Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 390/2018

Miðvikudaginn 16. janúar 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. nóvember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. nóvember 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 26. september 2018. Með örorkumati, dags. 1. nóvember 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2018 til X 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 7. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. nóvember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 26. nóvember 2018 og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi átt fund með lækni VIRK sem hafi metið hana í mesta lagi hæfa til 25-30% starfa.

Kærandi hafi stundað nám í B í [...] og hafi starfað við [...] allar götur síðan. Þar sé hennar sérþekking, reynsla og kunnátta. Hún hafi [...] á þessum rúmu X árum. Rekið eigið heimili, [...].

Þrátt fyrir líkamlega heilsubresti á síðastliðnum X árum og erfðatengd [...] sé kærandi þokkalega á sig komin. Hún geti þó hvorki ryksugað né skúrað heimili sitt vegna bakmeins, hún eigi erfitt með að standa nema stutta stund í senn og líði best líkamlega ef hún geti gengið um gólf eða stiga í fimm til tíu mínútur á hverjum klukkutíma fyrir utan góða göngutúra. Kærandi geti lyft hlutum með báðum höndum, beygt sig með örlitlum tilfæringum, staðið upp af stól án stuðnings, borið létta hluti, svarað í síma o.s.frv.

Kærandi hafi verið greind sem krónískur þunglyndissjúklingur X ára, „manio-depressive unilateral“, hún þekki aðeins þunglyndið en ekki oflætið. En vegna gríðarlegra framfara á sviði geðlækninga og geðlyfja hafi henni verið gert kleift að lifa nokkuð eðlilegu lífi, blómlegu einkalífi, í námi og störfum og skilað sínu til samfélagsins í X. Lyfin geri það að verkum að þrátt fyrir að […] í X, tekist á við líkamleg áföll á þessum X árum, atvinnuleysi og […] hafi hún ekki „sturlast“.

Ráðgjafi kæranda hjá VIRK hafi sent hana á [námskeið] og þar hafi hún lært að vinna gegn þeim skaða sem slitin sin í baki hafi valdið henni þótt aldrei verði hún söm. Ráðgjafinn hafi einnig útvegað henni X tíma hjá sálfræðingi og kyninningarnámskeið í HAM, hugrænni atferlismeðferð. Allt þetta hafi hjálpað kæranda að horfast í augu við stöðu sína og aðstæður og ekki síst að læra að takast á við hættumörkin, bregðast við þeim, vinna gegn þeim og úr þeim.

Þótt kærandi hafi ekki „sturlast“ hafi hún látið á sjá andlega. Hún telji sig ekki brotna en ákaflega bogna. Sjálfstraust, sjálfsmat og sjálfsímynd séu varla nema mulningur úr gamalli mósaíkmynd. Einbeiting og athygli eigi til að fara á flakk, áður einfaldir hlutir vaxi henni mjög í augum, frumkvæði sé lítið sem ekkert og það taki á að vera innan um aðra. Hún leiti skjóls í [...] og fylgi ákveðnu skipulagi á degi hverjum.

Í ljósi framangreinds sé farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi fátt eitt að athuga við niðurstöðu stofnunarinnar varðandi líkamlega færni hennar. Hún hafi þó rennt yfir örorkumatsstaðalinn og hafi verið hugsi yfir lið X. „[...].“ Þar hafi henni ekki gefist kostur á að svara því að hún hafi [...] eða frá því að hún hafi orðið fyrir bakmeini. Þrátt fyrir ótal æfingar til að koma í veg fyrir þessi óþægindi [...].

Aðra sögu sé að segja um niðurstöðu stofnunarinnar varðandi hennar andlegu færni.

Tryggingastofnun hafi gefið kæranda eitt stig fyrir lið 1.5, samskipti við aðra. Hún kjósi að vera ein í sex tíma á dag eða lengur. Kærandi fari helst ekki út úr húsi nema í ítrustu neyð. Hún aki [...]. [...] kaupi nauðsynjar á heimleiðinni ef nauðsyn krefji. Einangrunaraðferðir hennar hafi náð áður óþekktum hæðum.

Kærandi hafi einnig fengið eitt stig fyrir lið 3.4, daglegt líf. Henni sé ekki „sérlega“ annt um útlit sitt og gangi vel um heimili sitt [...]. Réttara væri að segja að undirrituð sinni útliti sínu alls ekki en að ráðum heimilislæknis síns, sálfræðings og [...] gæti hún þess að sinna ákveðnum heimilisverkum á degi hverjum, aðallega til að forðast að leggjast í kör.

[...] hafi farið saman yfir andlega hluta örorkumatsstuðulsins, [...] hafi ekki treyst henni til að vega og meta sjálfa sig rétt. [...] hafi svarað játandi spurningum í eftirfarandi flokkum:

„Að ljúka verkefnum“. Þar hafi [...] merkt við lið nr. 2. „Situr oft tímum saman án þess að gera nokkuð“. Að sögn [...] hafi þessi hegðun aukist mjög á síðustu vikum og mánuðum. Einnig hafi [...] merkt við lið nr. 5. „Geðrænt ástand kemur í veg fyrir að umsækjandi sinni fyrri áhugamálum“ því kærandi sé hætt að [...] eða nokkra staði aðra þar sem hætta sé á að hún þurfi að vera innan um aðra nema í ítrustu neyð; [...] o.s.frv.

„Daglegt líf“. Þar hafi [...] merkt við lið nr. 3. „Þjáist oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins“ og einnig við lið nr. 4. „Er ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu“.

„Álagsþol“. Þar hafi kærandi og [...] merkt við lið nr. 2. „Oft hræðsla eða felmtur án augljósrar ástæðu“ og við lið nr. 5. „Finnst oft að svo margt þurfi að gera að það leiðir til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis“.

„Samskipti við aðra“. Þar hafi kærandi og [...] merkt við lið nr. 2. „Hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiðir til óviðeigandi/truflandi hegðunar“, einnig lið nr. 4. „Ergir sig yfir því, sem ekki hefði angrað fyrir veikindin“ og að lokum lið nr. 5. „Kýs einveru sex tíma á dag eða lengur“.

Kærandi fái ekki með nokkru móti séð hvernig hægt sé að gefa „stig” fyrir aðra eins líðan. Kærandi spyrji hvernig sé hægt að meta andlega veika manneskju með undirliggjandi líkamlega sjúkdóma til 50% örorku á stigagjöf einfaldra spurninga þegar heilinn sé líffæri sem búi til tilfinningar og hugsanir. Tilfinningar og hugsanir ráði hegðun og raskist þessi starfsemi verði henni síst af öllu komið í jafnvægi með því að draga úr möguleikum þess veika til að komast af á fullum örorkustyrk.

Kærandi taki 300 mg af Venlafaxín í stað 225 mg áður og þar sem hún hafi lært mikið af sálfræðingi sínum og [...] hafi hún tekið að sér lítið verkefni í þeim tilgangi að rífa sig upp úr andlegri öskustó. Verk þetta hafi hún leyst oft áður, þrátt fyrir háþróaða leikni í sjálfsniðurrifi og lágt sjálfsmat yfirleitt, með annarri vinnu en nú reynist henni það óbærilega erfitt. En hún hafi lært margt um sjálfa sig á síðastliðnum X árum […]. Hún voni ekki síður að verklokin verði upphaf andlegs bataferils, jafnvel þótt það taki nokkur ár.

Ítrekuð sé kæra vegna ákvörðunar um 50% örorku og vísað sé enn á heimilislækni kæranda, C, en hún hafi sinnt hennar andlegu veikindum eftir að geðlæknir hennar, D, lét af störfum. Einnig E sálfræðing og svo F sálfræðing sem hafi kynnt kæranda og fleirum hugræna atferlismeðferð á námskeiði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar en skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt en kæranda verið metinn 50% örorkustyrkur. 

Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar með gildistíma frá X 2018 til X 2020. Niðurstaða matsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en uppfyllt hafi verið skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist meðal annars af þunglyndi, ofþyngd, háþrýstingi og stirðleika í skrokk.

Við örorkumatið hafi tryggingalæknir stuðst við eftirfarandi gögn: Læknisvottorð C, dags. X 2018, svör við spurningalista, dags. X 2018, skoðunarskýrslu, dags. X 2018, og umsókn kæranda, dags. 26. september 2018.

Líkt og fram komi í reglugerð nr. 379/1999 meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgisjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skuli Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafi borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi hlotið þrettán stig fyrir líkamlega þáttinn en þrjú stig fyrir andlega þáttinn. Það hafi ekki nægt til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið þá hafi kærandi verið talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hann verið veittur.

Hér að neðan verði farið yfir fyrri hluta matsins, nánar tiltekið líkamlega færni: 

„Að sitja á stól“. Kærandi hafi hlotið þrjú stig fyrir umræddan lið. Í rökstuðningi segi að kærandi þurfi helst að standa upp og hreyfa sig eftir hálfa til eina klukkustund.

„Að beygja og krjúpa“. Kærandi hafi hlotið þrjú stig fyrir umræddan lið. Í rökstuðningi segi að kærandi beygi sig með tilþrifum við skoðun.

„Að standa“. Kærandi hafi hlotið sjö stig fyrir umræddan lið. Í rökstuðningi segi að kærandi standi kyrr í mesta lagi í tíu mínútur.

Tryggingastofnun telji að niðurstaða fyrri hluta matsins sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir. Stofnunin geri því engar athugasemdir við umrædda liði.

Hér að neðan verði farið yfir síðari hluta matsins, þ.e. andlega færni:

„Samskipti við aðra“. Kærandi hafi hlotið eitt stig fyrir lið 1.4, þ.e. að hún ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik.

„Samskipti við aðra“. Kærandi hafi hlotið eitt stig fyrir lið 1.5, þ.e. að hún kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur.

„Daglegt líf“. Kærandi hafi hlotið eitt stig fyrir lið 3.4. Kæranda sé ekki sérlega annt um útlit sitt en fram komi í skoðunarskýrslu að kærandi gangi vel um heima hjá sér þar sem hún búi með [...].

Tryggingastofnun telji umræddan þátt örorkustaðalsins í samræmi við fyrirliggjandi gögn og geri engar athugasemdir.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í þessu máli og sé því talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. 

Í lokin vilji Tryggingastofnun vekja athygli kæranda á endurhæfingu og endurhæfingarlífeyri. Þeim heilsufarsvandamálum sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Í því samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að Starfsendurhæfingarsjóður hjá VIRK sé ekki eina úrræðið sem í boði sé. Endurhæfing geti verið margvísleg. Til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðva haldið utan um endurhæfingu einstaklinga og/eða sótt aðkeypt úrræði. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land ef innihald endurhæfingar sé fullnægjandi. Ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda um örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. nóvember 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Lipid metabolism disorder

Þunglyndi

Obesity

Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis

Háþrýstingur]“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„Mjög erfiður háþrýstingur og hækkaðar blóðfitur, sterk ættarsaga. Þarf fjöllyfjameðferð til að ná þrýstingi niður. Undanfarið ár margvísleg veikindi – erfiður tendinit – tók NSAID – blæðandi magasár – mjög lág í hgb. […]“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá X og um fyrra heilsufar kæranda segir:

„Áratugasaga um þunglyndi, stutt í kvíða, áhyggjur af umræðu og afstöðu annarra sem er þó ekki ástæða til. Stirðleiki í skrokk, þreyta og mæðist við göngur.“

Fyrir liggur eldra læknisvottorð C, dags. X, en þar er getið um eftirfarandi sjúkdómsgreiningar, auk áðurnefndra greininga: D-vítamínskort, þvagleka vanosmósuþéttni og blóðnatrínlækkun.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með krónískt þunglyndi, bakskaða, handamein og magasár að viðbættum afkomuótta og skelfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að vegna bakmeiðsla þurfi hún að standa upp reglulega og ganga um gólf. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að þessar líkamshreyfingar krefjist nokkurra tilfæringa og undirbúnings. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi erfitt með að standa lengi kyrr en verkir minnki ef hún rölti um. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún þurfi að fara varlega í allan burð og hlutir megi ekki vera of þungir. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að fjarsýnin sé komin í 3,5 og virðist ætla að nema staðar þar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að [...]. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hún hafi verið greind sem krónískur þunglyndissjúklingur X ára gömul. Síðan hafi hún verið á geðlyfjum sem henti henni og hafi gert henni mögulegt að vera í fullu starfi og rúmlega það alla hennar starfsævi en frá […] X hafi dregið mjög úr hennar andlega þrótti. Sálfræðimeðferð á vegum VIRK hafi hjálpað henni að horfast í augu við aðstæður sínar en hafi ekki breytt þeirri staðreynd að hún þurfi daglega að berjast gegn svartnættinu. Suma daga hafi hún betur, suma ekki. Andlegt niðurbrot lýsi sér helst í því að hún treysti sér lítt til verka. Hún haldi sér gangandi daglega með því að vakna snemma, [...], koma heim, borða morgunmat, sem hún sé reyndar nýtekin upp á til að bæta heilsu og hæfni, renna yfir netpósta, innlendar og erlendar fréttasíður o.s.frv., setja í þvottavél ef þurfi, búa um rúm og léttsnyrta heimilið. Hún [...] og netsíður um hitt og þetta, fari í búðir ef þurfi, sinni fjölskyldunni og þá helst símleiðis því hún vilji helst ekki hitta nokkurn mann, skyldan eða óskyldan, nema helst [...]. Allt annað sem hún sé beðin um vaxi henni gífurlega í augum og yfirleitt fallist henni hendur. Vegna þessa andlega vanmáttar treysti hún sér nú orðið varla til nokkurs. Þó hafi hún á dögunum verið beðin um að vinna ákveðið verk og sé hún enn að minnsta kosti að hugleiða að verða við þeirri bón.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í eina klukkustund. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi [...] en að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis kýs kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis er kæranda ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hæð <X cm og þyngd >Xkg, BMI um X. Fyrir utan ofþyngd og stirðar bakhreyfingar eru ekki gerðar athugasemdir við líkamlegt ástand.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stund. Engin taltregða en fremur dapurt yfirbragð.“

Í heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„[Kærandi] á nokkuð langa sögu um þunglyndi. […] Í X fékk hún hnykk á bakið og hefur átt við verki þar að etja síðan. Hún segist vera bogin en ekki brotin, á erfitt með að sætta sig við stöðu sína. Vill vera vinnufær […]. Tíminn hjá ViRK var henni gagnlegur. […] Þunglyndi og svartsýni há henni mest í dag. […]

Í lýsingu skoðunarlæknis á dæmigerðum degi kæranda segir svo:

„Vaknar um kl X, hefur reglu á svefntímum. […] Hamast til að halda sér gangandi allan daginn. Leggur sig ekki. […] Einangrar sig, engin félagsstörf lengur.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi [...]. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir