Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 281/2019

Miðvikudaginn 11. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. júlí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. júní 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 14. júní 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. júní 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júlí 2019. Með bréfi, dags. 12. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. júlí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkumat.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu en henni hafi verið sagt að sækja um örorku þar sem hún hafi verið talin of andlega veik til að vera þar áfram. Geðlæknir hafi sent inn vottorð og sálfræðingar hjá VIRK hafi talið hana óhæfa í endurhæfingu. Ráðgjafi kæranda hjá starfsendurhæfingunni hafi einnig sent staðfestingu. Samkvæmt öllum gögnum sé kærandi óhæf á vinnumarkaðinn, hún sé haldin slæmu þunglyndi og kvíða, sé með sjálfskaðahugsanir og kvíðinn hindri hana í daglegu lífi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagaákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 14. júní 2019. Með örorkumati, dags. 27. júní 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Henni hafi verið bent á að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X til X, eða samtals í X mánuði.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 27. júní 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 14. júní 2019, læknisvottorð B, dags. X 2019, starfsgetumat, dags. X 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 14. júní 2019.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp og almenn kvíðaröskun. Langvarandi andleg vanlíðan hafi tekið sinn toll, hún búi við félagslegt óöryggi og álagsþol sé mjög lítið [...] Kærandi gæti hugsanlega, ef aðstæður batni til muna, farið í atvinnu með stuðningi og síðan hugsanlega vinnu á almennum markaði. Meðferðarteymi kæranda telji hana ekki hæfa til endurhæfingar eins og staðan sé fyrir vinnu á almennum markaði og mæli með tímabundinni örorku. Um fyrra heilsufar sé vísað til endurhæfingarvottorðs.

Í staðfestingu, dags. X 2019, á þátttöku kæranda í atvinnutengdri endurhæfingu hjá C frá X til X, segi að hún hafi ekki treyst sér til að fara í vinnuprófanir, þunglyndi hafi aukist ásamt auknum einkennum áfallastreituröskunar og niðurstaða sálfræðilegs mats á vegum VIRK starfsendurhæfingarsjóðs hafi verið að frekari starfsendurhæfing væri ekki raunhæf.

Í svörum við spurningalista lýsi kærandi heilsuvanda sínum sem alvarlegum kvíða og þunglyndi. Í líkamlega hluta staðalsins lýsi hún engri færniskerðingu. Í andlega hlutanum segi hún: „Alvarlegt þunglyndi og kvíði.“

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og benda á endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp

Almenn kvíðaröskun]“

Þá segir að kærandi sé óvinnufær frá X og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Skjólstæðingur er [...]. […]

[…] Liðið illa andlega alveg frá X ára aldri Náði að lifa með þessari vanlíðan allt þar til að […] það var áfall og þunglyndi og kvíði versnuðu til muna, […] Meðferð í göngudeild geðdeildar […] við þunglyndi og félagsfælni. Fór á lyf og líðan lagaðist að e-u marki en hefur verið óvinnufær frá X, endurhæfing í göngudeild og síðan hjá VIRK en ekki metin fær til vinnu á almennum markaði nú að henni lokinni.

Var lögð inn á geðdeild […] vegna mikillar vanlíðanar og […].

Í dag líður henni verr, það hefur fengið á hana að vera búin í endurhæfingu og horfir kvíðin til framtíðar. Hún er hrædd um að vera á leið niður í þunglyndi, hún hefur sig í að […] en þess utan liggur hún mest í rúminu, […] Hugsar stundum að það væri einfaldast að deyja, langar þó ekki til þess. […]“

Í nánari áliti læknis segir:

„Langvarandi andleg vanlíðan hefur tekið sinn toll, hún býr við félagslegt óöryggi ogálagsþol er mjög lítið[...]. Gæti hugsanlega, ef aðstæður batna til muna, farið í atvinnu með stuðningi og síðan hugsanlega vinnu á almennum markaði. Meðferðarteymi hennar telur hana óendurhæfingarhæfa eins og er fyrir vinnu á almennum markaði og mælir með tímabundinni örorku.“

Fyrir liggur einnig læknisvottorð D, dags. X, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, sem er að mestu samhljóða vottorði B en þar er þó einnig getið um sjúkdómsgreininguna félagsfælni. Í samantekt segir:

„X kona með áfallasögu, erfiðar félagslegar aðstæður, kvíðaröskun og þunglyndi. Hratt versnandi af kvíða og depurðareinkennum [...]. Verið í endurhæfingarferli í X ár og talið mikilvægt að það haldi áfram m.t.t. stabilíseringar og framtíðar vinnufærni.“

Í bréfi, dags. X 2019, frá C, segir meðal annars:

„[Kærandi] fór í sálfræðilegt mat á vegum VIRK starfsendurhæfingarsjóðs. E [...] vann það mat. Niðurstaða hans er sú að frekari starfsendurhæfing hjá [kæranda] sé ekki raunhæf. C er sammála þessu mati og hefur því [kærandi] lokið þátttöku sinni í endurhæfingardagskrá C.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi við andleg veikindi að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda, sem var móttekin 6. ágúst 2019, um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris í X mánuði eða til X 2019. Meðfylgjandi umsókninni fylgdi læknisvottorð B, dags. X 2019, og endurhæfingaráætlun, dags. X 2019, þar sem eftirtaldir endurhæfingarþættir eru tilgreindir: Ákveðin dagskrá á göngudeild F, regluleg viðtöl og lyfjameðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af bréfi C, dags. X 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju og Tryggingastofnun hefur samþykkt þá umsókn. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. júní 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir