Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 244/2021

Miðvikudaginn 8. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. maí 2021, kærði B, fh., A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 11. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Þann 17. febrúar 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir synjuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 1. mars 2021. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun þann 12. mars 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. apríl 2021, var umsókn kæranda synjað á ný á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. maí 2021. Með bréfi, dags. 18. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. júní 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 9. júní 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 16. júní 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 21. júní 2021. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2021, að synja kæranda um örorkumat. Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar.

Kærandi rekur forsögu og málavexti málsins. Kærandi hafi lent í vinnuslysi þann 23. nóvember 2018. Slysið hafi átt sér stað með þeim hætti að kærandi hafi runnið [...] og hlotið snúningsáverka á vinstri fótlegg. Kærandi hafi verið flutt á Sjúkrahúsið í C og þaðan á D og með sjúkraflugi til E til meðferðar á Sjúkrahúsinu á E. Þar hafi hún gengist undir opna aðgerð á fótbrotinu þar sem brotið hafi verið neglt með mergnagla í gegnum sköflung frá hné og niður undir ökkla með þverskrúfum gegnum naglann og skrúfum í sprunguna rétt fyrir ofan ökkla. Kærandi hafi legið á Sjúkahúsinu á E til 25. nóvember 2018 með hækjur, án ástigs og hafi verið í reglulegu eftirliti. Kærandi hafi fengið að stíga í fótinn fjórum vikum eftir aðgerðina en hafi haft mikla og viðvarandi verki í fætinum. Haustið 2019 hafi mergnaglinn verið fjarlægður ásamt skrúfunum vegna verkja og hafi kærandi gengist undir langa endurhæfingu.

Kærandi hafi klárað rétt sinn til sjúkradagpeninga úr sjúkrasjóði F starfsgreinafélags þann 31. ágúst 2019, sbr. bréf dagsett þann sama dag. Þá hafi hún tæmt veikindarétt sinn hjá vinnuveitanda sínum þann 16. júní 2019, sbr. bréf, dags. 18. ágúst 2019.

Kærandi hafi hafið störf þremur vikum eftir aðgerðina haustið 2019 í 25% starfi og hafi síðar gert tilraun til að vinna 50% starf. Fljótt hafi orðið ljóst að kærandi hafi ekki verið fær um að stunda þá vinnu og hafi hún endanlega hætt störfum í maí 2020 þar sem hún hafi ekki lengur geta unnið. Í kjölfarið hafi hún flutt til G. Ásamt því að kljást við verulegar líkamlegar afleiðingar vegna slyssins sé kærandi haldin miklum kvíða og þunglyndi vegna afleiðinga slyssins. Í greinargerð sjúkraþjálfara, dags. 6. nóvember 2019, komi meðal annars fram að aðalvandamál kæranda séu verkir í kringum vinstra hné og vinstri ökkla. Verkir séu stöðugir og trufli meðal annars svefn. Þá komi fram að ef hún sitji í bifreið, þó ekki sé nema um hálftíma, bólgni fótur hennar upp og verkir aukist. Þá segi að hún gangi enn hölt og sé óörugg á ójöfnu undirlagi. Um áhrif minnkaðs starfshlutfalls eftir slys komi fram að það hafi reynst henni erfitt, jafnvel þó að hún myndi aðeins vinna tvær klukkustundir á dag, hún verði alltaf þreytt og með aukna verki eftir þessa tvo tíma.

Fyrir liggi ákvörðun VIRK starfsendurhæfingar, dags. 14. ágúst 2020. Þar komi fram að inntökuteymi VIRK hafi hafnað beiðni um starfsendurhæfingu á þeim grundvelli að endurhæfing væri fullreynd og aðkoma VIRK væri ekki talin líkleg til að auka vinnufærni kæranda.

Vegna vanheilsu kæranda sem og endurhæfingar hennar til lengri tíma, bæði hjá sjúkraþjálfara og læknum ásamt höfnun VIRK á beiðni hennar um endurhæfingu, hafi læknir kæranda sótt um örorkubætur henni til handa. Fram komi í læknisvottorði vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 26. ágúst 2020, að kærandi sé verkjuð daglega vegna slyssins. Hún hafi skert þol, sé haldin mikilli þreytu og verkjum í fæti við göngu og nái til að mynda ekki að halda í við eiginmann sinn í göngutúrum. Hún sé „palpaum“ í kringum allt svæðið og vægt skert „ROM“ en verkjuð við allar hreyfingar.

Álit læknis VIRK sé að endurhæfing sé ólíkleg til árangurs. Sjúkraþjálfun og æfing með tímanum gæti mögulega aukið vinnufærni en það sé algjörlega óljóst. Þá segi:

„Ef ástand þessarar konu er dregið í efa óska ég eftir því að trúnaðarlæknir á vegum Tryggingastofnunar hitti og meti viðkomandi.“

Í samskiptaseðli, dags. 24. september 2020, komi fram það álit læknis að hann telji ólíklegt að kærandi muni snúa aftur á vinnumarkað á næstunni.

H sjúkraþjálfari greini frá því í tölvubréfi þann 20. janúar 2021 að kærandi væri að klára sinn meðferðartíma í sjúkraþjálfun. Þá segi „endurhæfing er að verða fullreynd og ekki verður sótt um fleiri tíma“.

Þá liggi fyrir örorkumatsgerð I, bæklunarlæknis, dags. 26. febrúar 2021, sem hafi verið unnin í kjölfar vinnuslyssins. Það sé niðurstaða matsmannsins að kærandi eigi að öllum líkindum ekki afturkvæmt á vinnumarkað, sbr. eftirfarandi:

„Matsmaður telur vafasamt að tjónþoli geti aftur snúið á vinnumarkaðinn nema þá í mjög létt starf þar sem hún þarf ekkert að ganga.“

Tryggingastofnun hafi hins vegar talið endurhæfingu, þrátt fyrir að gögn sýni fram á annað, ekki fullreynda. Í kjölfarið vísar kærandi í rökstuðning Tryggingastofnunar, dags. 1. mars 2021.

Kærandi telji að endurhæfing sé fullreynd. Það megi ráða af læknisfræðilegum gögnum, áliti sérfræðinga, bæði lækna og sjúkraþjálfara en einnig þverfaglegs teymis VIRK starfsendurhæfingar. Kærandi hafi verið í markvissri endurhæfingu, til að mynda í sjúkraþjálfun, lyfjameðferð vegna andlegra afleiðinga og hafi verið synjað um endurhæfingu hjá VIRK.

Af framangreindu telji kærandi að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkubætur á þeim forsendum að endurhæfing sé ekki fullreynd, standist ekki skoðun. Þvert á móti beri gögn málsins það með sér að endurhæfing sé fullreynd.

Í athugasemdum kæranda, dags. 16. júní 2021, áréttar kærandi það sem komi fram í kæru, þ.e. að þann 20. janúar 2021 hafi H sjúkraþjálfari sent tölvupóst á endurhæfingardeild Tryggingastofnunar þar sem komi fram að kærandi sé að klára tímana sína í sjúkraþjálfun, endurhæfing sé að verða fullreynd og ekki verði sótt um fleiri tíma.

Þá vísar kærandi í matsgerð I, sem sé reyndur bæklunarskurðlæknir, þar sem hann meti að afleiðingar slyssins hafi valdið því að kærandi sé nú óvinnufær. Þar komi fram, líkt og fram komi í kæru, að matslæknir telji óraunhæft að kærandi geti snúið aftur á vinnumarkað. Kærandi árétti að hún hafi verið metin með 15% varanlega læknisfræðilega örorku sem sé töluvert hátt hlutfall metinnar varanlegrar örorku. Af hálfu VÍS hafi slys kæranda verið uppgert að fullu á grundvelli örorkumats matslæknis.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að við afgreiðslu Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 12. mars 2021, sérhæft mat, dags. 12. mars 2021, og læknisvottorð, dags. 19. mars 2021. Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 7. apríl 2021, með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Vísað hafi verið til þess að samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örokumats komi. Kæranda hafi verið bent á reglur sem varði endurhæfingarlífeyri á heimasíðu stofnunarinnar. Þá segi í bréfi Tryggingastofnunar að fram komi í gögnum málsins að meðferð innan heilbrigðiskerfisins sé ekki fullreynd.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunnar hafi kærandi í þrígang sótt um örorkulífeyri áður og hafi þeim umsóknum öllum verið synjað með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. bréf, dags. 2. júlí 2020, 24. september 2020 og 10. febrúar 2021. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. febrúar 2021, hafi verið vísað til þess að engar upplýsingar séu um endurhæfingu á vegum VIRK í innsendum gögnum. Óljóst sé hvort allir endurhæfingarmöguleikar hafi verið reyndir. Kærandi hafi aðeins nýtt sér 14 mánuði í endurhæfingu en við vissar aðstæður geti þeir orðið 36 mánuðir. Hafi þessi rökstuðningur verið ítrekaður með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 1. mars 2021, þar sem umsækjanda hafi verið bent á að finna aðra endurhæfingarmöguleika með aðstoð læknis.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunnar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri frá september 2019 til júní 2020 og frá október 2020 til janúar 2021. Umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar þann 7. júlí 2020 þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki talist vera í gangi á þeim tíma.

Með bréfi VIRK, dags. 14. ágúst 2020, hafi umsókn kæranda um starfsendurhæfingu verið synjað þar sem inntökuteymið hefði komist að þeirri niðurstöðu að starfsendurhæfing væri ekki tímabær/viðeigandi eða að einstaklingur uppfyllti ekki skilyrði fyrir þjónustu VIRK. Endurhæfing hafi ekki talist fullreynd og aðkoma VIRK ekki talin líkleg til að auka vinnufærni hennar.

Á grundvelli nýrrar endurhæfingaráætlunar, sem hafi verið útbúin af H sjúkraþjálfara, hafi ný umsókn um endurhæfingarlífeyri hins vegar verið samþykkt þann 25. nóvember 2020 fyrir tímabilið 1. desember 2020 til 31. janúar 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til læknisvottorðs, dags. 27. janúar 2021, og spurningalista vegna færniskerðingar kæranda, dags. 11. janúar 2021.Tryggingastofnun hafi kynnt sér greinargerð I bæklunarskurðlæknis, dags. 26. febrúar 2021, sem lögð hafi verið fram undir meðferð málsins fyrir úrskurðarnefnd. Umrædd greinargerð sé samin að beiðni lögmanns kæranda og VÍS í tengslum við mat á tímabundinni og varanlegri læknisfræðilegri örorku. Samkvæmt greinargerð læknis hafi kærandi verki í vinstra hné og í vinstri ökkla. Hún sé orkulaus og sofi illa. Þá sé göngugeta skert. Tímabundin örorka sé metin 100% frá 23 nóvember 2018 til 8. apríl 2020 en varanleg örorka sé metin 15% miðað við töflur örorkunefndar, kafla VII.B.b.4. Tryggingastofnun hafi ekki upplýsingar um hvaða afgreiðslu greinargerð bæklunarlæknis hafi fengið af hálfu VÍS.

Tryggingastofnun minni á að örorkumat tryggingafélaga sé ekki bindandi fyrir Tryggingastofnun sem byggi örorkumat í málum umsækjanda um örorkulífeyri á ákvæðum laga um almannatryggingar. Engu að síður geti læknisfræðilegar upplýsingar um heilsufar umsækjanda í öðrum gögnum, þar með talið greinargerð eins og þeirri sem að framan greini, haft ákveðið upplýsingagildi. Í því sambandi bendi Tryggingastofnun á að þær upplýsingar sem komi fram í greinargerð bæklunarlæknis séu almennt í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og breyti ekki niðurstöðu Tryggingastofnunar.

Eins og áður hafi komið fram hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt fyrir tímabilið 1. desember til 31. janúar 2021. Alls hafi verið metið endurhæfingartímabil frá upphafi í samtals 14 mánuði. Að mati Tryggingastofnunar sé hins vegar ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði sem stuðlað geti að starfshæfni hennar. Á grundvelli laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum, sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar, í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð K, dags. 27. janúar 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„LATE EFFECT OF TRAUMA

FRACTURE OF SHAFT OF TIBIA WITH FRACTURE OF FIBULA“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Almennt heilsuhraust xx ára gömul kona; kláraði grunnskólapróf. Hefur alla tíð verið almennt heilsuhraust þangað til 2018 þegar hún lendir í slysi; þar datt hún við vinnu [...] og hlaut mikla áverka á vinstri fót.“

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Lendir í alvarlegu slysi 2018 þegar hún er við[...]; hlýtur við þetta alvarlegt beinbrot á tibia og fibula á vinstri fótlegg; var flutt með sjúkraflugi á E þar sem hún fór í aðgerð (25.11.2018) og settar voru skrúfur og festingar þar sem brotið leit mjög illa út. Pinnarnir voru svo teknir vegna verkja (08.11.2019) og hefur hún verið í langri endurhæfingu mtt. þessarra þátta. Minnkað var starfshlutfallið hjá henni en hún hætti endanlega störfum í maí þessa árs þegar hún flutti í G þar sem hún gat ekki lengur unnið. Hefur verið í endurhæfingu hjá sjúkraþjalfara að austan sem hjálpaði lítið en þó eitthvað; hefur ekki enn komist að hjá sjúkraþjálfara í G vegna biðtíma.

Vegna slyssins er hún verkjuð daglega, en það er dagamunur. Skert þol, mikil þreyta og verkir í fæti við göngu og nær hún til að mynda ekki að halda við eiginmann sinn í göngutúrum. Er einnig bjúguð á vinstri fót um öklann og grunar mig sterklega venous insufficiency miðað við skoðun. Hún er palpaum í kringum allt svæðið og vægt skert ROM en er verkjuð við allar hreyfingar.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Sjá að ofan. Að auki hefur mikill kvíði og spenna myndast hjá A þar sem hún upplifir sig í limbói; fær synjanir allstaðar og kemst ekkert að þó svo hún vilji halda áfram að vinna en getur það ekki vegna verkja og þreytu. Er komin að hjá sálfræðing til að vinna í sínum málum enn betur.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum, eftir læknismeðferð eða ekki. Í nánara áliti læknisins á vinnufærni kæranda segir:

„VIRK endurhæfing talin ólíkleg til árangurs. Sjúkraþjálfun og æfing með tímanum gæti mögulega aukið vinnufærni en það er algjörlega óljóst eins og staðan er í dag.“

Í athugasemdum með læknisvottorðinu segir:

„Er á biðlista eftir sjúkraþjálfara og beiðni var send til VIRK þar sem von var um starfsendurhæfingu en þeirri umsókn var synjað: "Einstaklingur hefur ekki þörf fyrir þjónustu VIRK. Þverfaglegt inntökuteymi VIRK hafnar beiðni um starfsendurhæfingu. Endurhæfing telst fullreynd skv. fyrirliggjandi gögnum og aðkoma VIRK er ekki talin líkleg til að auka vinnufærni einstaklings."

Vitna að öðru leyti í fyrirliggjandi vottorð um endurhæfingu, frá VIRK. Ef ástand þessara konu er dregið í efa óska ég eftir því að trúnaðarlæknir á vegum Tryggingastofnunar hitti og meti viðkomandi.“

Þá liggur einnig fyrir læknisvottorð J, dags. 10. mars 2021, vegna nýrri umsóknar um örorku, dags. 12. mars 2021, þar sem eftirfarandi sjúkdómsgreiningar koma fram:

„KVÍÐI

ÞUNGLYNDI

LATE EFFECT OF TRAUMA“

Í læknisvottorðinu er að öðru leyti vísað til læknisvottorðs K, dags. 27. janúar 2021, með fyrri umsókn um örorku, utan þess sem nefnd eru einkenni kvíða og þunglyndis. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar aukist.

Enn fremur liggur fyrir bréf frá VIRK, dags. 14. ágúst 2021, þar sem fram kemur að inntökuteymi VIRK hafni beiðni um starfsendurhæfingu þar sem endurhæfing teljist fullreynd samkvæmt fyrirliggjandi gögnum og aðkoma VIRK sé ekki talin líkleg til að auka vinnufærni hennar.

Í málinu liggja einnig fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri, sjúkraskrá frá heilsugæslu og ýmis gögn vegna vinnuslyss kæranda þann 23. nóvember 2018, þar á meðal matsgerð I. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða þá xx ára gamla konu sem rennur [...] við vinnustað sinn á C og fær snúningsáverka á vinstri fót sem brotnar. Flutt með flugi til E þar sem brotið var neglt dag sama og lá hún til 25 nóvember 2018. fór þá heim með hækjur án ástigs í 4 vikur. Fékk síðan að stíga í en hafði sífellda verki í fætinum. Fór 5 sinnum í eftirlit til E og brotið gréri. Hafði sífelld óþægindi í vinstra hnénu og kringum ökklann svo nagli og skrúfur voru fjarlægð 8 október 2019 og A byrjaði að vinna í 25% starfi 3 vikum eftir þá aðgerð að sögn í janúar 2020 og var síðan komin í 50% starf í mars 2020. [...] Tjónþoli hefur ekki getað unnið neitt eftir það og hefur verið sótt um endurhæfingarlífeyri og verið hafnað einnig sótt um að komast að hjá VIRK en verið neitað þar einnig. Matsmaður telur vafasamt að tjónþoli geti aftur snúið á vinnumarkaðinn nema þá í mjög létt starf þarf sem hún þarf ekkert að ganga.“

Í fyrirliggjandi spurningalistum vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsóknum um örorkumat, dags. 11. janúar 2021 og 12. mars 2021, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún sé kvíðin og þunglynd eftir vinnuslysið. Þá eigi hún stundum erfitt með svefn og finni fyrir depurð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í fjórtán mánuði. Í læknisvottorði K, dags. 27. janúar 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við því að færni aukist með tímanum, með læknismeðferð eða ekki. Í læknisvottorði J, dags. 10. mars 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum. Í bréfi frá VIRK, dags. 14. ágúst 2020, kemur fram að að inntökuteymi hafni beiðni um starfsendurhæfingu þar sem endurhæfing teljist fullreynd. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en ekki verður dregin sú ályktun að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Matsgerð I bæklunarskurðlæknis breytir ekki því mati nefndarinnar. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í fjórtán mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að unnið hafi verið með vandamál kæranda í heild á því endurhæfingartímabili. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir