Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 507/2023

Miðvikudaginn 24. janúar 2024

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. október 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. október 2023 þar sem umönnun vegna sonar kæranda, B, var felld undir 3. flokk, 35% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 4. júlí 2023 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. október 2023, var umönnun sonar kæranda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2021 til 30. júní 2026. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar með tölvupósti 12. október 2023 og var hann veittur með bréfi, dags. 26. október 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. október 2023. Með bréfi, dags. 20. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. nóvember 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. nóvember 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 13. nóvember 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 12. desember 2023, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að sonur kæranda hafi fengið umönnunarmat upp á 3. flokk, 35% greiðslur, þrátt fyrir að félagsþjónustan hafi mælt með 2. flokki, 43% greiðslum.

Eftir að tillaga félagsþjónustunnar hafi verið gerð hafi bæst enn meira við umönnun sonar kæranda þar sem hann hafi verið greindur með hryggikt, sé kominn á líftæknilyf og þurfi að fara á C í sjúkraþjálfun og iðjuþjálfun.

Auk þess hafi þau þurft að kaupa 24.990 kr. skó fyrir drenginn til að vera í inni í skólanum, jógabolta til að nota heima, sérstakan skrifborðsstól til að nota við tölvu og sessu við matarborðið.

Þetta séu viðbótarupplýsingar eftir að umsókn hafi verið komin í vinnslu sem hefði átt að styrkja enn meira við tillögu félagsþjónustunnar.

Í athugsemdum kæranda frá 24. nóvember 2023 kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins hafi vitnað í tillögu sveitarfélags sem sé samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur. Sú tillaga hafi verið gerð áður en greining á barnagigt/hryggikt hafi komið til sögunnar. Ljóst ætti að vera að umönnun hafi aukist töluvert við þá greiningu þó hún hafi verið mikil fyrir. Mæta þurfi með drenginn að minnsta kosti tvisvar í viku á C í sjúkra- og iðjuþjálfun. Hann sé farinn að mæta í sund á miðvikudögum hjá sjúkraþjálfara og rætt hafi verið um að hann myndi mæta aukalega í frekari iðjuþjálfun.

Foreldrarnir þurfi að gefa drengnum lyf en þar sem að hann æli mikið af þeim sjái þau fram á að fljótlega þurfi að skipta um lyf og þá muni lyfin vera í sprautuformi, búið sé að ræða um það við drenginn til að undirbúa hann, en hann sé mjög hræddur við nálar. Einnig þurfi foreldrarnir að mæta með hann í blóðprufur á fjögurra vikna fresti en það muni eitthvað breytast með tímanum. Þar sem drengurinn sé svo hræddur við nálar sé erfitt að eiga við hann, það taki nokkrar klukkustundir og þurfi báðir foreldrarnir að vera með honum. Þegar hann byrji að fá sprauturnar muni hann einnig þurfa að taka methotrexate einu sinni í viku.

Drengurinn sé verkjaður og hafi það mikil áhrif á daglegar þarfir hans. Foreldrarnir hafi þurft að kaupa nýjan skrifborðsstól í herbergið hans, sessur til að hafa í stólum í húsinu, jógabolta til að æfa hann í setu og sérstaka skó sem hann þurfi að vera í alla daginn í skólanum.

Talað sé um að byrja með skertan skóladag fyrir drenginn, bæði vegna einhverfunnar og þá sé erfitt fyrir hann að sitja fullan skóladag vegna verkja.

Samkvæmt hugtakinu fatlað barn í 2. gr. reglugerðar nr. 545/2020 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sé það barn sem vegna greindarskerðingar, geðrænna truflana eða líkamlegrar hömlunar þurfi sérstaka þjálfun, aðstoð og gæslu á uppvaxtarárum sínum. Samkvæmt sömu grein sé hugtakið langveikt barn það barn sem þarfnist læknisfræðilegrar meðferðar vegna alvarlegs og/eða langvinns sjúkdóms. Sama grein taki einnig fram hvað átt sé við með hugtakinu hegðunarvandamál, en það sé barn með hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma. Einnig sé tekið fram hvað alvarleg þroskafrávik séu.

Þar sem drengurinn uppfylli þrennt af þessum fjórum hugtökum og „tikki aðeins í boxið“ í það fjórða finnist kæranda galið að ekki sé lögð saman sú umönnun sem hvert og eitt þeirra kalli á, en ekki bara taka það sem „tikki mest“ og það látið duga. Það geti ekki átt að vera þannig að barn sem „tikki“ aðeins í eitt þessara „boxa“ sé að fá sama umönnunarmat og barn sem „tikki“ í nánast öll.

Samkvæmt sömu reglugerð sé farið yfir skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi. Í 2. flokki séu börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Drengurinn sé nú í endurmati á þroska vegna gruns um þroskaskerðingu sem eigi að klárast upp úr áramótum. Mjög illa hafi gengið í skóla og hafi verið rætt um að senda hann í einhverfudeild á næsta skólaári.

Þegar verið sé að ákvarða umönnunarflokka segi það miklu meira en hvaða greiðslur falli til, það ráði einnig úrslitum um það hvaða þjónustu barn eigi rétt á frá félagsþjónustunni. Félagsþjónustan hafi verið að koma á fundi með skólanum og hafi rætt við foreldrana mörgum sinnum og hafi því fullan skilning á því hve mikil umönnun felist í uppeldi þessa barns í daglegu lífi. Tryggingastofnun hafi beðið um tillögu frá þeim, þó að kærandi viti að þetta sé aðeins tillaga þá finnist henni furðulegt að ekki hafi verið farið eftir henni og þá sérstaklega þar sem umönnunarþörf hafi aukist eftir að sú tillaga hafi verið gerð.

Farið sé á leit við nefndina að skoða þennan úrskurð Tryggingastofnunar því kærandi telji að skoða þurfi einstaklinginn í heild og leggja saman þá þætti sem kalli á aukna umönnunarþörf.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um nr. 99/2007 félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna, sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum miðist við 3. flokk í töflu I. Greiðslur vegna þeirra barna sem falla undir 3. flokk geti verið 25%, 35% eða 70% af lífeyri og tengdum bótum. Fjárhæð greiðslna velti annars vegar á þyngd umönnunar og hins vegar á því hvort sjúkdómur eða andleg/líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Til 2. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Í kærðu umönnunarmati, dags. 11. október 2023, hafi verið samþykkt mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur fyrir tímabilið frá 1. ágúst 2021 til 30. júní 2026. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi fyrir matinu sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 26. október 2023.

Í kæru sé óskað eftir mati samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, eins og lagt hafi verið til í tillögu að umönnunarmati frá ráðgjafa á D.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði E, dags. 2. ágúst 2023, komi fram sjúkdómsgreiningarnar ódæmigerð einhverfa F84.1, þroskaröskun á námshæfni, ótilgreind F81.9 og truflun á virkni og athygli F90.0. Fram komi að drengurinn sé með fjölþættan vanda, veikleika í taugaþroska, námserfiðleika, veikleika í fín- og grófhreyfifærni, liðagigt, svefntruflanir, astma og ofnæmi. Drengurinn þurfi mikið utanumhald, stuðning og aðlögun auk eftirfylgdar og sérstakra úrræða heilbrigðis - og skólakerfis.

Í umsókn, dags. 4. júlí 2023, komi fram að drengurinn þurfi stýringu og umönnun í öllum athöfnum daglegs lífs. Drengnum gangi illa í skólanum og sé með slæma mætingu. Honum gangi illa félagslega og sé mikið að lenda í samstuði í skólanum.

Nýtt læknisvottorð, dags. 26. október 2023, hafi borist Tryggingastofnun þann sama dag eða rúmum tveimur vikum eftir að hið kærða mat hafi legið fyrir. Fram komi í læknisvottorðinu að barnið hafi nýlega verið greint með barnagigt, hryggiktarform með sakroileit beggja vegna meira áberandi hægra megin á segulómskoðun. Meðferð sé hafin með nsaid og sulfasalazin, ef til vill líftæknilyf á næstu mánuðum ef árangur verði ófullnægjandi. Þar að auki sé drengurinn með offitu og hafi verið vísað í heilsuskóla Barnaspítala Hringsins til mats og meðferðar. Í kæru komi fram að barnið sé byrjað á líftæknilyfjum og þurfi að fara í sjúkra- og iðjuþjálfun.

Í tillögu sveitarfélags, dags. 25. september 2023, komi fram að drengurinn þurfi stýringu í öllum daglegum athöfnun. Hann geti ekki tjáð tilfinningar sínar í orðum, þær komi fram í skapi og hegðun. Þegar hann reiðist eða mislíki bíti hann sig og verði ofur ýktur í öllum viðbrögðum. Líka þegar hann verði glaður, þá sé hegðun hans ýkt, hann hoppi og hafi hátt. Samþykkt hafi verið stuðningsfjölskylda fyrir drenginn í fjóra sólarhringa í mánuði. Tillaga sveitarfélags sé samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki, enda falli þar undir börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi. Litið sé svo á að barnið þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því hafi verið samþykkt mat samkvæmt 2. greiðslustigi eða 35% greiðslur. Undir 2. flokk falli börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi. Álitið sé að fötlun drengsins falli ekki undir alvarlega fötlun sem krefjist nær stöðugrar gæslu í daglegu lífi og hafi því verið gert mat samkvæmt 3. flokki. Þá hafi verið samþykkt annað greiðslustig í samræmi við tillögu frá sveitarfélagi. Ekki sé álitið að aukin umönnun barnsins vegna nýgreinds sjúkdóms veiti hærra mat.

Með vísun til framanritaðs telji Tryggingastofnun ekki forsendur til að breyta fyrri ákvörðun um umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög, reglur og góða stjórnsýsluhætti.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. desember 2023, komi fram að stofnuninni sé einungis heimilt að meta vanda út frá hverjum og einstökum vanda barns. Samþættur vandi veiti ekki heimild til hækkunar mats, heldur þurfi að miða við hvern og einn vanda.

Í samræmi við 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 504/1997 falli börn undir 3. flokk sem þurfi sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna langvarandi og alvarlegra sjúkdóma og börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Undir 2. flokk falli hins vegar börn sem þurfi tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma og börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi.

Álitið sé að fötlun drengsins falli ekki undir alvarlega fötlun sem krefjist nær stöðugrar gæslu í daglegu lífi og því hafi ekki verið hægt að fallast á tillögu frá sveitarfélagi. Undir 3. flokk falli börn með ódæmigerða einhverfu. Barn með gigtarvanda sé að jafnaði metið til 4. flokks, 25% greiðslna. Undantekning sé ef barnið sé bundið hjólastól en þá geti matið verið hærra, eða samkvæmt 3ja umönnunarflokki. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi því þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki. Þá hafi verið samþykkt annað greiðslustig í samræmi við tillögu frá sveitarfélagi.

Að öðru leyti vísi stofnunin til fyrri greinargerðar sinnar í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. október 2023 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var felld undir 3. flokk, 35% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. og 3. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur skiptast í þrjú stig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Undir 3. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkru sjálfbjarga. Þá er hlutfall greiðslna mismunandi eftir flokkum. Í 2. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 85% greiðslur, samkvæmt 2. greiðslustigi 43% greiðslur og samkvæmt 3. greiðslustigi 25% greiðslur. Í 3. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 70% greiðslur, samkvæmt 2. greiðslustigi 35% greiðslur og samkvæmt 3. greiðslustigi 25% greiðslur.

Í umsókn um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að síðustu árin hafi drengunun gengið illa á nær öllum sviðum lífsins. Hann þurfi stýringu og umönnun í öllum athöfnum daglegs lífs sem að hafi haft mjög mikil áhrif á alla fjölskylduna. Drengnum semji ekki við alla fjölskyldumeðlimi og því verði alltaf að vera fullorðinn einstaklingur heima. Drengurinn skemmi hluti og týni. Hann geti einungis verið í ákveðnum tegundum af fötum og borði ekki sama mat og aðrir heimilismeðlimir. Hann þurfi aðstoð við klósettferðir, tannburstun og böðun. Drengurinn sé mjög sterkur og verður oft árásargjarn, hann sofi mjög illa þrátt fyrir tvenns konar lyf fyrir svefninn og taki allt að fjórar klukkustundir að svæfa hann á kvöldin. Skólaganga sé mjög erfið fyrir drenginn. Þar sem að hann eigi það til rjúka heim úr skólanum þurfi alltaf einhver að vera heima. Drengurinn geti alls ekki verið einn heima. Drengnum gangi illa félagslega og eigi ekki vini.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir meðal annars að tvisvar á stuttum tíma hafi þurft að láta skipta um skjá á spjaldtölvu drengsins, hann hafi skemmt þrjá síma, hann skemmi eigur annarra og mikill kostnaður sé vegna fata- og skókaupa þar sem að hann vilji stundum ekki vera í því sem keypt sé. Einnig er lyfjakostnaður nefndur.

Í fyrrgreindu læknisvottorði E eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Ódæmigerð einhverfa

Developmental disorder of scholastic skills, unspecified

Disturbance of activity and attention“.

Um heilsufars- og sjúkrasögu sjúkrasögu segir:

„Drengur með sögu um mikið ofnæmi, bráðafofnæmi fyrir fiski, er með astma og barnaliðagigt, er í eftirliti lækna Barnaspítala Hringsins“

Um læknisskoðun og niðurstöðu rannsókna segir:

„Drengur með mjög hamlandi vanda sem hefur verið til staðar frá unga aldri, mikill mótþrói, reiðihegðun og ofbeldi gagnvart sjálfum sér, fullorðnum og jafnöldrum. Kann ekki að nálgast jafnaldra, hefur lítið innsæi eða færni í jafnaldrasamskipti. Mikill óróleiki, hömlulaus, staldrar lítið við og hefur enga eirð heima og í frjálsum aðstæðum. Ennig löng saga um svefntruflanir og lyfjameðfeðferð. Unnið var mjög markviss með hann í leikskóla og þarf hann stýringu og umbun allan daginn.Fyrir liggur þverfagleg endurathugun á vanda hans sem liggur á einhverfurófi og einnig er hann með ADHD og er m.a. á lyfjameðferð samhliða mörgum stuðningsúrræðum, þjálfun og aðlögun. Skólaganga hefur verið mjög erfið og hefur þótt flókið að aðlaga og ná utanum vanda hans þar og er nú endurmat á vandanum í ferli. Vanda drengsins má líkja við meðalhamlandi fötlun sem gæti samrýmst amk. flokki 3.“

Um umönnunarþörf segir:

„Drengur með fjölþættan vanda, veikleika í taugaþroska, námserfiðleika, veikleika í fín- og grófhreyfifærni, liðagigt, svefntruflanir, astma og ofnæmi. Þarf mikið utanumhald, stuðning og aðlögun auk eftirfylgdar og sérstakra úrræða heilbrigðis - og skólakerfis. Reglulegt teymisstarf er til staðar til að tryggja og ýta undir þroska og félagslega færni drengsins“.

Í læknisvottorði F, dags. 26. október 2023, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Barnahryggikt

Offita, ótilgreind

Truflun á virkni og athygli“

Um umönnunarþörf drengsins segir:

„[…]. Nýgreindur með barnagigt, hryggiktarform með sakroileit beggja vegna, meira áberandi hægra megin á segulómskoðun. Meðferð hefur verið hafin með nsaid og sulfasalazin, ef til vill líftæknilyf á næstu mánuðum ef árangur verður ófullnægjandi. Þar að auki með offitu og hefur verið vísað í heilsuskóla Barnaspítala Hringsins til mats og meðferðar. Greindur með ADHD og einhverfu. Eftirlit hjá BUGL og E.Barnagigt er langvinnur sjúkdómur sem einkennist af liðbólgum. Einn eða fleiri liðir geta verið bólgnir.  Ásamt liðbólgum eru almenn sjúkdómseinkenni oft áberandi, svo sem þreyta, slappleiki og vanlíðan þegar sjúkdómurinn er virkur. Verkir geta verið áberandi, og valdið vandræðum við t.d. íþróttaiðkun. Stirðleiki að morgni dags er einnig algengt einkenni. Meðferð er með bólgueyðandi gigtarlyfjum, og ónæmisbælandi lyfjum. Horfur eru óljósar, […] Lyfjameðferð er ætíð til langs tíma, oftast nokkurra ára hið minnsta. Hætta er á augnhólfsbólgu samfara barnagigt, og þörf er á reglulegu eftirliti augnlæknis auk eftirlits hjá barnagigtarteymi Barnaspítala Hringsins. Oftast þarf einnig meðferð og eftirlit hjá sjúkraþjálfara.“

Í tillögu að umönnunarmati frá D, dags. 25. september 2023, kemur meðal annars fram að drengurinn sé með stuðningsfulltrúa allan daginn í skólanum en að hann sé mest í námsveri þar sem að hann vilji ekki skipta um stofur. Samskipti drengsins við systur séu mjög erfið og oft þurfi foreldrarnir að vera heima þegar börnin séu komin heim. Mikill dagamunur sé á drengnum, hann tali en geti ekki tjáð tilfinningar í orðum, þær komi fram í skapi hans og hegðun. Auk þess sé hann viðkvæmur fyrir umhverfishljóðum og þoli ekki að vera í margmenni. Hann þurfi stýringu og umönnun í öllum daglegum athöfnum. Drengurinn hafi haft einstaklingsstuðning en sá einstaklingurinn hafi hætt og ekki hafi fengist nýr í staðinn. Samþykkt hafi verið stuðningsfjölskylda fjóra sólarhringa í mánuði. Að lokum er í tillögunni mælt með að umönnunargreiðslur verði hækkaðar úr 4. flokki, 25% greiðslur og verði samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur frá 1. ágúst 2021 til 30. júní 2025.

Með kærðu umönnunarmati, dags. 11. október 2023, var umönnun sonar kæranda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, með þeim rökstuðningi að um væri að ræða barn sem þyrfti aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Áður hafi umönnun drengsins verið felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Kærandi telji að umönnun sonar hennar eigi að falla undir 2. flokk, 85% greiðslur, eins og tillaga sveitarfélags kveður á um.

Eins og áður er greint frá þá þarf til þess að falla undir mat samkvæmt 2. flokki, töflu I, að vera um að ræða börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/ varalesturs og blindu. Aftur á móti falli börn sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum undir 3. flokk í töflu I.

Kærandi byggir á því að meta þurfi aðstæður sonar hennar í heild og leggja saman þá þætti sem kalli á aukna umönnunarþörf. Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnuninni sé einungis heimilt að meta vanda út frá hverjum og einstökum vanda barns. Samþættur vandi veiti ekki heimild til hækkunar mats, heldur þurfi að miða við hvern og einn vanda. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst ekki á samþættur vandi geti ekki leitt til hækkunar umönnunarmats. Að mati úrskurðarnefndarinnar þarf í hverju tilviki fyrir sig að fara fram heildstætt mat á vandamálum og umönnunarþörf hlutaðeigandi barns við mat á umönnun, sbr. álit umboðsmanns Alþingis frá 8. október 2021 í máli nr. 10788/2020. Þar sem ráðið verður af framangreindu að heildstætt mat hafi ekki farið fram við mat á umönnun sonar kæranda telur úrskurðarnefndin rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á slíku mat.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. október 2023, þar sem umönnun sonar kæranda var felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, frá 11. október 2023 þar sem umönnun vegna B, var felld undir 3. flokk, 35%, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir