Mál nr. 2/2014

Miðvikudaginn 14. maí 2014

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 3. janúar 2014, kærir B f.h. sonar síns A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að sótt var um greiðsluþátttöku annars vegar  vegna ferðar kæranda og fylgdarmanns frá C til D og til baka vegna læknisskoðunar þann 29. ágúst 2013 og hins vegar vegna ferðar kæranda frá C til D og til baka vegna læknisskoðunar þann 11. september 2013. Með bréfi, dags. 10. október 2013, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku vegna ferðar til augnlæknis þann 29. ágúst 2013 fyrir kæranda einan en synjuðu greiðsluþátttöku vegna ferðar til augnlæknis þann 11. september 2013. Þann 3. febrúar 2014 breytti stofnunin afgreiðslu sinni þannig að samþykkt var greiðsluþátttaka vegna fylgdarmanns vegna ferðar til augnlæknis þann 29. ágúst 2013. Ágreiningur málsins lýtur því einungis að synjun Sjúkratrygginga vegna ferðar til augnlæknis þann 11. september 2013. Synjun stofnunarinnar byggðist á þeirri forsendu að einungis sé heimilt að samþykkja tvær ferðir á tólf mánaða tímabili. Stofnunin hafði áður samþykkt greiðsluþátttöku vegna ferðar kæranda þann 3. desember 2012.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„Vísað er til meðfylgjandi bréfs […] tryggingafulltrúa sjúkratryggingadeildar Sjúkratrygginga Íslands frá 10.10.2013 Tilv. Kt. ums.; xx..-xx.. A (vegna umsóknar um ferðakostnað innanlands. Eins og kemur fram í niðurlagi bréfsins er hægt að óska eftir beiðni um rökstuðning fyrir ákvörðun þessari frá 10.10.2013 enda sé hún borin fram innan fjórtán daga frá dagsetningu bréfsins. Ekki er skilgreint með hvaða hætti skuli óska eftir rökstuðningi og hafði ég því samband símleiðis við sjúkratryggingar og óskaði eftir rökstuðningi frá […] vegna málsins. Aldrei fékk ég einu sinni að tala við […] þar sem hún vildi ekki tala við mig um málið, vísaði beiðni um viðtal frá og rökstuðningur þjónustufulltrúans í símanum var á þann veg að þetta „væri bara svona, skv. reglunum“. Ég gæti kært ef ég vildi.

Ég vil því byrja á því að kvarta undan slæmri þjónustu hvað þetta varðar. Ef fólki er gefinn kostur á því að fá rökstuðning þurfa að liggja fyrir leiðbeiningar um með hvaða hætti það er gert og síðan svara erindum þeirra er leita rökstuðnings. Eins og sjá má er svarið í það minnsta ófaglegt og viðmótið dónalegt.

Aðdragandi málsins

Sonur minn varð fyrir höggi á auga á […]. Farið var með hann á bráðamótöku Fjórðungssjúkrahús D í C þar sem hann gekkst undir mikla rannsókn. Áverkinn var töluverður og eftir samband við augnlækni í D, E, var ákveðið að hann þyrfti að koma suður til frekari greininga og þurfti að fara með honum enda var hann algjörlega ófær um að fara einn vegna sjóntruflana. Skv. úrskurði sjúkratrygginga frá 10.október fær undirritaður ekki greidda þessa ferð þar sem rökstuðning vanti frá lækni. Ég mótmæli þessu þar sem skýrsla vegna ferðakostnaðar lá þá þegar fyrir með beiðni um endurgreiðslu á ferðakostnaði. En til þess að fá þetta á hreint óskaði ég eftir annari skýrslu v. ferðakostnaðar sjúklings innanlands og liggur hún nú hér aftur fyrir, undirrituð af F lækni 02.09.2013 og rökstuðningur „ Eftirlit eftir […] áverka. Hann var ófær að fara einn vegna sjóntruflana, faðir hans fór með honum“. Rökstuðningur er sem sagt sá að A gat ekki farið einn m.a. ekki keyrt frá Ctil G sem er um xx km leið og yfir tvo fjallvegi að fara eða yfir höfuð að ferðast einn svo mikið slasaður.

Beiðni 1

Ég óska eftir því að flugkostnaður að upphæð 36.280 verði greiddur mér samkvæmt meðfylgjandi greiðslukvittun frá E […]

E augnlæknir óskaði síðan eftir að A kæmi til skoðunar þann 11.september 2013 vegna þess að verkir, óþægindi og sjóntruflanir gengu hægt til baka. Ferðakostnaði vegna þessara síðari ferðar A var hafnað í bréfi […] frá 10.10 2013 þar sem ekki er heimilt að samþykkja 2 ferðir á 12 mánaða tímabili skv. 1.mgr.2.gr.reglugerðar nr.871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands og A hafði þurft til læknis 3.12.2012.

Beiðni 2

Ég óska eftir því að flugkostnaður að upphæð 35.280 verði greiddur inn á reikning sonar míns […] Í reglugerð nr 871/2004 kemur m.a. annars fram í 2 gr að tryggingastofnun taki þátt í ferðakostnaði vegna alvarlegra sjúkdóma þar sem m.a. er um augnsjúkdóm að ræða. Þá má einnig benda á 4 gr. en þar er fjallað um ýmis sérákvæði sem eiga við þetta tilvik.

Umfram allt getur það varla talist ferð skv. reglugerðinni ef náinn aðstandandi sparar sjúkratryggingum ferð með sjúkraflugi sem kostar hið minnsta fleiri hundruð þúsund kr. Því er farið framá að þessi kostnaður sé greiddur skv. beiðni 1 og beiðni 2.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 24. janúar 2014. Í greinargerðinni, dags. 20. febrúar 2014, segir:

„Vísað er til kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 3.1.2014 og beiðnar nefndarinnar um greinargerð Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) dags. 24.1.2014.

Kærð er ákvörðun SÍ dags. 10.10.2013 (1) um synjun um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða umfram tvær á 12 mánaða tímabili, frá heimili kæranda á C til D vegna komu á augndeild LSH. Komur á augndeildina voru tvær, 29.8.2013 og 11.9.2013, sbr. tvær staðfestingar á komum til E augnlæknis, dags. 29.8.2013 og 11.9.2013 (2-3). Í ákvörðun SÍ var samþykkt að greiða kostnað vegna fyrri ferðarinnar en greiðslu vegna hinnar síðari var hafnað á ofangreindum grundvelli.

Í ákvörðun SÍ var ennfremur synjað um greiðslu ferðakostnaðar fylgdarmanns vegna ferðarinnar dags. 29.8.2013, á þeim grundvelli að ekki væri rökstutt af lækni að sjúklingur væri ekki fær um að ferðast á eigin vegum.

Ákvörðun SÍ byggði á ferðakostnaðarskýrslu F, læknis, dags. 22.9.2013 (4) þar sem sagði að ferð væri vegna eftirlits eftir fótboltaáverka. 

Varðandi heimild til greiðslu ferða umfram tvær á 12 mánaða tímabili

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands tekur til langra ferða. Í 2. mgr. ákvæðisins er að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða, þ.e. ferða umfram 2 á hverju 12 mánaða tímabili, ef um er að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Ennfremur er á sama hátt heimilt að endurgreiða ferðakostnað vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það er mat SÍ að ekki verði litið svo á að mál sonar kæranda falli undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Skilyrði þess að tilvikið falli undir undantekningarregluna er að um alvarlegan augnsjúkdóm sé að ræða og hefur ákvæðið verið framkvæmt þannig að í þessu felist að hætta sé á alvarlegri sjónskerðingu eða blindu. Læknisfræðileg gögn málsins bera ekki með sér að svo hafi verið. Er SÍ þess vegna því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili, en af yfirliti yfir greiðslur vegna ferða sonar kæranda má sjá að þegar hafði verið greiddur kostnaður vegna ferðar dags. 3.12.2012 (5-6).

Varðandi greiðslu fyrir fylgdarmann

Um rétt til greiðslu ferðakostnaðar fylgdarmanns sjúklings gildir 4. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Sonur kæranda hafði náð 18 ára aldri þegar ferð fór fram og var því skilyrði fyrir greiðslu ferðakostnaðar fylgdarmanns að hann væri ekki fær um að ferðast á eigin vegum. Með kæru barst uppfærð ferðakostnaðarskýrsla F, læknis, dags. 2.9.2013 líkt og fyrri skýrsla (7). Í uppfærðri ferðakostnaðarskýrslu kemur fram að sonur kæranda hafi verið ófær um að fara einn til D vegna sjóntruflana og því hafi faðir hans farið með honum. Í kjölfar þessa hafa SÍ breytt ákvörðun sinni og er greiðsla ferðakostnaðar vegna fylgdarmanns samþykkt. Á grundvelli breytts úrskurðar (8) getur faðir umsækjanda fengið ferðakostað sinn vegna ferðar 29.8.2013 endurgreiddan í umboði SÍ, sýslumanninum á H.

Með vísan til ofangreinds er farið fram á að niðurstaða SÍ í máli kæranda verði staðfest.

Í kæru kemur fram óánægja föður kæranda með þjónustu SÍ. Starfsfólki stofnunarinnar þykir leitt hver upplifun hans hefur verið. Er faðir kæranda hér með beðinn velvirðingar á öllum misbresti í upplýsingagjöf og viðmóti starfsfólks SÍ.“

Greinargerðin var send föður kæranda til kynningar með bréfi, dags. 21. febrúar 2014, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Eftirfarandi athugasemdir bárust með bréfi, dags. 25. mars 2014:

„Vísað er til bréfs frá úrskurðarnefnd almannatrygginga frá 21.febrúar 2014. Undirritaður þakkar bréfið og að greiðsla fyrir fylgdarmann hafi verið framkvæmd.

Eftir stendur að greiða umfram tvær ferðir á 12.mánaða tímabili. Augljóst var að sonur minn var mjög slasaður á auga eftir óhappið og vildi læknirinn fá að sjá hann sem allra fyrst í D. Með bréfi I læknis frá 18.03.2014 kemur skýrt fram að á auganu voru áverkar sem hefðu getað orsakað alvarlega sjónskerðingu eða blindu, það vissi svo sem enginn um það á þeim tímapunkti, en hættan lá fyrir og þess vegna þurfti hann að fara sem fyrst suður til skoðunar á Landspítalanum. Það kom fram í samtali mínu við læknirinn áður en farið var suður og ítrekað var að hann yrði að koma sem fyrst, enda fór hann þremur dögum eftir slysið. Að kaupa flugfargjald með svo stuttum fyrirvara er dýrt. Þá er ljóst að A gat ekki farið einn sem samþykkt hefur verið með staðfestingu á greiðslu fyrir fylgdarmann. Það hefði verið ærinn kostnaður fyrir okkar samfélag hefðum við ekki farið sjálfir suður með flugi t.d. ef hann hefði farið með sjúkraflugi eða með öðrum hætti suður til lækninga. Mér finnst utan alls regluverks það algjörlega fráleitt að þeir sem búa á landsbyggðinni geti ekki treyst því að fá greiddan kostnað vegna ferða til læknis í bráðatilfellum sem þeir óbeint taka að sér fyrir ríkið.

En aftur að reglum og rökstuðningi út frá þeim í þessu máli:

Með vottorði I frá 18.03.2014 tel ég að mál sonar míns falli undir undantekningarreglu 2.mgr.2.gr. reglugerðarinnar, enda var ljóst að hætta var á að alvarlegri sjónskerðingu eða blindu ef ekki væri leitað læknis sem fyrst.“

Athugasemdirnar voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 25. mars 2014. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar.

Í athugasemdum með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er greint frá því að augljóst hafi verið að kærandi hafi verið mjög slasaður á auga eftir óhappið og læknirinn hafi viljað fá að sjá hann sem allra fyrst í D. Í bréfi I læknis frá 18. mars 2014 komi skýrt fram að á auganu hafi verið áverkar sem hefðu getað orsakað alvarlega sjónskerðingu eða blindu. Hættan lá fyrir og þess vegna hafi kærandi þurft að fara sem fyrst til skoðunar á F.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því mati stofnunarinnar að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Fram kemur að skilyrði þess að tilvikið falli undir undantekingarregluna sé að um alvarlegan augnsjúkdóm sé að ræða og ákvæðið hafi verið framkvæmt þannig að í þessu felist að hætta sé á alvarlegri sjónskerðingu eða blindu. Læknisfræðileg gögn málsins beri ekki með sér að svo hafi verið.

Í 1. mgr. 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Samkvæmt framangreindu lagaákvæði hefur ráðherra verið falið að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og samkvæmt 2. mgr. 30. gr. er ráðherra heimilt að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku í reglugerð. Reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um langar ferðir. Samkvæmt 1. mgr. framangreindrar 2. gr. er það meginregla að greiðsluþátttaka sé aðeins heimil vegna tveggja ferða sjúklings á tólf mánaða tímabili í tilvikum „þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar“. Í 2. mgr. sömu greinar er að finna heimild til eftirfarandi undantekningar frá fyrrgreindri meginreglu:

„Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum ef um er að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Ennfremur er á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.“

Samkvæmt framangreindum reglugerðarákvæðum er meginreglan sú að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir tvær ferðir á tólf mánaða tímabili og aðeins í undantekningartilvikum er greitt fyrir fleiri ferðir og þá vegna alvarlegra sjúkdómstilfella. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hefur fengið greiddan ferðakostnað milli C og D vegna tveggja ferða innan tólf mánaða tímabils. Fyrri ferðin var farin þann 3. desember 2012 og seinni ferðin þann 29. ágúst 2013. Með hliðsjón af því hófst nýtt tólf mánaða tímabil eftir 3. desember 2013. Í kæru kemur fram að kæran lúti að synjun um greiðsluþátttöku vegna ferðar til D þann 11. september 2013. Greiðsluþátttaka á grundvelli 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2009 er því ekki fyrir hendi í máli þessu. Kemur þá til álita hvort ferð kæranda frá C til D, og til baka, þann 11. september 2013 verði felld undir undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Í málinu liggur fyrir læknabréf I, dags. 18. mars 2014. Í því segir m.a. svo:

„29.08.2013

Kom 3 dögum eftir að sparkað hafði verið í hæ auga hans í […]. Sjón hafði lagast en var ekki orðin eðlileg.

Skoðun á hæ auga sýndi blæðingu í forhólf og ljósop brást seint við ljósi. Ekki merki um göt eða los í sjónhimnu.

11.09.2013

Hringir og lýsir einkennum sem gátu komið heim við sjónhimnulos og var boðaður til skoðunar. Skoðun sýndi að ljósop var víðara á hæ auga og brást seint við ljósi. Ekki merki um göt eða los í sjónhimnu“

Við úrlausn þessa máls lýtur úrskurðarnefnd almannatrygginga til þess sem greinir í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 þar sem talin eru upp tilvik sem aukin greiðsluþátttaka í ferðakostnaði getur verið heimil vegna. Þeirra á meðal eru alvarlegir augnsjúkdómar. Ágreiningur málsins lýtur að ferð kæranda frá C til D og til baka vegna skoðunar á hægra auga hjá augnlækni í D. Samkvæmt framangreindu læknabréfi I lýsti kærandi einkennum sem gátu passað við sjónhimnulos og því var hann boðaður til skoðunar. Sjónhimnulos er mjög alvarlegur augnsjúkdómur sem getur valdið alvarlegri sjónskerðingu eða blindu. Úrskurðarnefndin telur að horfa beri til þess að ferðin var farin á þeim grundvelli að um sjónhimnulos gæti verið að ræða, þrátt fyrir að komið hafi í ljós að svo væri ekki. Að því virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að undantekningarheimild 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 eigi við í máli þessu. Þegar af þeirri ástæðu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferðar  þann 11. september 2013 hrundið. Viðurkennd er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda frá C til D og til baka þann 11. september 2013.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðslu ferðakostnaðar er hrundið. Viðurkennd er greiðsluþátttaka vegna ferðar kæranda frá C til D og til baka þann 11. september 2013.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður