Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 559/2023

Miðvikudaginn 17. apríl 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 14. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 27. september 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. september 2023, sótti kærandi um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. september 2023, var umsókn kæranda synjað að hluta samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og samkvæmt 4. málsl. í skýringum með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja þar sem Sjúkratryggingar Íslands greiði mest 60.000 kr. á hverju tólf mánaða tímabili upp í kostnað við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm. Greiðsluþátttaka var samþykkt vegna tannhreinsunar og fræðslu en synjað vegna króna og brúa á 24 tennur og næturhlífar. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi, með ódagsettu erindi, vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands sem veittur var 7. október 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 29. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 29. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. desember 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa fengið niðurstöðu vegna endurgreiðslu á tannlæknakostnaði hennar frá Sjúkratryggingum Íslands. Hún eigi erfitt með að una niðurstöðunni þar sem hún telji að ekki hafi verið stuðst við lög og reglur sjúkratrygginga heldur hafi verið notast við geðþóttaákvarðanir vegna tannlæknakostnaðar hennar.

Kærandi geti hvergi fundið í lögum og reglum sjúkratrygginga að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í tannsmíði eldri borgara. Í þágildandi 6. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar komi fram að greiðslur Sjúkratrygginga Íslands til aldraðra skuli vera 69% af gjaldskrá stofnunarinnar. Hún skilji ekki af hverju það sé sett í lög ef ekki sé farið eftir þeim.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 19. september 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við smíði króna og brúa á 24 tennur hjá tannlæknum í C í B. Meðferðin hafi farið fram dagana 2. til 16. X samkvæmt umsókn. Umsóknin hafi verið afgreidd 27. september 2023 og greiðsluþátttaka samþykkt vegna tannhreinsunar og fræðslu en synjað að öðru leyti. Með bréfi til kæranda, dags. 7. október 2023, hafi afgreiðslan verið rökstudd.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 1. mgr. 4. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013 komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára. Í 2. mgr. 4. gr. hafi verið tilgreind þau gjaldskrárnúmer sem teljist til almennra tannlækninga.

Í þágildandi 6. gr., kafla II, um almennar tannlækningar, komi fram að greiðslur Sjúkratrygginga Íslands skuli vera 69% af gjaldskrá stofnunarinnar, nú rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna um tannlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 frá 31. maí 2023.

Í 3. mgr. 8. gr. segi að heimilt sé að taka þátt í kostnaði tenntra einstaklinga sem falli undir 6. gr. vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við endajaxla. Greiðsluþátttaka miðist við það hlutfall sem fram komi í 6. gr. vegna kostnaðar allt að tilteknu hámarki á hverju tólf mánaða tímabili samkvæmt samningum eða gjaldskrá, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili. Í gjaldskrárskýringum með flokki 6, krónu- og brúargerð, í samningnum, segi meðal annars að greiðsla Sjúkratrygginga Íslands vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við endajaxla, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar skuli vera allt að 80.000 kr. á hverju tólf mánaða tímabili, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili, vegna þeirra sem séu langsjúkir (svo) á sjúkrahúsi, hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými, sbr. 1. tölul. 6. gr. en allt að 60.000 kr. vegna þeirra sem falli undir 6. gr. Þarna sé greinilega átt við þá sem falli undir 2. tölul. 6. gr. Með umsókn hafi engin gögn fylgt sem bent gætu til þess að tannvandi hennar væri afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.

Kærandi, sem sé ellilífeyrisþegi, hafi 7 tennur í hvorum gómi og hafi meðal annars sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við smíði heilkróna á þær allar auk brúarliða og króna á tannplanta. Gerð heilkrónu hafi gjaldskrárnúmerið 614, gerð krónu á planta hafi gjaldskrárnúmerið 680 og brúarmilliliður gjaldskrárnúmerið 655. Þessi númer hafi ekki verið á lista í þágildandi 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 451/2013 yfir almennar tannlækningar. Þá hafi kærandi sótt um þátttöku í kostnaði við gerð næturhlífar. Sú meðferð sé ekki í gjaldskrá fyrrnefnds samnings og greiðist því ekki af Sjúkratryggingum Íslands.

Þann 8. maí 2023 hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt 60.000 króna styrk upp í kostnað kæranda vegna tannplanta í stæði tannar 14 sem hún hafi fengið hjá erlendum tannlækni. Samkvæmt fyrrgreindum heimildum hafi Sjúkratryggingar Íslands því ekki haft heimild til frekari þátttöku í kostnaði kæranda vegna fastra tanngerva og tannplanta í september 2023. Sjúkratryggingar Íslands hafi því samþykkt 69% þátttöku samkvæmt gjaldskrá samningsins fyrir þær almennu tannlækningar sem kærandi hafi sótt um, þ.e. tannhreinsun og fræðslu en synjað um þátttöku í kostnaði við krónur og brýr á tennur og tannplanta sem og næturhlíf. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis. Með umsókn, dags. 19. september 2023, sótti kærandi um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við smíði króna og brúa á 24 tennur og næturhlíf. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. september 2023, var samþykkt þátttaka í kostnaði vegna tannhreinsunar og fræðslu en umsókn kæranda synjað að öðru leyti.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar.

Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Samkvæmt þágildandi 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 69% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja. Vegna kostnaðar við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands að hámarki 60.000 kr. á tólf mánaða tímabili, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar og skýringar með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja.

Engin gögn liggja fyrir sem gætu bent til þess að tannvandi kæranda væri afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli III. eða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 kemur því ekki til álita.

Fyrir liggur að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. maí 2023, samþykkti stofnunin að greiða 60.000 króna styrk upp í kostnað kæranda vegna tannplanta í stæði tannar nr. 14. Með umsókn, dags. 19. september 2023, sótti kærandi svo um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna smíði króna og brúa á 24 tennur. Sjúkratryggingar Íslands höfðu þá og þegar samþykkt að greiða 60.000 króna styrk á árinu vegna tannplanta og höfðu því ekki heimild til frekari þátttöku í kostnaði kæranda vegna tannplanta, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar. Þá sótti kærandi um þátttöku í kostnaði við gerð næturhlífar. Sjúkratryggingar Íslands greiða þátttöku í kostnaði við tannlækningar kæranda samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja. Næturhlíf er ekki í fyrrnefndri gjaldskrá og greiðist því ekki af Sjúkratryggingum Íslands. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að ekki verði annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt endurgreiðslu vegna tannlækninga kæranda að fullu í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 27. september 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 27. september 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði A, vegna tannlækninga erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson