Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 23/2021

Miðvikudaginn 9. júní 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. janúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. október 2020 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. febrúar 2020, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. október 2020, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2021. Með bréfi, dags. 22. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 11. febrúar 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 12. febrúar 2021. Úrskurðarnefndinni barst umsögn B, sérfræðings í tannréttingum, vegna synjunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2021, og var hún send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagssettu sama dag. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. apríl 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga verði endurskoðuð.

Í kæru er vísað til þess að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að vandi kæranda sé ekki sambærilegur við ýmis tilvik, þar með talinn klofinn góm. Þar sem svo vilji til að kærandi sé einmitt með klofinn góm kæri hún ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Greint er frá því að kærandi hafi verið beðin um að mæta á tannlæknadeild Háskóla Íslands til skoðunar. Þegar hún hafi komið þangað með móður sinni hafi henni verið sagt að bíða frammi á biðstofu. Þegar sérfræðingurinn hafi hitt kæranda hafi hún spurt sig fyrst: „Hefur þú alltaf verið svona?“ Kæranda hafi fundist það frekar skrítið. Hún hafi nefnilega fæðst svona. Henni hafi þótt þessi skoðun sérfræðingsins frekar yfirborðskennd.

Þá segir að kærandi sé mjög ósátt við að fá synjun vegna þess að hún sé með mjög erfitt bit, mikla snertingu á framtönnum (þvingun) og hún fái mjög oft höfuðverki. Þessir höfuðverkir hafi aukist í seinni tíð. Þá finnist henni efri vörin vera of aftarlega miðað við hökuna og nefið og sá ósátt við það.

Í umsögn B, sérfræðings í tannréttingum, vegna synjunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2021, segir að í upphaflegri umsókn, dags. 4. desember 2008, hafi verið gert ráð fyrir þeim möguleika að gera þyrfti aðgerð á efri kjálka eftir að vexti væri lokið. Orðrétt standi undir lið 4) „Meta síðar þörf fyrir kjálkaframfærslu (LeFortI), eða þegar vexti lokið.“ Fyrri samþykkt Sjúkratrygginga Íslands taki aðeins til þess meðferðarhluta sem þá hafi verið lagt upp með, eða eins og standi í svari Sjúkratrygginga Íslands: „Sjúkratryggingar Íslands munu greiða 95% af allt að kr. 142.500 vegna fyrsta hluta tannréttingar hennar.“

Í umsókn sem send hafi verið í framhaldi af gagnatöku 17. febrúar 2015 hafi samþykkt Sjúkratrygginga Íslands verið án sérstakra takmarkana, eða eins og standi í svari Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2015: „Sjúkratryggingar munu því greiða 95% af kostnaði við nauðsynlegar tannréttingar.“ Hefðbundinn fyrirvari er „að framkvæmdin verði í samræmi við meðfylgjandi fylgiskjal“, en í þessu fylgiskjali sé fyrsta skilyrði „Að meðferð sé nauðsynleg vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.“ Í fylgiskjali tannréttingasérfræðingsins með umsókninni standi orðrétt: „Greining: Vísað er til fyrri umsóknar, afgreiðslu (95% endurgreiðsla) og læknabréfa. Staðan í dag (aldurs X): Vegna örvefs eftir aðgerðir vegna skarðs í harða- og lina gómnum er nú krossbit 13,23 og þrátt fyrir fyrri meðferð (sem tókst vel á sínum tíma) er allur efri kjálki bakstæður og þröngur. Þetta stemmir við rannsóknir á þessu sjúkdómsfyrirbæri.“

Meðferð kæranda í framhaldinu hafi verið hlutameðferð, þ.e. rétting eingöngu í efri gómi, enda gert ráð fyrir kjálkaframfærslu síðar eftir að kjálkavexti væri að fullu lokið.

Þá segir að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. október 2020, byggi á skoðun og mati sérfræðings tannlæknadeildar Háskóla Íslands. Því miður virðist skoðun sérfræðings tannlæknadeildar Háskóla Íslands á kæranda hafa verið fremur yfirborðskennd og þar komi til dæmis hvorki fram að efri kjálki kæranda sé mjög bakstæður né neitt annað um mælingar sem séu nákvæmlega tilgreindar í fylgiskjali tannlæknis kæranda með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands. Þessi greiningaratriði séu afgreidd af sérfræðingi tannlæknadeildar Háskóla Íslands með einni setningu: „Engin þvingun, prófíll heldur retrongnath“.

Loks er tekið fram að tannlæknir kæranda telji synjun Sjúkratrygginga Íslands ganga þvert á fyrri samþykktir. Í öllum umsóknum til Sjúkratrygginga Íslands og í meðferðaráætlunum hans varðandi kæranda hafi ávallt verið gert ráð fyrir að hún gæti þurft á kjálkafærsluaðgerð að halda síðar og í samþykkt Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2015, sé heldur engin athugasemd gerð er lúti að þessu lykilatriði í umsókninni. Synjun byggi á áliti sérfræðings tannlæknadeildar Háskóla Íslands sem tannlæknir kæranda færi rök fyrir að sé ekki byggð á haldbærum vísindalegum rökum. Fyrir liggi að kærandi sé vansæl með takmarkaðan árangur fyrri meðferðar, bæði vegna þvingunar í biti og eins vegna þess hve miðandlit hennar sé innfallið. Hann telji að þessi synjun sé ómálefnaleg og íþyngjandi stjórnvaldsdákvörðun, án nokkurs fræðilegs rökstuðnings, og óski eftir að hún verði endurskoðuð í ljósi framangreindra raka og sjónarmiða.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talinna tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, sem valdið geti alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilegra alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt til samræmis við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum og hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn er sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundum sínum dagana 7. október 2020 og 3. febrúar 2021. Áður hafi Sjúkratryggingar Íslands vísað kæranda í mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga, dags. 25. febrúar 2020, þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinga. Í umsókninni segi meðal annars að kærandi sé fædd með skarð í mjúka og harða gómi sem lagfært hafi verið í apríl 2003. Þá segi enn fremur:

„Bakstæður efri kjálki og skeletal kl III grunnstaða sem helgast af vaxtarhömlun vegna örvefs eftir aðgerðir í harða- og lina gómnum í bernsku. Afar rýr perinasalt, framstæð haka og asymmetrískur neðri kjálki (haka víkur til hægri m.v. miðlínu andlits), neðri framtennur halla lingualt 15-16° út úr (íslensku) normi.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi áður samþykkt umsóknir kæranda og tekið þátt í tannréttingakostnaði hennar. Fyrst árið 2008 og aftur árið 2015.

Í samræmi við ákvæði 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hafi kæranda verið vísað í mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands með bréfi, dags. 4. júní 2020. Mat deildarinnar, dags. 2. október 2020, hafi verið að kærandi væri í réttu biti, með væga miðlínuskekkju efri og neðri góms, væg þrengsli í neðri. Engin þvingun í biti, en prófíll heldur afturstæður.

Við mat á alvarleika tannvanda kæranda sé meðal annars litið til þess hvort gallinn: a) hamli verulega tyggingu eða annarri starfsemi munns og tanna, b) hafi valdið eða að meiri líkur en minni séu á að hann valdi með tímanum verulegum skaða á tyggingarfærum og c) spilli útliti óásættanlega. Nýjustu gögn, þ.e. ljósmyndir og röntgenmyndir af tönnum kæranda, séu tekin árið 2020. Samkvæmt þeim sé breiddarafstaða tannboganna innbyrðis rétt og jaxlar í nær eðlilegu biti. Lengdarafstaða tannboganna sé rétt á jöxlum og augntönnum í báðum hliðum. Í framtannasvæði sé bitið einnig rétt. 

Ekki sé um það deilt að kærandi hafi verið fædd með skarð í mjúka gómi og inn í þann harða. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé hins vegar bent á það skilyrði í reglugerð að sjúkratryggingar taki aðeins aukinn þátt í kostnaði við tannréttingar vegna alvarlegra meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar. Sé einstaklingur fæddur með skarð í tannboga eða gómi taki greiðsluþátttaka sjúkratrygginga aðeins til kostnaðar við nauðsynlegar tannréttingar sé tannvandi viðkomandi alvarlegur, sbr. 15. gr. og IV. kafla reglugerðarinnar og 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands það liggja ljóst fyrir að tannvandi kæranda nú sé þess eðlis að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 séu ekki uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í tilefni athugasemda sérfræðings vegna synjunar stofnunarinnar, dags. 15. mars 2021, þyki Sjúkratryggingum Íslands ástæða til að benda á að í samþykktarbréfi, dags. 18. mars 2015, hafi meðal annars komið fram: „Samþykktin gildir þar til virkri meðferð lýkur, sbr. þó gildandi reglur á hverjum tíma. […]“. Þá sé jafnframt rétt að benda á að í 3. mgr. 25. gr. reglugerðar nr. 451/2015 sé kveðið á um að heimilt sé að ákvarða greiðsluþátttöku vegna tannréttinga til allt að 36 mánaða. Þar sem sá tími hafi verið liðinn frá samþykkt þann 18. mars 2015, hafi þurft að senda inn nýja umsókn vegna frekari greiðsluþátttöku.

Ný umsókn, dags. 25. febrúar 2020, hafi borist Sjúkratryggingum Íslands og á þeim tíma sem hafi liðið frá samþykktarbréfi, dags. 18. mars 2015, og þar til ný umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands hafi breytingar verið gerðar á reglugerð nr. 451/2013. Eftir breytinguna kveði gildandi ákvæði 1. tölul. reglugerðar nr. 451/2013 á um það að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

Í samræmi við gildandi ákvæði reglugerðarinnar hafi kæranda í framhaldi af umsókn, dags. 25. febrúar 2020, verið vísað í mat hjá tannlæknadeild HÍ. Niðurstaða tannlæknadeildar hafi verið eftirfarandi:

„[Kærandi] er í K1 I, með væga miðlínuskekkju efri og neðri góms, væg þrengsli í neðri. Engin þvingun, prófíll heldur retrognath.

IOTN 2

Ef meðferð er óskað, þá er vexti líklega lokið og meðferð því tímabær.“

Því til skýringar beri að nefna að framangreint mat IOTN 2 sé byggt á alþjóðlegu viðmiði (e. Index of Treatment Need) um meðferðarþörf sem nái frá viðmiðinu 1 og upp í 5 þannig að IOTN 1 byggi á því að um sé að ræða eðlilegt samanbit, tennur jafnar og engin meðferðarþörf. IOTN 5 feli aftur á móti í sér mjög mikla tannskekkju sem þarfnist mjög nauðsynlega meðferðar. Matið á kæranda hafi líkt og fyrr greini verið IOTN 2, sem þýði að um sé að ræða litla tannskekkju og mjög litla meðferðarþörf.

Líkt og að framan greini þurfi meðferð að vera nauðsynleg og tímabær til þess að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé heimil, sbr. 1. tölul. reglugerðar nr. 451/2013. Meðferð hafi vissulega verið tímabær væri meðferðar óskað, en aftur á móti hafi það verið mat tannlæknadeildar Háskóla Íslands að meðferð væri ekki nauðsynleg. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að synjun stofnunarinnar, dags. 7. október 2020, sé í fullu samræmi við gildandi reglur er umsókn hafi borist og gangi ekki þvert á fyrri samþykktir Sjúkratrygginga Ísland, heldur skipti hér máli að fyrrgreind breyting á reglugerð nr. 451/2013 hafi átt sér stað í millitíðinni.

Þá sé bent á, í ljósi athugasemda í umsögn sérfræðings um að álit sérfræðings tannlæknadeildar Háskóla Íslands hafi ekki verið byggt á haldbærum vísindalegum rökum, að hlutverk sérfræðings tannlæknadeildar Háskóla Íslands sé að svara spurningunni um hvort meðferð sé tímabær og hvort hún teljist nauðsynleg. Leitast sé við að svara fyrrgreindum spurningum á eins skilmerkilegan hátt og hægt sé, án málalenginga sem hugsanlega gætu valdið misskilningi.

Að lokum sé bent á að þær rannsóknir sem lýsa hópunum, sem vísað sé til í umsögn sérfræðings, dags. 15. mars 2021, segi aðeins að miðað við önnur börn séu börn með gómskarð, sem hafi gengist undir aðgerð þar sem skarði sé lokað, að meðaltali með minni framvöxt á maxillu. Í báðum hópunum séu aftur á móti einstaklingar með ýmis konar kjálkaafstöðu og hvort sem fæðingargallinn hafi valdið truflunum á vexti kæranda eða ekki, sé staðan sú að meðferð sé ekki nauðsynleg samkvæmt mati tannlæknadeildar Háskóla Íslands og greiðsluþátttaka samkvæmt 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé því ekki fyrir hendi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 20. gr. er í reglugerðinni jafnframt heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr.

Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 25. febrúar 2020, segir:

„Greining: Palatoschisis durum et mollum. Bakstæður efri kjálki og skeletal kl III grunnstaða

sem helgast af vaxtarhömlun vegna örvefs eftir aðgerðir í harða- og lina gómnum í bernsku. Afar rýr perinasalt, framstæð haka og asymmetrískur neðri kjálki (haka víkur til hægri m.v. miðlínu andlits), neðri framtennur halla lingualt 15-16° út úr (íslensku) normi.

SNA     =          73,7°

SNB     =          75,7°

SNPg   =          78,8°

ANB    =          -2,0°

ANPg   =          -5,1°

Ili/ML =          80,6

Saga: Kom til okkar fyrst 17.10.2008 (aldur X). Greinist þá með krossbit á framtönnum og verulega víkjandi efri kjálka (sbr upphafsmyndir til fróðleiks).

Orsök komu: Bakslag (örvefur) og mikil sorg yfir innföllnum efri kjálka og framstæðri höku .Óþægindi vegna þess hve bitið er þétt á framtönnum, finnst vera mikil þvingun í bitinu.

Meðferð til þessa:

05.10.2009:            Aldur X          Hyrax, framtog og loks nokkur bracket á front.

02.05.2011:            Aldur: X         Meðferð lýkur.

18.03.2015:            Aldur: X         Föst tæki á efri góm

10.12.2015:            Aldur: X         Meðferð lýkur

25.02.2020:            Aldur: X         Gagnataka

Fyrirhuguð meðferð: Föst tæki e/n. LeFortI framfærsla efri kjálka. Post-surg. rétting: Kl II tog, leiðrétta framtannahalla í neðri góm til að bæta stöðu neðri varar/höku og minnka yfirbit eftir aðgerð.

Kostnaður: 25.02.2020 gagnataka kr 93.420,-“

Þá segir meðal annars svo í umsögn B tannréttingasérfræðings vegna synjunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2021:

„Palatoschisis durum et mollum, týpa 3 (jensen et al. 1988). Bakstæður efri kjálki, haka er hlutfallslega framstæð vegna þess að neðri framtennur halla aftur. Halli neðri framtanna er 80,6° miðað við neðri brún neðri kjálka, norm í íslenskum krökkum skv. rannsókn sem undirritaður gerði ásamt fleirum á hópi 16 ára stúlkna er 97,7°. Þarna munar 17° og orsökin er sk. „natural compensation“ – á vaxtar- og þroskaferli A halda bakstæður efri kjálki og tennur aftur af eðlilegum þroska og vexti tanna og tannboga í neðri góm og þvinga fram þennan ranga framtannahalla þar, um leið verður haka hlutfallslega framstæð m.v. tennur og tanngarð.

Samantekið:

1. Innfallinn efrikjálki og konkav prófíll.
2. Framstæða haka, bakhallandi neðri tennur ásamt þrengslum á framtannasæði neðri góms.
3. Rýr mjúkvefjaumgjörð í kring um nef (perinasalt).
4. Þvingað framtannabit sem veldur því að neðri kjálki er skorðaður aftast í báðum kjálkaliðum og hún situr uppi með óþægindi og tíða höfuðverki sem líklega tengjast biti.“

Samkvæmt 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar um er að ræða skarð í efri tannboga eða klofinn góm, að fram fari mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Að fengnu mati frá tannlæknadeild er það hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að taka ákvörðun um það hvort skilyrði fyrir greiðsluþátttöku séu uppfyllt, enda hefur stofnuninni verið falið það verkefni að annast framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. 2. mgr. 5. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir mati á vanda kæranda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og liggur það fyrir í gögnum málsins. Í mati tannlæknadeildar, undirrituðu af C, sérfræðingi í tannréttingum, dags. 2. október 2020, kemur eftirfarandi fram:

„A er í K1 I, með væga miðlínuskekkju efri og neðri góms, væg þrengsli í neðri.

Engin þvingun, prófíll heldur retrognath.

IOTN 2

Ef meðferðar er óskað, þá er vexti líklega lokið og meðferð því tímabær.“

Í gögnum málsins liggja meðal annars fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda og mat tannlæknadeildar. Af þeim má ráða að breiddarafstaða tannboganna innbyrðis er rétt og jaxlar í nær eðlilegu biti. Lengdarafstaða tannboganna er rétt á jöxlum og augntönnum í báðum hliðum. Í framtannasvæði er bitið einnig rétt. Kærandi er með væga miðlínuskekkju efri og neðri góms og væg þrengsli í neðri. Engin þvingun er í biti, en prófíll heldur afturstæður. Tannlæknadeild Háskóla Ísland telur meðferðarþörf kæranda falla undir flokk IOTN 2 í alþjóðlegu viðmiði um meðferðarþörf, sem flokkast sem lítil þörf á meðferð. Tannlæknadeild telur meðferðina vera tímabæra, sé hennar óskað.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands byggði á því að sá vandi kæranda, sem til standi að meðhöndla samkvæmt umsókn, væri ekki svo alvarlegur að hann yrði felldur undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Í greinargerð stofnunarinnar kemur fram að sé einstaklingur fæddur með skarð í tannboga eða gómi taki greiðsluþátttaka sjúkratrygginga aðeins til kostnaðar við nauðsynlegar tannréttingar ef tannvandi viðkomandi er alvarlegur, sbr. 15. gr. og IV. kafla reglugerðarinnar og 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Með breytingareglugerð nr. 1149/2019 þann 11. desember 2019, ákvað ráðherra að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tæki til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur skýrt að með framangreindri reglugerðarbreytingu hafi ætlunin verið að undanskilja umrædd tilvik í 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 frá skilyrði um alvarleika og að þau skyldu því falla undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, en þó einungis að uppfylltum þeim skilyrðum að meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Því er ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 þess efnis að afleiðingar skarðs í efri tannboga eða klofins góms séu alvarlegar heldur einungis að meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær.

Í málinu liggur fyrir álit tannlæknadeildar Háskóla Íslands sem Sjúkratryggingar Íslands öfluðu við rannsókn málsins og verður ekki annað ráðið af því en að meðferð kæranda sé tímabær en þörf fyrir meðferð ekki mikil. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson