Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 3/2023

Miðvikudaginn 8. febrúar 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. nóvember 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. júní 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. nóvember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. janúar 2023. Með bréfi, dags. 3. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. janúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar samdægurs. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið mikið rannsökuð til að finna orsakir verkja sem hún glími við. Ekki hafi tekist að finna ástæðu verkjanna og því hafi engin lækning farið fram. Kærandi fái aldrei hlé og oft séu verkirnir það slæmir að hún geti ekki gert annað en að liggja. Nokkrum sinnum hafi liðið yfir hana vegna verkja. Kærandi fari út að ganga á sínum bestu dögum sem valdi því að hún versni í kjölfarið. Hún hafi verið veik með þessum hætti frá því í byrjun árs 2019.

Kærandi hafi reynt að fara aftur til vinnu en þá hafi hún endað á bráðamóttökunni. Hún hafi verið á samningi sem H hjá B og draumur hennar frá barnæsku hafi verið að starfa sem G. Vegna verkja hafi kærandi þurft að hætta og í raun hætta öllu sem henni hafi þótt skemmtilegt. Kærandi hafi farið í djúpt þunglyndi og hafi fengið sjálfsvígshugsanir þegar ekki hafi tekist að finna lækningu. Kærandi glími einnig við áfallastreituröskun. Hún hafi leiðst út í vímuefni í kjölfarið en eftir sálfræðimeðferð og meðferð á Reykjalundi hafi hún hætt.

Kærandi þrái að fá líf sitt aftur. Hún hafi alltaf verið dugleg, til dæmis alltaf unnið mikið. Kærandi hafi stundað I og gengið mikið en geti ekki sinnt því lengur. Síðastliðin fjögur ár hafi foreldrar hennar séð fyrir henni sem þeim beri engin skylda til og fái kærandi að búa hjá þeim. Þau hafi greitt kostnað hennar, svo sem lækniskostnað, sjúkraþjálfun, sálfræðimeðferð, fyrir fatnað og í raun allt sem hún þurfi nauðsynlega á að halda. Að mati kæranda sé það niðurlægjandi og hún eigi ekki að þurfa á slíkum stuðningi að halda.

Kærandi sé að reyna að taka áfanga í Fjölbrautaskólanum við C í þeirri von að seinna finnist lækning við þeim verkjum sem hún glími við og hún geti þá stundað fullt nám og vinnu. Nú sé hún óvinnufær með öllu og hafi í raun aldrei getað verið í fullri endurhæfingu vegna sinna veikinda.

Tryggingastofnun hafi neitað henni tvisvar sinnum um endurhæfingarlífeyri og jafnframt tvisvar sinnum um örorkulífeyri. Kærandi skilji ekki á hvaða forsendu henni hafi verið neitað um örorkulífeyri. Ef hún fái neitun að nýju vilji hún fá hana rökstudda út frá gögnum máls.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 17. nóvember 2022, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. sömu greinar um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. sömu laga.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri, meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 29. desember 2020, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 6. apríl 2021, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing sýndist ekki vera fullreynd.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 4. maí 2021, en hafi ekki fengið endurhæfingartímabil samþykkt fyrr en með bréfi, dags. 26. nóvember 2021. Kærandi hafi í framhaldinu þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í fjóra mánuði, eða frá 1. nóvember 2021 til 28. febrúar 2022. Lengra endurhæfingartímabil hafi ekki verið samþykkt þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki talist vera nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst þætti hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi hafi því ekki lokið að fullu rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju með umsókn, dags. 7. júní 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 17. nóvember 2022, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Sú niðurstaða hafi verið rökstudd með þeim hætti að í gögnum málsins kæmu fram upplýsingar um kviðverki og geðrænan vanda ásamt sögu um vímuefnaneyslu. Einnig hafi komið fram í bréfinu að endurhæfing þar sem tekið væri á öllum þessum þáttum væri ekki fullreynd og því væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorkumats.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 17. nóvember 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 7. júní 2022, læknisvottorð, dags. 31. ágúst 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 26. júní 2022, staðfesting frá Reykjalundi, dags. 9. nóvember 2022, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi annarra og nýrri læknisfræðilegra gagna sem liggi fyrir í málinu. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 31. ágúst 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum, sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hennar hafi ekki verið fullreynd, heldur sé ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé því ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu, stofnunin telji að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda og því sé ekki tímabært að meta örorku hjá kæranda með örorkumati. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að í læknisvottorði, dags. 31. ágúst 2022, segi að búast megi við að færni kæranda komi til með að aukast með tímanum og að virkni hennar hafi aukist í kjölfar endurhæfingar á Reykjalundi. Sambærileg endurhæfing gæti, að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar, enn nýst kæranda. Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi stundað nám að hluta á menntaskólastigi síðustu tvær annir og hún stefni á að taka einhverja áfanga vorið 2023 sem beri vott um ákveðna færni kæranda. Máli sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun jafnframt til þess að kærandi hafi ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun mæli með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, sérstaklega í ljósi þess að kærandi hafi ekki enn fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Síðustu umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað, dags. 16. maí 2022, þar sem virk endurhæfing hafi ekki talist vera í gangi, en ekki vegna þess að endurhæfing kæranda teldist fullreynd.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar sé sú að möguleikar endurhæfingar séu ekki fullreyndir þar sem enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Kærandi uppfylli ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli vera fullreynd. Tryggingastofnun telji það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Tryggingastofnun taki fram í því sambandi að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði, eins og til dæmis framfærslu viðkomandi, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans eða hvort viðkomandi uppfylli ekki önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar sé sú að möguleikar endurhæfingar séu ekki fullreyndir. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Niðurstaða Tryggingastofnunar sé einnig sú að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 17. nóvember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. nóvember 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 31. ágúst 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„KVIÐVERKIR

GEÐLÆGÐARLOTA, ÓTILGREIND“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„X ára kvk með króníska kviðverki sem hafa valdið mikilli vanvirkni. Hefur ekki verið að vinna neitt síðustu 3 árin, síðast reyndi hún í G og var í H 2014. Farið í gegnum fullt af rannsóknum síðustu árin vegna þessara kviðverkja sem eru eiginlega alltaf að staðaldri og svo daglega koma sterkari verkir inn á milli sem leiða út í allan líkamann. Þá duga ekki einu sinni verkjalyf hún leggst venjulega niður þegar þetta gerist. Góða matarlyst, borðar vel, hægðir reglulegar og eðl. einnig þvaglát. Hefur farið í gegnum fjölda rannsókna vegna þessara kviðverkja m.a. hjá kvennsjúkdómalækni skoðun og kviðspeglun. Var hjá E síðast fyrir ári síðan einnig farið í maga og ristilspeglun allt eðl. og ómskoðun af kvið og MRI, þvagskoðun mtt porfiríu, mat hjá taugalækni og ekki fundist nein skýring. Hefur verið að glíma við kvíða og þunglyndi í gegnum tíðina. Hefur verið vísað á VIRK sem telur hana ekki tímabært að endurhæfa. Skv. móður seinþroska og var hjá sjúkraþjálfara iðjuþjálfara og talþjálfara sem barn. Neitar áfengis og fíkniefnanoktun nú síðasta ½ árið. Rauntengd. Hefur farið fjölda sinnum á bráðamótt. með þessa kviðverki og ekki fundist nein skýring þar heldur. Það sem gagnast best er pregabalin, er nú að títra það upp í 150 mg x3.

Nýlokið meðferð á Reykjalundi sem gagnaðist henni vel. Náðst betri virkni og er nú að reyna að stunda nám á nýjan leik ráðllagt að byrja rólega, er skráð í x3 fög. Gerir æfingar sem sjúkraþjálfarinn á Reykjalundi lagði fyrir x3 í viku. Má alls ekki fara of geyst af stað, tel ekki að hún ráði við meira að svo stöddu. Endurhæfing fullreynd.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Rauntengd. Lágmælt, svarar vel fyrir sig, Ekki depurðareinekenni.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. nóvember 2018 og að búast megi við því að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Hefur einungis fengið samþykkta endurhæfingu 3.5 mánuði yfir þetta langa tímabil. Lifað á foreldrum sínum. Fengið synjun á örorkubótum áður og nú endurhæfingarlífeyri. Sæki því um örorku aftur. Verið tekjulaus að mestu frá 2018.“

Einnig liggur til grundvallar læknisvottorð F, dags. 9. nóvember 2022, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Í vottorðinu segir:

„Það vottast hér með að A var í endurhæfingu á Reykjalundi:

30.08.2021-03.09.2021 - Verkjasvið Reykjalundar

22.11.2021-22.12.2021 - Geðheilsusvið Reykjalundar

03.01.2022-21.01.2022 - Geðheilsusvið Reykjalundar

Endurhæfing á Reykjalundi telst fullreynd.“

Einnig liggur fyrir starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 4. apríl 2020. Þar segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Eyrún er hömluð af viðvarandi verkjaeinkennum með tíðum versnunum sem engin skýring hefur fengist á né meðferð og því ekki tímabært að hefja starfsendurhæfingu sem þar með telst óraunhæf og telst hún óvinnufær þar til greining og meðferð hefur borið árangur.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi slæma vefjagigt og aðra verki sem ekki finnist skýring á, þunglyndi, kvíða og áfallastreituröskun. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún glími við áfallastreituröskun, þunglyndi og kvíða sem hafi versnað mikið vegna veikinda hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 31. ágúst 2022, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. nóvember 2018 og búast megi við að færni aukist með tímanum. Í vottorðinu kemur einnig fram að kærandi hafi nýlega lokið meðferð á Reykjalundi sem hafi gagnast henni vel. Kærandi sé nú farin að stunda nám á nýjan leik og sé skráð í þrjú fög.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorði D eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í fjóra mánuði en heimilt var að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar hin kærða ákvörðun var tekin samkvæmt þágildandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. nóvember 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir