Mál nr. 5/2014
Miðvikudaginn 25. júní 2014
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
ÚRSKURÐUR
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.
Með kæru, dags. 8. janúar 2014, kærir B f.h. ólögráða dóttur sinnar A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna brottnáms tveggja endajaxla.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með umsókn, móttekinni þann 14. október 2013, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi, dags. 15. október 2013, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku vegna brottnáms endajaxla í neðri gómi á þeirri forsendu að þeir séu enn rótopnir og því ekki unnt að fullyrða að þeir muni ekki komast á sinn stað.
Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:
„Það var mat tveggja tannlækna að aðgerð væri nauðsynleg til að tryggja að margra ára tannréttinga meðferð væri ekki eyðilögð.“
Með bréfi, dags. 15. janúar 2014, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna kærunnar. Umbeðin greinargerð barst frá stofnuninni, dags. 29. janúar 2014, þar sem segir:
„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 14. október 2013 umsókn kæranda, dagsetta 18. september 2013, um þátttöku í kostnaði við úrdrátt beggja endajaxla neðri góms (tennur 38 og 48) auk vinstri tólfárajaxls í efri gómi (tönn 27). Þann 15. október 2013 var umsóknin afgreidd þannig að samþykkt var þátttaka í kostnaði víð úrdrátt tólfárajaxlsins en synjað um þátttöku í kostnaði við úrdrátt endajaxlanna, sbr. meðfylgjandi svarbréf SÍ. Þessi afgreiðsla SÍ hefur nú verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.
Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma.
Í umsókn segir m.a.: “Sjúklingur er með tennur 38 og 48 lárétt hallandi og impacteraðar. Áætlað er að fjarlægja tennur 38,48...með skurðaðgerð....“
Í kæru segir m.a.: „Það var mat tveggja tannlækna að aðgerð væri nauðsynleg til að tryggja að margra ára tannrétting væri ekki eyðilögð.“
Umsókninni fylgdi meðfylgjandi yfirlitsröntgenmynd dags. 18.09.2013, af tönnum kæranda. Myndin sýnir engin alvarleg mein við endajaxlana. Neðri endajaxlarnir eru enn rótopnir og uppkomu þeirra því ekki lokið. Uppkomustefna jaxlanna er eðlileg.
Gerðar hafa verið þrjár vandaðar úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til er um ábendingar fyrir úrdrætti endajaxla og á þeim byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði:
1) NHS Centre for Reviews and Dissemination, Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? University of York: NHS CRD Effectiveness Matters 3: 2, 1998;
2) Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J, The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth. Health Technology Assessment (Winchester, England) 4(15):1-55, 2000;
3) National Institute for Clinical Excellence (NICE), Guidance on the removal of wisdom teeth. National Institute for Clinical Excellence. NICE 2000 (Technology Appraisal Guidance - No.1).
Niðurstöðurnar eru allar á einn veg og kemur þar m.a. eftirfarandi fram um úrdrátt heilbrigðra endajaxla eins og hér er til skoðunar:
Hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni, eins og lagt er til í umsókn kæranda, þar eð engar vísindalegar sönnur finnast fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð er sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð. Meðal annars getur slík aðgerð leitt til taugaskaða, skaða á öðrum tönnum, sýkingar, blæðingar, bólgu, verkja eða enn alvarlegri skaða.
Úrdráttur eðlilegra endajaxla læknar engan sjúkdóm né heldur kemur hann í veg fyrir vanda eins og þann sem lýst er í kærunni. Meðferðin er því hvorki lækning né forvörn. Þess vegna telja Sjúkratryggingar Íslands sér óheimilt að taka þátt í að greiða kostnað af meðferðinni á grundvelli 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.
Af framansögðu er einnig augljóst að kærandi, sem ekki var kominn með alvarlegan vanda vegna endajaxla sinna, á ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 2. ml. 1. mgr. sömu greinar þar eð ekki er um að ræða neinn alvarlegan vanda sem rakinn verður til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.
Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og því var umsókn kæranda synjað.“
Greinargerðin var send föður kæranda til kynningar með bréfi, dags. 31. janúar 2014, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna brottnáms tveggja endajaxla. Kærandi var sautján ára þegar umsókn um greiðsluþátttöku barst Sjúkratryggingum Íslands.
Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að það hafi verið álit tveggja tannlækna að aðgerð væri nauðsynleg til að tryggja að margra ára tannréttingameðferð væri ekki eyðilögð.
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir m.a. að yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda hafi ekki sýnt nein alvarleg mein við endajaxlana. Neðri endajaxlarnir séu enn rótopnir og uppkomu þeirra því ekki lokið. Uppkomustefna jaxlanna sé eðlileg. Þá er vísað til þriggja úttekta á vísindalegri þekkingu sem til sé um ábendingar fyrir úrdrætti endajaxla og að á þeim hafi verið byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði. Fram hafi komið að hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar sem engar vísindalegar sönnur hafi fundist fyrir því að slík meðferð gagnist og sjúklingur sé settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð. Einnig er vísað til þess að úrdráttur eðlilegra endajaxla lækni hvorki sjúkdóm né komi í veg fyrir vanda. Meðferðin sé því hvorki lækning né forvörn.
Í 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga og tannréttinga. Ákvæðið er svohljóðandi:
Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar er nr. 451/2013 og tók gildi þann 14. maí 2013.
Sjúkratryggingar Íslands synjuðu endurgreiðslu vegna brottnáms endajaxla í neðri gómi. Til álita kemur í máli þessu hvað átt er við með tannlæknaþjónustu/tannlækningum, þ.e. hvort Sjúkratryggingar Íslands skuli greiða almennt fyrir þjónustu tannlækna sem tilgreind er sem gjaldliður í gjaldskrá eða hvort þjónustan verði í hverju tilviki að uppfylla skilyrði lækninga. Við mat á því verður að líta til annarra ákvæða laga um sjúkra- og almannatryggingar og þess hvaða tilgangi þessum lögum sé ætlað að þjóna. Af ákvæðum laga um sjúkratryggingar, ásamt reglugerð og gjaldskrá sem varða tannlækningar, verður að áliti úrskurðarnefndar almannatrygginga ráðið að tryggingarverndin nái ekki til allra aðgerða hjá tannlækni og er það álit nefndarinnar að hér sé átt við tannlækningar í þeim skilningi að verið sé að bregðast við vanda, grípa inn í ástand sem þarfnast lækningar.
Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að réttur barna og unglinga til greiðslna vegna úrdráttar endajaxla sé ekki alltaf fyrir hendi heldur verði að meta í hverju tilviki hvort um lækningu sé að ræða. Algengt er að endajaxlar valdi óþægindum við uppkomu og er það val hvers og eins að grípa til úrdráttar þeirra af því tilefni. Meðferð telst þá ekki lækning og er ekki um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða.
Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu, þ. á m. afriti af röntgenmynd af tönnum kæranda, verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að sjúklegar breytingar hafi verið umhverfis endajaxlana. Þá verður heldur ekki ráðið að ábendingar hafi verið um að hætta hafi verið á slíkum breytingum. Loks verður hvorki ráðið af sjúkrasögu né yfirlitsröntgenmynd að upp hafi verið komið sjúklegt ástand sem bregðast hafi þurft við með brottnámi tannanna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er því ekki um tannlækningar að ræða í tilviki kæranda.
Skal þá vikið að því álitaefni hvort aðgerð sú sem kærandi gekkst undir teljist vera nauðsynleg forvörn. Í kæru segir að brottnám endajaxlanna hafi verið nauðsynlegt til að tryggja að margra ára tannréttingameðferð yrði ekki eyðilögð. Ákvæði um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar tönn er fjarlægð með skurðaðgerð er í gjaldlið 510 í gildandi gjaldskrá nr. 703/2010. Í skýringum með gjaldskránni segir að endajaxlataka í forvarnarskyni greiðist hins vegar aðeins að undangenginni umsókn. Að mati úrskurðarnefndar er það á málefnalegum sjónarmiðum reist að gera það að skilyrði kostnaðarþátttöku að sótt sé sérstaklega fyrirfram um þátttöku í forvörn. Með þeim hætti geta Sjúkratryggingar Íslands metið hvort forvörnin sé nauðsynleg í lækninga- og varnaðarskyni. Úrskurðarnefnd almannatrygginga metur það sjálfstætt í máli þessu á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort brottnám endajaxlanna hafi verið nauðsynlegt í því tilliti.
Í umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxlanna lýsir tannlæknir kæranda greiningu, sjúkrasögu og meðferð svo:
„Sjúklingur er með tönn 27 ankyloseraða, ekki hefur tekist að hreyfa við henni í tannréttingameðferð. Sjúklingur er einnig með tennur 38 og 48 lárétt hallandi og impacteraðar.
Áætlað er að fjarlægja tennur 38, 48 og 27 með skurðaðgerð og freista þess að 28 erupteri í svæði 27.“
Úrskurðarnefnd gaf kæranda kost á að leggja fram frekari gögn um hvort endajaxlatakan hafi verið í beinu sambandi við tannréttingarmeðferðina. Bréf C tannlæknis, dags. 16. maí 2014, barst úrskurðarnefndinni þar sem fjallað er um meðferðaráætlun vegna tannréttingar kæranda og segir um tengsl á milli meðferðarinnar og endajaxlatökunnar:
„Eftir að meðferð lauk var ljóst að ekki yrði mikið pláss í tannboganum fyrir neðrigóms endajaxla. Einnig kom í ljós að s.k. 12 ára jaxla vinstra megin í efri tannboga (27) var beingróinn og myndi ekki skila sér niður sjálfur en til staðar er tönn 28 (efrigóms endajaxl vinstra megin) sem gæti komið niður og nýst sem „27“ og náð biti á móti neðrigóms 12-ára jaxli (37). Af fyrrgreindum ástæðum var mælt með því að fjarlægja neðrigóms endajaxla (38 og 48) ásamt tönn 27 og var A vísað til sérfræðings í munn-og kjálkaskurðlækningum.“
Úrskurðarnefnd almannatrygginga fær ekki ráðið af framangreindu að hætta hafi verið á því að tannréttingameðferð kæranda yrði eyðilögð ef endajaxlanir yrðu ekki fjarlægðir. Úrskurðarnefnd telur því að ekki hafi verið sýnt fram á svo ótvírætt sé að kærandi hafi staðið frammi fyrir alvarlegum vanda vegna óuppkomnu endajaxlanna. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki hafi verið sýnt fram á að brottnám þeirra hafi verið nauðsynlegt í forvarnarskyni og er því greiðsluþátttöku af þeirri ástæðu hafnað.
Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms tveggja endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja endurgreiðslu vegna brottnáms tveggja endajaxla A, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson formaður