Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 57/2018

Miðvikudaginn 18. apríl 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. febrúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. janúar 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 3. janúar 2018. Með ákvörðun, dags. 23. janúar 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. mars 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. mars 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af gögnum með kæru að hún krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins að synja henni um örorkumat verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 23. janúar 2018, þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkumat á þeim forsendum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku í hennar tilfelli þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Einnig hafi kæranda verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Nánari málsatvik séu þau að kærandi hafði einungis lokið tveimur mánuðum á endurhæfingarlífeyri í árslok X.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Í 7. gr. segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Samkvæmt framlögðum gögnum málsins og þeim skilyrðum sem lög og reglugerðir um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri setji þá hafi Tryggingastofnun verið í fullum rétti með að reyna að endurhæfa kæranda með það að markmiði að koma henni aftur til starfa, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í læknisvottorði B, dags. 28. desember 2017, komi fram að vandi kæranda sé til kominn vegna bakverkja, slitgigtar og vefjagigtar ásamt kvíða, depurð og framtaksleysi. Í vottorðinu komi meðal annars fram að um sé að ræða X árs gamla [...] konu sem áður hafi unnið við [...]. [...]. Í vottorðinu komi einnig fram að lyf gætu hjálpað til við depurð og kvíða kæranda en að hún vilji það síður og að hún hafi ekki efni á sálfræðiviðtölum. Nokkuð álíka saga sé í rúmlega ársgömlum samantektum úr læknisvottorðum sem hafi fylgt með umsögn VIRK um starfsendurhæfingarmat fyrir kæranda, dags. 25. nóvember 2016. Þar komi meðal annars fram að kærandi hafi flutt hingað til lands frá C fyrir X árum og eigi þar X börn […]. Kærandi hafi haft dreifða verki í mörg ár og hafi verið greind með slitgigt. Hún hafi verið verst í hægri öxl fyrir nokkrum árum og þá hafi hún farið í sjúkraþjálfun. Nú eigi hún erfitt með þrif, lyftur og bogur. Einnig eigi hún erfitt með langar setur og stöður. Starfsendurhæfing hafi á þeim tíma ekki verið talin raunhæf hjá VIRK en einnig hafi komið fram að kærandi hafi áhuga á að komast í hlutastarf. Þá komi fram í sama mati að kærandi hafi lengi verið félagsfælin og það hafi haft truflandi áhrif á samskipti við fólk en henni finnst þau einkenni heldur hafa versnað síðustu árin með einangruninni sem hafi fylgt því að vera ekki á vinnumarkaði. Á þessum tíma hafi kæranda verið boðið í viðtöl hjá geðlækni og sálfræðingi á vegum VIRK en hún hafi ekki þegið það frekar en þunglyndistöflur sem henni hafi verið ávísað. Einnig komi fram að kærandi hafi sótt um hlutastörf án árangurs en hún hafi nú hug á að reyna að komast aftur á vinnumarkað í hlutastarfi. Starfsendurhæfing kæranda hafi ekki verið talin raunhæf hjá VIRK. Í niðurlagi starfsmatsins hafi verið lagt til að kærandi myndi ræða við Vinnumálastofnun varðandi atvinnu með stuðningi auk þess sem henni hafi verið ráðlagt að ræða við heimilislækni varðandi umsókn á Reykjalund til að taka á vanda kæranda.

Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorkumat og vísað henni í endurhæfingu hjá stofnuninni. Með þeirri tilvísun hafi Tryggingastofnun verið að uppfylla leiðbeiningarskyldu sína gagnvart kæranda, sbr. 37. gr. laga um almannatryggingar. Einnig sé áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjandans, það er að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Á sama hátt telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Jafnframt vilji stofnunin benda á að þrátt fyrir að starfsgetumat frá VIRK endurhæfingu hafi legið fyrir í málinu þá eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing hafi verið talin fullreynd í tilviki kæranda. Máli sínu til aukins stuðnings bendi Tryggingastofnun á að í fyrsta lagi sé VIRK endurhæfing ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé. Í öðru lagi hafi VIRK ekki veitt kæranda raunhæfa endurhæfingu heldur talið í ljósi þeirra aðstæðna sem kærandi hafi verið í með tilvísun í læknisvottorð að hún ætti við vanda að stríða vegna bakverkja, slitgigtar og vefjagigtar ásamt kvíða og depurð og að endurhæfing á þeirra vegum væri þar af leiðandi ekki talin raunhæft úrræði í tilviki kæranda.

Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni í máli kæranda. Því til nánari fyllingar sé bent á að kærandi hafi einungis lokið 2 mánuðum í virkri endurhæfingu sem hafi lokið í upphafi árs X. Tryggingastofnun telji einnig ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsendar beiðnir um örorkulífeyri eða endurhæfingarlífeyri, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. 

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2017, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og henni bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í vottorði B læknis, dags. 18. desember 2017, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu taugaóstyrkur og vefjagigt. Um sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo:

„Vann áður við [...].

Hún fór á örorku X hjá lífeyrissjóði vegna vefjagigtar og bakverkja, slitgigtar. Hafði þá verið í VIRK en allri þjónustu lauk hjá VIRK þegar hún fór á örorku. Henni hefur liðið mjög illa síðan þá. Líklega er hún komin með félagsfælni. Kvíði, depurð, framtaksleysi.

Hún hefur nokkrum sinnum reynt að sækja um starf í nágrenni við heimili sitt en ekki fengið svörun. Vill helst að einhverju leiti út á vinnumarkaðinn, þó það hræði hana einnig.

Við ræðum einnig lyf sem gætu hjálpað henni við depurð og kvíða en hún vill það síður og hefur alls ekki efni á sálfræðiviðtölum.

starfsendurhæfing ekki talin raunhæf að mati VIRK í nóv ´16

Segist vera misslæm af verkjum. Verkir eru verri ef hún reynir á sig, eða hefur verið undir miklu álagi. Verkirnir eru aðallega í mjóbaki, ekki leiðni/dofi, máttleysi, ekki dettin. Finnur f. náladofa útí fingur, meira hæ megin Misslæm í hæ öxl, það er einnig álagstengt.“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu að hún fái örorkustyrk frá C og frá D.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir dagslegs lífs vegna slitgigtar. Þá greinir kærandi frá því að hún sé þunglynd.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 25. nóvember 2016, segir að starfsendurhæfing sé ekki talin raunhæf í tilviki kæranda, þá segir í niðurstöðum:

„Heilsubrestur sem hefur áhrif á starfsgetu einstaklings er til staðar.

Ekki er talið er að starfsendurhæfing geti bætt færni einstaklings og þar með aukið líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þættir sem hafa áhrif á færni einstaklings eru: Líkamlegir þættir, geðrænir þættir“

Í rökstuðningi fyrir niðurstöðu VIRK segir meðal annars:

„A flutti hingað frá C fyrir X árum […] Hún hefur verið á örorku frá X en þá var hún í þjónustu Virk. Hefur haft dreifða verki í mörg ár og verið greind með slitgigt. Verst í hæ öxl og í mjóbaki. Aðgerð hæ öxl fyrir […] árum og í kjölfarið í sjúkraþjálfun. Einkenni frá öxl minnkuðu eftir aðgerðina en með vinnunni á [...] vernsuðu þau einkenni á ný og eru núna heftandi. Nú erfitt með þrif, lyftur og bogur. Einnig erfitt með langar setur og stöður. Hún virðist hafa verið hjá Virk í kringum X en síðan aftur í um ár er hún útskrifaðist um mitt ár X í 50% starf ef hún kæmist í vinnu sem reyndi ekki á hæ. öxl og hún gæti verið á hreyfingu vegna einkenna frá baki. A er með stöðuga slæma verki í baki sem hún segir að séu svipaðir og ef hún væri í fæðingu. Starfsendurhæfing taldist þá fullreynd. Þegar hún var hjá Virk var hún í um 30% starfi í [...] og hélt því hlutfalli óbreyttu eftir útskrift en gafst upp á því X og ekki verið í vinnu síðan en sótt um hlutastörf en ekki fengið. Hefur núna hug á að komast í hlutastarf.

A hefur lengi verið félagsfælin og það haft truflandi áhrif á samskipti við fólk […] Henni hefur verið boðið viðtöl hjá geðlækni og sálfræðing en ekki viljað þiggja það frekar en þunglyndis töflur […]

Þegar A útskrifaðist frá Virk X var talað um að starfsendurhæfing væri fullreynd og hún þá með svipuð líkamleg einkenni og í dag og hún telur að frekari starfsendurhæfing muni engu breyta um það. Telst starfsendurhæfing því ekki raunhæf.“

VIRK mælir með sem næstu skref að ræða við Vinnumálastofnun varðandi atvinnu með stuðningi auk þess að ræða við heimilislækni varðandi umsókn á Reykjalundi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál, bæði af líkamlegum og andlegum toga. Í starfsgetumati VIRK kemur fram að endurhæfing sé ekki talin raunhæf í tilviki kæranda en ekki verður ráðið af rökstuðningnum að kærandi sé ekki fær um að stunda starfsendurhæfingu. Fyrir liggur að kærandi hefur verið í nokkurri starfsendurhæfingu hjá VIRK en hún hefur einungis fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði frá Tryggingastofnun. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af eðli veikinda kæranda né sjúkrasögu hennar að endurhæfing með starfshæfni að markmiði hafi verið fullreynd í hennar tilviki. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að endurhæfing hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði er ekki eina endurhæfingarúrræðið sem er í boði.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir