Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 114/2024

Miðvikudaginn 24. apríl 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins 29. janúar 2024 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. nóvember 2020 til 30. ágúst 2021 og frá 1. maí 2023 til 31. ágúst 2023. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 25. október 2023, sem var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. nóvember 2023, á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 17. nóvember 2023, sem Tryggingstofnunar ríkisins synjaði með bréfi, dags. 29. janúar 2024, á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart vera hafin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. mars 2024. Með bréfi, dags. 6. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. mars 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. mars 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi krefjist þess að komast á örorku þar sem veikindin séu það mikil og hafi verið metin þannig af læknum. Auk þess sé krafist að kærandi fái greiðslur afturvirkt vegna krabbameins og annarra sjúkdóma.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. október 2023 til 31. mars 2024.

Í kæru segi: „Mín krafa er að komast inná örorku þar sem veikindi mín eru það mikil og hef verið metin þannig af mínum læknum og fá greiðslur afturvirkt um þann tíma sem ég hef verið að reyna að komast inn hjá þeim vegna bæði krabbameins og öðrum sjúkdómum“

Með kæru hafi borist ákvörðun Tryggingastofnunar vegna örorkulífeyris, en stofnunin hafi synjað umsókn kæranda um örorkulífeyri með bréfi, dags. [7]. nóvember 2023, og ákvörðun stofnunarinnar vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. janúar 2024. Þar sem að kærufrestur sé liðinn vegna ákvörðunar um örorkulífeyri muni sú ákvörðun ekki vera tekin fyrir í þessari greinargerð.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi hafi átt rétt á greiðslu endurhæfingarlífeyris á umræddu tímabili samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í ákvæðinu segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerðinni. Í 4. gr. hennar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. sé fjallað um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Kærandi hafi lokið samtals 14 mánuðum á endurhæfingarlífeyri, fjórum mánuðum á tímabilinu maí til ágúst árið 2023 og tíu mánuðum á tímabilinu nóvember 2020 til ágúst 2021.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 19. október 2020, sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 4. nóvember 2020, í fjóra mánuði frá 1. nóvember 2020. Þann 17. febrúar 2021 hafi verið samþykkt að meta endurhæfingartímabil í fjóra mánuði, á tímabilinu 1. mars 2021 til 30. júní 2021. Þann 18. júní 2021 hafi verið samþykkt að meta endurhæfingartímabil til tveggja mánaða, á tímabilinu 1. júlí 2021 til 31. ágúst 2021. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 19. ágúst 2021, sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd með bréfi, dags. 27. ágúst 2021. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 7. september 2021, sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd með bréfi, dags. 17. nóvember 2021. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 20. mars 2023. Eftir að öll gögn hafi borist Tryggingastofnun hafi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur með bréfi, dags. 14. júlí 2023, fyrir tímabilið 1. maí 2023 til 31. ágúst 2023. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 25. október 2023, sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd með bréfi, dags. 8. nóvember 2023. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 17. nóvember 2023, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. janúar 2024, á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart verið hafin. Kærandi hafi kært þá ákvörðun Tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 17. nóvember 2023, hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun frá B sjúkraþjálfara, dags. 31. maí 2023, sem hafi borist til Tryggingastofnunar þann 18. janúar 2024, endurhæfingaráætlun frá C þroskaþjálfa hjá Velferðarsvið D, dags. 20. desember 2023, umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 17. nóvember 2023, staðfesting frá atvinnurekanda um veikindarétt, dags. 18. janúar 2023, staðfesting frá E, dags. 20. mars 2023, staðfesting frá F-starfsgreinafélagi um rétt til sjúkradagpeninga, dags. [15. mars] 2023, og læknisvottorð G, dags. 10. nóvember 2023, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá sjúkdómsgreiningum og sjúkrasögu í læknisvottorði G, dags. 10. nóvember 2023. Í lok vottorðsins segi um framtíðar vinnufærni að hún sé „í skóla, stefnir á vinnu í […] framtíðinni. Ef hún nær betri tökum á sinni andlegu líðan og líkamlegu verkjum, þá eru góðir möguleikar á vinnufærni.“

Í endurhæfingaráætlun frá þroskaþjálfa hafi verið sótt um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. október 2023 til 31. mars 2024. Þar komi fram að endurhæfing felist í sjúkraþjálfun tvisvar í viku, göngu, fjarnámi […], mömmumorgnum einu sinni í viku og viðtali við þroskaþjálfa tvisvar sinnum í mánuði sem eftirfylgd við áætlun.

Umsækjanda hafi verið sent bréf, dags. 3. janúar 2024, þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingum frá sjúkraþjálfara um upphaf og tíðni meðferða á hans vegum. Sjúkraþjálfari hafi sent inn endurhæfingaráætlun til Tryggingastofnuna þann 18. janúar [2024], en áætlunin sjálf sé dags. 31. maí 2023, en sótt sé um tímabilið 1. janúar 2024 til 31. ágúst 2024. Í áætluninni komi fram að umsækjandi sé að fara til Reykjavíkur að eiga barn og muni koma í sjúkraþjálfun tvisvar sinnum í viku eftir það.

Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð komi fram að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Taka skuli mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Það sé mat Tryggingastofnunar að ekki séu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil. Ástæðan sé sú að endurhæfing umsækjanda á umbeðnu tímabili hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda hennar og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsufarsvanda vart hafa verið í gangi. Farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Í kæru er greint frá því að hin kærða ákvörðun hafi verið tekin 29. janúar 2024 en á þeim degi synjaði Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Aftur á móti segir í kæru að kærandi óski eftir að fá örorkulífeyri. Fyrir liggur að kæranda var synjað um örorkulífeyri með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 7. nóvember 2023, og var í bréfinu að finna leiðbeiningar um kæruheimild til úrskurðarnefndarinnar og upplýsingar um þriggja mánaða kærufrest, sbr. 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Var kærufrestur því liðinn þegar kæra barst nefndinni 5. mars 2024. Hvorki verður ráðið að af gögnum málsins að afsakanlegt verið talið að kæra vegna þeirrar ákvörðunar hafi ekki borist fyrr né að veigamiklar ástæður mæli með því að taka þann hluta kæru til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Sú ákvörðun verður því ekki tekin til efnislegrar endurskoðunar en kæranda er bent á að hún getur sótt um örorkulífeyri að nýju til Tryggingastofnunar og verði hún ekki sátt við niðurstöðu stofnunarinnar geti hún kært þá ákvörðun til úrskurðarnefndarinnar. 

Í máli þessu kemur til skoðunar hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð G, dags. 10. nóvember 2023, þar sem tilgreindar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Streituröskun eftir áfall

Hypothyroidism, unspecified

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Attention deficit hyperactivity disorder

Skaðleg notkun alkóhóls

Poisoning by psychostimulants with abuse potential

Intoxication, alcohol

Er ófrísk / þunguð

Malignant neoplasm, primary site unspecified“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kona með sögu um ADHD, kvíða, þunglyndi, sjálfvígstilaun, misnotkun á áfengi og ADHD lyfjunum sínum, orðið fyrir bæði líkamlegri og kynferðislegri árás ítrekað og er með greinda streituröskun eftir áfall. Var í uppvinnslu hjá Bugl á táningsárum vegna heyrnar-ofskynjana, heyrði raddir. Það var ekki talið stafa af geðrofssjúkdóm.Nýverið greindist hún með sarcoma í […], var stórt og þurfti að fjarlægja totalt.Hefur haft verki í […] og ekki full not af honum síðan.Hún hefur reynt að stunda vinnu, en hefur aldrei enst í meira en nokkra mánuði í senn. Hún hefur verið óheppin og oft lent í vinnuslysum, sem ollu því að hún var mikið frá vinnu. Andleg líðan er oftast orsök þess að hún þarf að hætta en líkamlegir verkir og þreyta hafa verið truflandi í ADL og vinnu síðasta árið.Hún er vanalega á elvanse og venlafaxin, en núna er hún ólétt og má ekki taka það.Hún tekur sertral í staðinn og er einnig komin á euthyrox.Hún er gengin 25 vikur. Höfum ekki grunsemdir um að hún sé að neyta áfengis eftir að hún varð ólétt.Hún hefur verið á endurhæfingarlífeyri sem kláraðist í ágúst.Fór þá aftur í vinnu, í […], í sept, gafst upp eftir nokkra daga. Hætti vegna verkja í skrokknum. Hún var að taka arcoxia áður en hún varð ólétt, sem virkaði vel á alla liði. Verið slæm núna eftir að hún þurfti að hætta.“

Í samantekt segir.

„Núverandi vinnufærni: Hún er fær um að sinna heimilisstörfum.

Framtíðar vinnufærni: Hún er í skóla, stefnir á vinnu í […] i framtíðinni. Ef hún nær betri tökum á sinni andlegu líðan og líkamlegu verkjum, þá eru góðir möguleikar á vinnufærni.

Samantekt: X ára kona, hefur átt við andleg veikindi að stríða síðan hún var unglingur. Áfallasaga, ítrekað. Hefur unnið mest í […].“

Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé að minnsta kosti 12 mánuðir og að félagsþjónusta D muni smíða og halda utan um áætlunina.

Í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun C þroskaþjálfa, dags. 20. desember 2023, segir:

„A er greind með ADHA, kvíða og þunglyndi. Hún greindis með Sarkmein árið 2023 og var það staðbundið. Sama ár greindist hún einnig með vanvirkan skjaldkirtil. Árið 2020 reyndi A sjálfsvíg og árið 2021 lagðist hún inn á geðdeild í tvígang.

A byrjaði hjá Virk árið 2022 en þegar hún greindist með krabbamein gekk endurhæfingin ekki sem skyldi.

A byrjaði í E árið 2022 og er að vinna í náminu hægt og rólega. Hún sýnir náminu áhuga og langar hana að klára það.

Hún á von á barni X og býr hún ásamt unnusta sínum á D. Þau eru spennt fyrir komandi barni og má greina vilja í að standa sig vel í uppeldinu, klára námið og vera virkur þátttakandi í samfélaginu.

Fór A í uppskurð vegna Sarkmeins og þarf að vinna upp mátt […]. Einnig er hún með liðverki sem bólgueyðandi lyf hafa slegið á. Þurfti A að hætta að taka inn lyfið á meðan hún er ófrísk og í dag finnur hún fyrir verkjum.

A er á betri stað en hún hefur verið á, hins vegar á hún erfitt með nýjar aðstæður og er hún enn úthaldslítil. Hún á það til að vera óstyrk og þarf að vinna í sjálfstrausti hjá henni. Finnur hún enn fyrir kvíða. Að mati ráðgjafa þarf hún stuðning og hvatningu.

Á þessum forsendum er óskað eftir endurhæfingu þar sem verður unnið í því að styrkja A og gera hana að virkari þátttakanda í samfélaginu.“

Svohljóðandi er endurhæfingaráætlunin:

„Endurhæfingartímabil 1 -Tímabil 0l.10.2023-31.12.2023

• Sjúkraþjálfun tvisvar í viku

• Göngutúr 2-3 í viku

• Fjarnám í […]

• Viðtöl við ráðgjafa aðra hverja viku þar sem farið verður yfir eftirfylgd áætlunar og líðan

Endurhæfingartímabil 2 Tímabil 1.01.2024 - 31.03.2024

• Sjúkraþjálfun tvisvar í viku

• Mömmumorgnar einu sinni í viku

• Göngutúrar á hverjum morgni eftir fyrirfram ákveðnu plani sem unnið var í samráði við ráðgjafa

• Fjarnám […]

• Viðtöl við ráðgjafa aðra hverja viku þar sem farið verður yfir eftirfylgd áætlunar og líðan“

Jafnframt er greint frá sálfræðiviðtölum á vegum mæðraverndar á báðum tímabilum. Í áætluninni kemur fram að það sé ófyrirséð hvenær áætlað sé að kærandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði.

Tryggingastofnun óskaði með bréfi til kæranda, dags. 3. janúar 2024, eftir staðfestingu frá sjúkraþjálfara á því hvenær meðferð hófst, hversu oft meðferð væri fyrirhuguð á tímabilinu og yfirliti eftir mætingar í meðferðartíma. Þann 18. janúar 2024 barst endurhæfingaráætlun frá B sjúkraþjálfara þar sem endurhæfingartímabil var tilgreint frá 1. janúar 2024 til 31. ágúst 2024. Fram kemur í áætluninni að kærandi sé nú að fara til Reykjavíkur að eiga barn og komi í sjúkraþjálfun tvisvar í viku eftir það.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna fyrri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í kærðri ákvörðun, dags. 29. janúar 2024, kemur fram að ekki þyki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teldist vart vera í gangi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamleg veikindi og andleg sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 20. desember 2023, felst endurhæfing kæranda á tímabilinu l. október 2023 til 31. desember 2023 í sjúkraþjálfun tvisvar í viku, göngutúrum tvisvar til þrisvar í viku, fjarnámi í […], viðtölum við ráðgjafa aðra hverja viku og sálfræðiviðtölum á vegum mæðraverndar. Endurhæfingararáætlun kæranda fyrir tímabilið 1. janúar 2024 til 31. mars 2024 felst í sjúkraþjálfun tvisvar í viku, mömmumorgnum einu sinn í viku, daglegum göngutúrum, fjarnámi í […], viðtölum við ráðgjafa aðra hverja viku og sálfræðiviðtölum á vegum mæðraverndar. Þá er sagt óvíst hvenær kærandi eigi afturkvæmt á vinnumarkað.

Samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Eins og áður hefur komið fram óskaði Tryggingastofnun með bréfi til kæranda, dags. 3. janúar 2024, eftir staðfestingu á því að kærandi hefði verið í sjúkraþjálfun á framangreindum endurhæfingartímabilum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af endurhæfingaráætlun B að kærandi hafi ekki í reynd verið í sjúkraþjálfun í upphafi ársins 2024. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin ekki ljóst af fyrrgreindri endurhæfingaráætlun hvort kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun á tímabilinu 1. október 2023 til 31. desember 2023. Þá liggja ekki fyrir upplýsingar um hversu oft kærandi hafi verið í sálfræðiviðtölum á vegum mæðraverndar á umdeildum endurhæfingartímabilum. Að mati úrskurðarnefndar er málið því ekki nægjanlega upplýst, sbr. 46. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á endurhæfingu kæranda á umræddu tímabili, aðallega varðandi tíðni mætinga í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtöl á vegum mæðraverndar.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. janúar 2024 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Þeim hluta kæru er varðar synjun Tryggingastofnunar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, dags. 7. nóvember 2023, er vísað frá úrskurðarnefndinni. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir