Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 146/2019

Miðvikudaginn 3. júlí 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með ódagsettri kæru, móttekinni 9. apríl 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. febrúar 2019 þar sem samþykkt var að kærandi uppfyllti skilyrði áframhaldandi örorkulífeyris og tengdra greiðslna með gildistíma frá X 2019 til X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur verið með örorkumat frá Tryggingastofnun ríkisins í gildi frá X. Matið hefur verið framlengt X fyrir kærða ákvörðun. Með rafrænni umsókn, móttekinni 29. janúar 2019, sótti kærandi um endurmat á örorku. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. febrúar 2019, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið X 2019 til X. Með tölvupósti 28. febrúar 2019 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 1. mars 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. apríl 2019. Með bréfi, dags. 11. apríl 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. apríl 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. apríl 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir þær kröfur að tímabundið örorkumat Tryggingastofnunar verði fellt úr gildi og að fallist verði á varanlega örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið veikur frá því að hann hafi lent í [slysi] árið X. Kærandi hafi unnið erfiðisvinnu allt sitt líf og verið [...] en þar sem hann hafi ekki hugsað vel um sig hafi líkami hans verið illa farinn. Þá greinir kærandi frá [...] sem hafi endað með því að hann hafi sjálfur hrunið, þ.e. hann hafi fengið hjartatruflanir, gigt, slitgigt, vefjagigt, kæfisvefn og kvíða.

Við endurmat örorku í X 2019 hafi niðurstaða Tryggingastofnunar verið mat upp á X ár en ekki X ár eins og áður og kærandi sé ekki sáttur við þá ákvörðun. Kærandi hafi fengið þau svör frá Tryggingastofnun að hann væri að verða betri en hann hafi látið stofnunina vita að það sé ekki rétt. Kærandi sé að taka meiri lyf núna en áður og hann hafi sent stofnuninni sannanir þess án þess að hafa fengið svör.

Þar sem kærandi sé orðinn X ára og stutt sé í töku ellilífeyris óski hann þess að samþykkt verði varanlegt mat. Það reynist kæranda erfitt að vera einn vegna veikindanna og vilji hann því flytja til B [...]. Stundum geti hann varla hreyft sig vegna verkja [...]. Kærandi hafi á síðustu árum oft […] heimsótt lækna sem hann hafi treyst og þeir hafi reynt að hjálpa honum og skrifað lyf fyrir hann sem hann hafi sagt Tryggingastofnun frá.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé endurmat á örorku.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi verið á örorkulífeyrisgreiðslum hjá Tryggingastofnun síðan í X. Við örorkumatið hafi gögn málsins verið talin bera með sér að nauðsynlegt væri á grundvelli læknisfræðilegra gagna að meta X ára tímabil til þess að hægt væri að fylgjast með framvindu mála hjá kæranda.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í þessu tilviki hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2019, ásamt umsókn um endurmat á örorku, dags. 29. janúar 2019. Þá hafi legið fyrir eldri gögn hjá Tryggingastofnun vegna fyrri mata á örorku kæranda.

Við mat á örorku hjá Tryggingastofnun sé byggt á þeim læknisfræðilegu upplýsingum sem fram komi í læknisvottorðum þeirra lækna sem stundi viðkomandi. Hvað varði lengd óvinnufærni hjá umsækjendum um örorku hjá Tryggingastofnun sé meðal annars byggt á þeim sjúkdómsgreiningum sem fram komi í læknisvottorðunum ásamt öðrum fyrirliggjandi gögnum hverju sinni. Í þessu tiltekna máli hafi rök þótt mæla með styttra matstímabili á örorku þar sem fram komi í vottorði að greiningar kæranda séu panic disorder (F41,0), felmtursröskun og dysthymia (F34,1), óyndisröskun sem tryggingalæknir telji, líkt og hann hafi benti á í rökstuðningi, dags 1. mars 2019, að mjög einstaklingsbundið sé hvernig framtíðarhorfur séu hjá hverjum og einum. Þótt læknir kæranda telji hann varanlega óvinnufæran þá séu horfur felmtursröskunar og óyndisröskunar þannig að meiri líkur séu á bata ef viðkomandi fái rétta meðferð. Þá segi í sama rökstuðningsbréfi stofnunarinnar að eina meðferðin sem getið sé um í læknisvottorði séu svefnlyf sem kærandi fái ávísað. Á þeim forsendum hafi læknar Tryggingastofnunar talið að endurmat væri nauðsynlegt að liðnum X árum til þess að fylgjast með framvindu mála hjá kæranda.

Einnig sé ítrekað að samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þá skuli Tryggingastofnun meta örorku þeirra sem sæki um örorkubætur hjá stofnuninni. Í því felist einnig að meta tímalengd örorkumatsins í hverju og einu máli á grundvelli þeirra gagna sem liggi fyrir hverju sinni.

Það sé því niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda um áframhaldandi örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem sé kærð hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. febrúar 2019 þar sem gildistími örorkumats kæranda var ákvarðaður frá X 2019 til X. Kærandi fer fram á lengri gildistíma örorkumatsins.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C geðlæknis, dags. X 2019, þar koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Panic disorder [episodic paroxysmal anxiety]

Dysthymia“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé varanlega óvinnufær. Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Hægur, kvíðinn. Svipbrigðalítill og tal allt mjög þunglyndislegt. Geðslag nokkuð lækkað. Ekki haldvillur, […].“

Einnig liggja fyrir fjögur eldri læknisvottorð C, dags. X, dags. X, dags. X og dags. X. Í vottorðinu frá X voru sjúkdómsgreiningar kæranda miðlungs geðlægðarlota, félagsfælni og tognun [...]. Í vottorðunum frá X og X voru sjúkdómsgreiningar kæranda miðlungs geðlægðarlota og félagsfælni en í vottorðinu frá X var getið um sömu sjúkdómsgreiningar og í nýjasta vottorði C, þ.e. felmturröskun og óyndi.

Fyrir liggur einnig læknisvottorð D [læknis], dags. X, vegna [...] og þar eru tilgreindar sjúkdómsgreiningarnar mjaðmarslitgigt og vefjagigt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi hefur verið metinn með 75% örorku frá árinu X og í örorkumötum Tryggingastofnunar hefur fyrst og fremst verið vísað til andlegra vandamála kæranda. Sem fyrr segir kemur fram í læknisvottorði C að kærandi sé með felmturröskun og óyndi og það er mat læknisins að kærandi sé varanlega óvinnufær. Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri og eðli máls samkvæmt tímalengd mats einnig. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi verið til sértækrar meðferðar við sínum geðrænu sjúkdómsgreiningum í allmörg ár. Þannig liggur ekki fyrir að reynt hafi á möguleika kæranda til að ná bata vegna þeirra vandamála svo árum skiptir. Með hliðsjón af því er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvörðun Tryggingastofnunar um örorkumat til tveggja ára sé hæfileg í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. febrúar 2019, að gildistími örorkumats kæranda skuli vera frá X 2019 til X.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um gildistíma örorkumats A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir