu sveitarfélags, dags. 15. apríl 2020, hafi verið óskað eftir hækkun á umönnunarmati.  Þar komi fram að barnið sé í reglulegu eftirliti hjá læknum. Hvatvísi og athyglisbrestur hái barninu í daglegu lífi, auk hegðunarerfiðleika. Barnið þurfi mikinn stuðning, gæslu og þjálfun í daglegu lífi varðandi hegðun og athafnir. Einnig komi fram að umönnun hafi þyngst mikið frá síðasta umönnunarmati. Lagt hafi verið til að umönnunarmat yrði 3. flokkur, 70% greiðslur.

Í umsókn móður, dags. 30. mars 2020, hafi komið fram að barnið þyrfti mikla aðstoð við daglegar athafnir, stuðning í skóla og hafa þurfi umsjón með barninu allar stundir.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, enda falli undir 3. flokk börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Til að uppfylla skilyrði fyrir umönnunarmati samkvæmt 1. greiðslustigi þurfi vandi barns að vera það alvarlegur að barnið þurfi yfirsetu heima, hafi verið í umtalsverðum innlögnum á sjúkrahúsi eða að til staðar sé önnur slík krefjandi umönnun. Ekki hafi verið talið að barnið þyrfti yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi. Litið hafi verið svo á að barnið þyrfti umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því talið viðeigandi að mat væri samkvæmt 2. greiðslustigi. Þetta hafi verið framhald sama umönnunarmats og áður.

Með umönnunarmati samkvæmt 3. flokki og 2. greiðslustigi sem veiti 35% greiðslur, 67.375 kr. á mánuði, sé talið að komið sé til móts við foreldri vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar/þjálfunar sem barnið þurfi á að halda á því tímabili sem um ræði.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. september 2020 segir að Tryggingastofnun vilji taka fram að hvert mál sé skoðað sjálfstætt. Þar séu alltaf höfð til hliðsjónar heimildir og skilyrði sem komi fram í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum, og reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Gögn í hverju máli séu grandskoðuð og út frá fyrirliggjandi upplýsingum sé ákvarðað í hvaða fötlunar-/sjúkdómsflokki barnið skuli vera og til hvaða greiðslustigs vandi barns sé metinn. Þar sé litið til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun, þjónustu sem barn fái frá sveitarfélagi, auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir öll gögn sem liggi fyrir í málinu og telji sig hafa komið eins vel til móts við foreldra barnsins og mögulegt sé miðað við þau lög og reglur sem í gildi séu. Mat stofnunarinnar hafi verið ítarlega rökstutt í fyrri greinargerð og breyti innsend viðbótargögn ekki fyrri ákvörðun stofnunarinnar. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. apríl 2020 um umönnunarmat sonar kæranda. Í hinu kærða mati var umönnun drengsins felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. apríl 2020 til 31. mars 2025.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. og 3. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.

fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 3. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börnin innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 70% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 35% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Hið kærða umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kæranda, læknisvottorði E, dags. 31. mars 2020, og beiðni D, ráðgjafarþroskaþjálfa hjá velferðarsviði X, dags. 15. apríl 2020, um hækkun á gildandi umönnunarmati. Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi mikla aðstoð við daglegar athafnir, hann þurfi stuðning í skóla og þurfi að hafa umsjón með honum allar stundir. Hann þurfi aðstoð við að taka lyf, þrífa sig, klósettferðir og klæða sig ásamt allri hjálp með frístundir og íþróttaiðkun.

Í fyrrgreindu læknisvottorði E eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar drengsins tilgreindar:

„Þroskahömlun, væg

ADHD

X“

Almennri heilsufars og sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„B er X ára. Nýtt læknisvottorð útbúið þar sem umönnunarmat er að renna út. Vísa þó til fremur nýlegs vottorðs frá X sem var þá gert í framhaldi af þverfaglegri athugun fyrir upphaf grunnskólagöngu. Þá var þroskastaða metin hjá ýmsum fagaðilum og reyndust þroskatölur liggja á bilinu 45-70. Gera má ráð fyrir að ákveðið þroskafall muni eiga sér stað á grunnskólaaldri eins og þekkt er í undirliggjandi heilkenni og því ráðgert að endurmeta stöðuna eftir um 2-3 ár. B er í eftirliti hjá ýmsum sérfræðingum vegna heilkennis, m.a. hjá ofnæmislækni barna og innkirtlalækni. Einnig augnlækni og háls-, nef- og eyrnalækni.“

Um læknisskoðun og niðurstöður rannsókna segir í vottorðinu:

„Undirritaður hitti B síðast á haustmisseri 2019. Þá fórum við aftur í gegnum ADHD einkenni, fengum skóla og foreldra til að fylla út matslista þar sem ADHD einkenni þóttu meira truflandi fyrir drenginn varðandi námslega framvindu og eftirtekt varðandi fyrirmæli og íhlutun. ADHD greining var staðfest og einkenni metin. Lyfjameðferð hafin í september 2019, Ritalin Uno 10 mg að morgni. Skólafólk hefur orðið vart við þó nokkra breytingu til hins betra varðandi aðlögun á þeim vettvangi og ráðgert að halda áfram með þessa lyfjameðferð. Umtalsvert álag fylgir umönnun drengsins bæði vegna þroskafrávika og röskunar á atferli. Hann á oft erfitt með að fylgja fyrirmælum og er mótþróagjarn, sérstaklega gagnvart móður. Aðeins hefur borið á viðkvæmni með lyfjameðferð en það er að lagast og við ráðgerum að halda sama skammti áfram. Næsta eftirlit hér ráðgert á  haustmisseri 2020.“

Um umönnunarþörf og aðstoð vegna athafna daglegs lífs segir í vottorðinu:

„Verulega aukin en B þarf gæslu og stýringu í öllum aðstæðu. Hann þarf leiðsögn umfram það sem gildir með börn á sama aldri.“

Í beiðni D, ráðgjafarþroskaþjálfa hjá velferðarsviði X, um hækkun á umönnunarmati, dags. 15. apríl 2020, kemur fram að sonur kæranda sé X ára drengur sem búi ásamt foreldrum sínum og […] í X. Foreldrar hafi lítið bakland, faðir hafi verið starfandi erlendis svo að mikið álag sé á móður. Drengurinn sé greindur með X, þroskahömlun F70 og ADHD F90.0. Hann sé í X og frístund eftir skóla og honum fylgi stuðningsaðili allan daginn. Drengurinn sé með fæðuofnæmi fyrir mjólkurvörum og fylgjast þurfi vel með honum vegna þess, hann verði oft veikur eftir máltíðir án þess að vitað sé fyrir hverju. Hann sé með exem sem valdi kláða og óþægindum sem þurfi að meðhöndla með kremum. Einnig þurfi að fylgjast vel með heilsufari drengsins, meðal annars starfsemi skjaldkirtils, hann fái oft lungnabólgu og í mars 2020 hafi hann fengið sýkingu og hafi ítrekað þurft að fara á Barnaspítalann. Hann sé í reglulegu eftirliti hjá læknum. Hvatvísi og athyglisbrestur hái drengnum í daglegu lífi, hann sé með hegðunarerfiðleika og sé ósamvinnuþýður við flestar athafnir daglegs lífs. Hann sýni mótþróa við margar athafnir, til dæmis þurfi að klæða hann í föt svo að hann mæti í skólann á réttum tíma. Foreldrar hafi fengið ráðgjöf heim frá X sem sé uppeldisráðgjöf hjá X. Drengurinn þurfi mikinn stuðning í matartímum og sá tími sé erfiður fyrir fjölskylduna eins og morgnarnir. Drengurinn sé mjög uppátækjasamur og það megi alls ekki líta af honum. Hann vari sig ekki á hættum og láti sig hverfa ef hann sjái eitthvað áhugavert. Hann tali óskýrt og erfitt sé að skilja hann, en hann sé í talþjálfum hjá Talsetrinu. Hann taki oftar reiðiköst en áður og hann skemmi hluti og húsgögn og einnig fötin sín. Drengurinn lendi í átökum við X sínar og geri sér ekki grein fyrir því hvað hann sé orðinn sterkur. Mikið álag sé á foreldrum vegna umönnunar og gæslu á drengnum sem hafi aukist með aldrinum. Um sé að ræða dreng með X, þroskahömlun og ADHD, hann þurfi mikinn stuðning, gæslu og þjálfun í daglegu lífi, bæði varðandi hegðun og athafnir. Umönnun hafi þyngst mikið frá síðasta mati. Velferðarsvið leggi til að umönnunarmat verði 3. fl. og 70% greiðslur með gildistímann frá 1. apríl 2020 til 31. mars 2024.

Í umönnunarmati, dags. 30. apríl 2020, var umönnun sonar kæranda, felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, með þeim rökstuðningi að um væri að ræða barn sem þyrfti aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Af gögnum málsins má ráða að kærandi telji að umönnun sonar hennar eigi að falla undir 3. flokk, 70% greiðslur, eins og tillaga sveitarfélags hljóðar upp á.

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint ummönunarmat ríkisins. Í kæru kemur fram að X sé þess eðlis að það kalli á umfangsmikla aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi sem alla jafna falli undir 2. fötlunarflokk. Eins og áður er greint frá þarf til þess að falla undir mat samkvæmt 2. flokki, töflu I, að vera um að ræða börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu. Þau börn sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum, falla aftur á móti undir 3. flokk í töflu I. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kæranda hefur verið greindur með væga þroskahömlun, ADHD og X hafi umönnun hans réttilega veri felld undir 3. flokk.

Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur er einnig um greiðslustig. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf við flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf sonar kæranda sé umtalsverð. Í beiðni um hækkun á umönnunarmati frá velferðarsviði X, dags. 15. apríl 2020, kemur fram að sonur kæranda þurfi mikinn stuðning, gæslu og þjálfun í daglegu lífi, bæði varðandi hegðun og athafnir, og mælt er með að greiðsluflokkur verði ákvarðaður 70% greiðslur frá 1. október 2019. Í læknisvottorði E, dags. 31. mars 2020, segir að umönnunarþörf drengsins sé verulega aukin, en hann þurfi gæslu og stýringu í öllum aðstæðum. Hann þurfi leiðsögn umfram það sem gildi með börn á sama aldri. Umtalsvert álag fylgi umönnun hans, bæði vegna þroskafrávika og röskunar á atferli, hann eigi erfitt með að fylgja fyrirmælum og sé mótþróagjarn. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að umönnunarþörf drengsins sé umtalsverð og að hann verði að fá aðstoð við ferli. Þá telur úrskurðarnefndin að ráða megi af fyrrgreindri beiðni frá velferðarsviði X að umönnunarþörf hafi aukist með aldri drengsins. Aftur á móti verður ekki ráðið af gögnum málsins að í umönnun felist yfirseta heima og/eða á sjúkrahúsi sem er skilyrði greiðslna samkvæmt 1. greiðslustigi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar hennar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 3. flokk, 35% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir