Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 474/2022

Miðvikudaginn 22. mars 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. september 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. júní 2022 á umsókn hennar um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti 24. maí 2022 óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. júní 2022, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að meðferð hafi farið fram áður en ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku hafi legið fyrir en slíkt fyrirframsamþykki sé skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í meðferðum samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Enn fremur sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku þar sem öll rök hnígi að því að ekki sé um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. september 2022. Með bréfi, dags. 22. september 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. nóvember 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 11. desember 2022, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2022. Með bréfi, dags. 19. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir sjónarmiðum Sjúkratrygginga Íslands varðandi það hvort málsmeðferð stofnunarinnar hafi verið í samræmi við 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Svar barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 14. febrúar 2023, og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2023. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 20. febrúar 2023, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. febrúar 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að taka umsókn kæranda til nýrrar meðferðar og afgreiðslu.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé X ára gömul og hafi um rúmlega X ára skeið glímt við sjaldgæfan sjúkdóm, Abdominal Vascular Compression Syndrome (AVSC), sem samanstandi af fimm heilkennum eða Median Arcuate Ligament Syndrome (MALS), Superior Mesenteric Artery Syndrome (SMAS), Nutcracker Syndrome (NCS), May Thurner Syndrome og Pelvic Congestion Syndrome (PCS).        

Kærandi hafi verið greind með öll fimm heilkennin en þau séu nokkuð flókin og lýsi sér í æðaþrengingum eða æðaklemmum í kviðarholi sem geti meðal annars valdið takmörkuðu blóðflæði til meltingarfæra, klemmu á skeifugörn svo að fæða eigi erfitt með að komast niður, þrýstingi og verkjum. Í tilviki kæranda hafi þau valdið alvarlegu ástandi og miklum verkjum, meðal annars í kvið og fótleggjum, og hafi hún langtímum saman hvorki komið niður mat né drykk.

Kærandi hafi undirgengist fimm aðgerðir, þrjár hér á landi, sem ekki hafi skilað varanlegum árangri og tvær í C sem hafi bætt lífsgæði hennar til mikilla muna. Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku vegna fyrri aðgerðar kæranda sem fram hafi farið í C vorið 2021. Þá hafi einnig verið samþykkt greiðsluþátttaka vegna rannsóknar sem kærandi hafi gengist undir haustið 2021.

Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku vegna síðari aðgerðarinnar hinn 25. maí 2022 um leið og fyrir hafi legið að kærandi þyrfti á henni að halda. Í umsókninni hafi verið tekið fram að nauðsynlegt væri að framkvæma aðgerðina hið fyrsta vegna alvarlegs ástands kæranda. Aðgerðin hafi farið fram 30. maí 2022.

Hinn 21. júní 2022 hafi umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í seinni aðgerðinni verið synjað þar sem aðgerðin hefði þegar farið fram. Í synjuninni hafi jafnframt verið lagt til grundvallar að umsókninni hefði hvað sem því líður verið synjað þar sem meðferðin byggðist ekki á gagnreyndri þekkingu.

Tekið er fram að greiðsluþátttaka vegna sambærilegrar fyrri aðgerðar kæranda sem fram hafi farið vorið 2021 hjá sama meðferðaraðila hafi verið samþykkt. Auk þess sem ákvæði laga nr. 112/2008 hafi með sama hætti átt við um aðgerðina 30. maí 2022 og þá sem fram hafi farið vorið 2021 leiði af jafnræðisreglu stjórnsýsluréttarins, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að leysa beri með sama hætti úr þessum málum sem séu að öllu leyti sambærileg í lagalegu tilliti.

Áhersla skuli lögð á að atvik í fyrra og síðara máli kæranda séu að öllu leyti sambærileg og tengist náið. Um sé að ræða sams konar aðgerð hjá sama meðferðaraðila í sama EES-ríki vegna sama sjúkdóms hjá sama sjúklingi. Allar sömu ástæður og við hafi átt um fyrri aðgerðina eigi því við um þá síðari og engar lagalegar forsendur séu til þess að leysa með öðrum hætti úr fyrirliggjandi máli en fyrra máli kæranda.

Þegar af þeirri ástæðu að ekki hafi verið leyst úr umsókn kæranda með sama hætti og í fyrra máli kæranda sem hafi verið öldungis sambærilegt í lagalegu tilliti, beri að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi og leggja fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka umsókn kæranda til nýrrar meðferðar og leysa þá úr henni á sama lagagrundvelli og fyrri umsókn kæranda og í samræmi við ákvörðun stofnunarinnar í fyrra málinu. Tekið sé fram að hafi Sjúkratryggingar Íslands talið atvik í fyrirliggjandi máli frábrugðin þeim sem hafi verið undir í fyrra málinu, hafi stofnuninni borið að leggja mat á það á grundvelli 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og færa rök fyrir því að hvaða leyti málin væru ósambærileg í lagalegu tilliti, sbr. 21. og 22. gr. sömu laga. Ekkert slíkt mat eða rökstuðningur hafi komið fram í hinni kærðu ákvörðun.

Þá segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 verið hafnað, án þess að tekin væri afstaða til greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a sömu laga. Ekki hafi því verið lagt mat á umsókn kæranda nema á hluta þess lagagrundvallar sem undir hafi verið í málinu. Til samanburðar megi benda á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda frá 11. október 2021 þar sem greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. hafi verið hafnað en greiðsluþátttaka samþykkt á grundvelli 23. gr. a.

Þar sem hin kærða ákvörðun hafi samkvæmt framansögðu verið reist á ófullnægjandi lagagrundvelli og ekki leyst úr umsókn kæranda með henni nema að hluta, beri að fella hana úr gildi og vísa málinu til nýrrar meðferðar og afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram sú afstaða Sjúkratrygginga Íslands að þar sem aðgerðin hafi farið fram áður en umsóknin hafi verið afgreidd sé óheimilt að verða við henni. Þessi afstaða sé ekki í samræmi við 3. málsl. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Í 3. málsl. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 segi að afla skuli greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram. Ákvæðið sé nánar útfært með 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 sem sett sé með stoð í 4. mgr. 23. gr. laganna. Þar segi í 2. mgr. að hafi meðferð erlendis verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku, enda hafi umsókn borist eins fljótt og auðið hafi verið.

Samkvæmt framansögðu sé röng sú forsenda hinnar kærðu ákvörðunar að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að samþykkja umsóknina þegar af þeirri ástæðu að aðgerðin hafi farið fram áður en ákvörðun var tekin. Hið rétta sé að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að veita samþykki án tillits til þessa atriðis.

Í þessu máli liggi fyrir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku fyrir fram jafnskjótt og fyrir hafi legið að aðgerð þyrfti að fara fram. Kærandi hafi því gert það sem í hennar valdi hafi staðið til að „afla samþykkis fyrir greiðsluþátttöku fyrirfram“ eins og það sé orðað í 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Undirstrikað skuli í þessu sambandi að vandséð sé á hvaða öðru tímamarki kærandi hefði getað lagt fram umsóknina. Hún hafi verið lögð fram jafnskjótt og ákvörðun um fyrirhugaða aðgerð hafi legið fyrir. Sú ákvörðun hafi byggst á læknisfræðilegu mati á nauðsyn hennar sem hafi einnig ráðið tímasetningu aðgerðarinnar. Eðli málsins samkvæmt hafi kærandi ekki getað sótt um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar áður en fyrir hafi legið hvort hún væri nauðsynleg og þá að ráðist yrði í hana.

Samkvæmt framansögðu hafi kærandi lagt fram umsókn sína fyrir fram og jafnskjótt og tilefni hafi verið til. Í umsókninni hafi jafnframt komið fram hvenær aðgerðin væri fyrirhuguð og að hún þyldi ekki bið. Sjúkratryggingum Íslands hafi því verið í lófa lagið að afgreiða hana áður en aðgerðin hafi farið fram, sérstaklega þegar haft sé í huga að áður hafði verið sótt um og samþykkt greiðsluþátttaka vegna sams konar aðgerðar á sama sjúklingi hjá sama meðferðaraðila og því öll nauðsynleg gögn um hlutaðeigandi aðgerð og aðila þegar fyrirliggjandi hjá stofnuninni.

Þegar umsóknin hafi verið lögð fram hafi sú skylda hvílt á Sjúkratryggingum Íslands samkvæmt 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að taka ákvörðun í málinu svo skjótt sem unnt hafi verið. Að virtri þeirri afstöðu stofnunarinnar, sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun, þess efnis að réttur kæranda til greiðsluþátttöku færi forgörðum yrði beðið með ákvörðunina fram yfir aðgerðina, hvíldi þeim mun ríkari skylda á stofnuninni að taka ákvörðun strax. Engar skýringar á þessum drætti málsins komi fram í hinni kærðu ákvörðun.

Samkvæmt framansögðu sé röng sú forsenda hinnar kærðu ákvörðunar að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið óheimilt eftir að aðgerðin fór fram að samþykkja greiðsluþátttöku. Þá hafi kærandi lagt fram umsókn sína jafnskjótt og auðið hafi verið og verði ekki um það kennt að afgreiðsla hennar hafi dregist.

Eins og áður greini hafi kærandi áður hlotið samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku í sams konar aðgerð og hér sé um að ræða hjá sama meðferðaraðila. Til grundvallar þeirri ákvörðun stofnunarinnar hafi legið sú lagalega forsenda að um alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð væri að ræða sem byggð væri á gagnreyndri þekkingu. Í hinni kærðu ákvörðun sé því hins vegar haldið fram að ekki sé um slíka meðferð að ræða, án þess að fram komi skýringar á því hvað hafi breyst að þessu leyti frá töku fyrri ákvörðunar. Þessi afstaða sé röng og hvorki reist á fullnægjandi mati né rannsókn á atvikum málsins.

Samkvæmt 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. laga nr. 112/2008 sé alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð skilgreind sem læknismeðferð sem teljist „nægilega gagnreynd, sbr. 44. gr., í ljósi aðstæðna hverju sinni og byggist á læknisfræðilegum rannsóknum, viðurkenndum aðferðum og reynslu“. Í athugasemdum við 23. gr. frumvarps þess er varð að lögum nr. 112/2008 komi fram að með „alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð“ í skilningi ákvæðisins sé vísað til þess að ekki sé um tilraunameðferð að ræða og að uppfyllt séu skilyrði 44. gr. laganna um að meðferð byggist á gagnreyndri þekkingu.

Bersýnilegt sé af atvikum málsins að sú meðferð sem kærandi hafi hlotið og umsókn hennar um greiðsluþátttöku hafi lotið að feli í sér alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð sem byggð sé á gagnreyndri þekkingu.

Í því sambandi skuli í fyrsta lagi bent á að öll heilbrigðisþjónusta þurfi lögum samkvæmt að byggjast á gagnreyndri þekkingu í skilningi 44. gr. laga nr. 112/2008. Engin ástæða sé til að ætla að minni kröfur séu gerðar við veitingu heilbrigðisþjónustu að þessu leyti í C. Ganga verði út frá því, þar til annað komi í ljós, að veitendum heilbrigðisþjónustu í C sé ekki heimilt, frekar en veitendum slíkrar þjónustu hér á landi, að veita heilbrigðisþjónustu án þess að hún byggist á gagnreyndri þekkingu. Þar sem því hafi ekki verið haldið fram að meðferðaraðilar kæranda í C hafi ekki leyfi til að veita heilbrigðisþjónustu þar í landi eða að meðferð kæranda hafi ekki samrýmst starfsleyfi hlutaðeigandi eða faglegum kröfum samkvæmt […] lögum um heilbrigðisþjónustu sé vandséð þegar af þeim sökum hvernig unnt sé að halda því fram að meðferðin hafi ekki byggst á gagnreyndri læknisfræðilegri þekkingu og þar með ekki falið í sér alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð.

Í öðru lagi skuli á það bent að sú meðferð sem kærandi hafi hlotið sé beinlínis reist á rannsóknum og áratuga langri reynslu þeirra lækna sem hafi veitt meðferðina. Ekki sé því aðeins um að ræða meðferð sem byggð sé almennt á „læknisfræðilegum rannsóknum, viðurkenndum aðferðum og reynslu“, sbr. 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. laga nr. 112/2008, heldur sé hún sérstaklega byggð á rannsóknum á og reynslu af meðferð við þeim heilkennum sem kærandi þjáist af. Prófessorarnir D og E búi báðir yfir meira en 30 ára reynslu af rannsóknum og meðferð. E prófessor hafi verið upphafsmaður og meðstofnandi hins […] vascular society árið 1984 og meðstofnandi hins evrópska soc. of vascular surgery árið 1987 ásamt því að hafa stjórnað stærstu æðaskurðdeild í Evrópu í 25 ár. Þá hafi hann birt yfir 250 greinar í virtum læknatímaritum, bæði í C og á alþjóðlegum vettvangi. Hann sé nú einn af reynslumestu læknum á þessu sviði í heiminum, hann hafi sinnt yfir 350 sjúklingum með AVCS og hafi sérhæft sig á sviði AVCS frá árinu 1995.

Sú afstaða að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki talið „einhug“ ríkja um þá meðferð sem kærandi hafi hlotið geti ekki leitt til þeirrar niðurstöðu að ekki sé um alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð að ræða. Lög um sjúkratryggingar áskilji ekki að einhugur þurfi að ríkja um hvaða meðferð skuli beitt í hverju tilviki um sig, enda ljóst að fæstar læknismeðferðir geti uppfyllt það skilyrði. Í lögunum felst að veiting heilbrigðisþjónustu skuli byggð á læknisfræðilegum rannsóknum, viðurkenndum aðferðum og reynslu. Sem áður segir er um almennt skilyrði að ræða sem öll heilbrigðisþjónusta þarf að uppfylla. Eðli málsins samkvæmt kann að eiga sér stað umræða innan læknisfræðinnar um kosti og galla ólíkra meðferðarúrræða við tilteknum sjúkdómi, án þess að þar með sé sagt að aðeins eitt þeirra geti uppfyllt skilyrðið um gagnreynda þekkingu. Í því sambandi verði að hafa í huga að það hvaða meðferð einstaklingur hljóti í hverju tilviki um sig ráðist að lokum af faglegu mati hlutaðeigandi meðferðarlæknis. Lög um sjúkratryggingar áskilji að meðferðarlæknir byggi það mat á læknisfræðilegum rannsóknum, viðurkenndum aðferðum og reynslu. Lögin áskilji hins vegar ekki að „einhugur“ ríki meðal lækna um að hlutaðeigandi meðferð hafi verið sú eina sem hafi komið til greina í hlutaðeigandi tilviki.

Sú afstaða að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki talið sig geta aflað nægilegs magns upplýsinga um meðferð kæranda með einfaldri leit í gagnagrunnum geti heldur ekki lagt grundvöll að niðurstöðu þess efnis að ekki sé um alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð að ræða sem byggð sé á gagnreyndri þekkingu. Hafi stofnunin verið í vafa um þau gögn og þá reynslu sem hafi legið meðferðinni til grundvallar hafi stofnuninni í samræmi við rannsóknarskyldu sína samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 borið að óska eftir nánari upplýsingum um þessi atriði frá meðferðaraðilanum sjálfum sem hafi verið í bestri aðstöðu til að gera stofnuninni grein fyrir þeim gögnum og þeirri reynslu sem meðferðin byggist á. Í því sambandi sé tekið fram að hin kærða ákvörðun beri ekki með sér að við undirbúning hennar hafi verið aflað álits sérfræðings í æðaskurðlækningum og ekki sé ljóst af hinni kærðu ákvörðun á hvaða sérfræðiþekkingu hafi verið byggt við töku hennar. Hafi slíks álits verið aflað hafi þess ekki verið gætt að gefa kæranda kost á að tjá sig um það áður en ákvörðunin hafi verið tekin, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Þá er ítrekað að framangreindar ályktanir Sjúkratrygginga Íslands gangi þvert á fyrri afstöðu stofnunarinnar og sérfræðingahóps samkvæmt 8. gr. laga nr. 112/2008 sem áður hafi talið sömu meðferð hjá sömu aðilum uppfylla skilyrði laga nr. 112/2008. Við þessar aðstæður hafi verið enn ríkari ástæða en ella til þess að stofnunin legði fullnægjandi grundvöll að mati sínu, sbr. álit umboðsmanns Alþingis frá 31. maí 2012 í máli nr. 6365/2011, enda uppi sú staða að mat stofnunarinnar hafi verið í mótsögn við eigið mat stofnunarinnar í fyrra máli sem sé öldungis sambærilegt.

Minnt skuli á að síðustu að eðli málsins samkvæmt liggi fyrir mismikið magn upplýsinga um ólíka sjúkdóma og að jafnaði minna magn eftir því sem sjúkdómur sé sjaldgæfari. Í því felist að sjálfsögðu ekki að sjúklingar sem þjáist af sjaldgæfum sjúkdómum njóti ekki sjúkratrygginga. Í þessu máli liggi fyrir að þótt lítil almenn þekking virðist fyrir hendi á sjúkdómi kæranda og meðferð við honum hér á landi, sem hafi beinlínis verið ástæða þess að kærandi hafi þurft að leita sér heilbrigðisþjónustu í öðru ríki, sé slík þekking til staðar, meðal annars hjá þeim meðferðaraðila sem kærandi hafi leitað til. Sú þekking byggist á læknisfræðilegum rannsóknum og reynslu hlutaðeigandi meðferðaraðila til margra áratuga sem augljóst sé að uppfylli kröfur laga um sjúkratryggingar um gagnreynda þekkingu. Öllu þessu til viðbótar liggi fyrir að meðferðin hafi borið tilætlaðan árangur og að kærandi hafi, í fyrsta sinn frá því að sjúkdómurinn hafi gert vart við sig, fengið árangursríka meðferð við honum.

Samkvæmt framansögðu hafi hin kærða ákvörðun hvorki verið reist á réttu mati á því hvort sú meðferð sem kærandi hafi hlotið hafi byggst á gagnreyndri þekkingu og falið í sér alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð né virðist hafa farið fram fullnægjandi rannsókn á þessu atriði, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hafi slík rannsókn farið fram án þess að kæranda hafi verið veittur kostur á að tjá sig um þau gögn sem þannig hafi verið aflað, hafi meðferð málsins í því tilviki verið andstæð 13. gr. sömu laga.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í greinargerðinni sé staðfest það sem fram komi í rökstuðningi hinnar kærðu ákvörðunar þess efnis að umsókn kæranda hafi verið hafnað „þegar af þeirri ástæðu“ að aðgerðin hafi farið fram áður en samþykki Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir. Hin kærða ákvörðun hafi því ekki verið að efni til reist á því að meðferð kæranda hafi ekki byggst á gagnreyndri þekkingu. Áréttað skuli í því sambandi að enginn grundvöllur hafi verið lagður að ákvörðuninni að þessu leyti með fullnægjandi rannsókn eða andmælarétti kæranda um þau gögn sem Sjúkratryggingar Íslands hafi vísað til, án þess þó að þau hafi verið afhent kæranda eða hafi fylgt gögnum málsins til úrskurðarnefndarinnar, sbr. 10. og 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá væri þessi ástæða jafnframt í brýnni andstöðu við jafnræðisreglu 11. gr. sömu laga, enda fælist í henni að leyst hefði verið með ólíkum hætti úr tveimur sambærilegum umsóknum kæranda vegna sama sjúkdóms hjá sama meðferðaraðila. Þessi ástæða sé hins vegar ekki til úrlausnar fyrir úrskurðarnefndinni þar sem greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi staðfest að hin kærða ákvörðun hafi ekki verið byggð á þessum grundvelli hvað sem líða kunni hugleiðingum stofnunarinnar um þetta atriði sem fram komi í rökstuðningi hinnar kærðu ákvörðunar. Nefndinni beri samkvæmt þessu að afmarka umfjöllun sína um fyrirliggjandi kærumál við það hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja umsókn kæranda „þegar af þeirri ástæðu“ að meðferð kæranda hafi farið fram áður en samþykki stofnunarinnar hafi legið fyrir. Hafi það ekki verið heimilt beri nefndinni að ógilda hina kærðu ákvörðun þegar af þeirri ástæðu og vísa málinu til löglegrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem stofnuninni gefist færi á að leggja efnislegt mat á umsókn kæranda í samræmi við 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að undangenginni fullnægjandi rannsókn og meðferð málsins, sbr. 10. og 13. gr. sömu laga.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé engin tilraun gerð til að útskýra þau lagasjónarmið sem liggi til grundvallar þeirri afstöðu stofnunarinnar að umsókn kæranda hafi ekki uppfyllt skilyrði lokamálsliðar 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 1. eða 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Afstaða stofnunarinnar til þessa grundvallaratriðis málsins sé því með öllu órökstudd.

Orðalag lokamálsliðar 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 sé ekki ótvírætt um hvort nægilegt sé að umsókn um greiðsluþátttöku berist áður en meðferð fari fram eða hvort nauðsynlegt sé jafnframt að samþykki hennar liggi fyrir áður eins og Sjúkratryggingar Íslands leggi til grundvallar. Í 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 sé hins vegar lagt til grundvallar að heimilt sé í þeim tilvikum sem þar greini að samþykkja greiðsluþátttöku eftir á. Væri afstaða Sjúkratrygginga Íslands rétt fælist í því að ákvæði 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 myndi skorta lagastoð. Nærtækara sé hins vegar að líta svo á að afstöðu stofnunarinnar skorti stoð, enda hafi engin lagarök verið færð fyrir henni af hálfu stofnunarinnar. Í því sambandi skuli minnt á að vafi um inntak lagareglu sem feli í sér útfærslu löggjafans á aðstoð vegna sjúkleika í skilningi 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar, verði almennt ekki túlkaður borgaranum í óhag. Að því gefnu að ákvæði 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 sé ekki í beinni andstöðu við ákvæði lokamálsliðar 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 leiði því að í síðarnefnda ákvæðinu felist ekki að samþykki fyrir greiðsluþátttöku þurfi fortakslaust að liggja fyrir áður en meðferð fari fram eins og Sjúkratryggingar Íslands byggi á í þessu máli.

Ágreiningslaust sé að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar fyrir fram og að aðgerðardagur hafi verið tilgreindur í umsókninni. Því hafi ekki verið haldið fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að stofnuninni hafi verið ókleift að taka ákvörðun í málinu á þeim tíma sem hafi liðið frá því að umsóknin hafi borist og þar til að aðgerðin hafi farið fram. Tekið sé fram í því sambandi að samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni sé bráðaerindum oft svarað samdægurs. Ítrekað sé að umsóknin hafi lotið að sams konar aðgerð og sami sjúklingur hafi áður sótt um og fengið samþykkta greiðsluþátttöku hjá sama meðferðaraðila vegna sama sjúkdóms. Um hafi verið að ræða framhald á þeirri meðferð og allar upplýsingar um sjúkdóminn, sjúklinginn og meðferðaraðilann hafi þegar legið fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands. Sjúkratryggingar Íslands hafi engra viðbótarupplýsinga frá kæranda eða meðferðaraðila aflað áður en hin kærða ákvörðun hafi verið tekin og hafi ekki fært fram nein rök, hvorki í hinni kærðu ákvörðun né í greinargerð sinni til úrskurðarnefndarinnar, að ekki hafi verið unnt að taka ákvörðun í málinu fyrr en 21. júní 2022.

Þá segir að kærandi hafi lagt fram umsókn sína um leið og unnt hafi verið og því gert allt það sem í hennar valdi hafi staðið til að afla samþykkis fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Kærandi hafi upplýst Sjúkratryggingar Íslands þar um og óskað leiðbeininga stofnunarinnar varðandi umsókn um greiðsluþátttöku áður en kærandi hafi haldið til C til rannsókna í maí 2022. Með tölvubréfi 27. apríl 2022 hafi kærandi óskað eftir leiðbeiningum um þetta atriði og tekið fram að erindið væri áríðandi. Svör hafi þrátt fyrir það ekki borist fyrr en 10. maí 2022. Kærandi hafi gengist undir rannsóknir dagana 18.-19. maí 2022. Niðurstaða þeirra hafi verið sú að nauðsynlegt væri að kærandi gengist undir aðgerð þegar í stað og hafi sú niðurstaða legið fyrir 23. maí 2022. Um leið og sú niðurstaða hafi legið fyrir hafi kærandi upplýst stofnunina um hana með tölvubréfi 24. maí 2022 þar sem óskað hafi verið leiðbeininga um framhald málsins og boðuð umsókn um greiðsluþátttöku sem lögð hafi verið fram næsta dag, eða 25. maí 2022. Í umsókninni hafi bæði komið fram hvenær aðgerðin færi fram og að ekki væri unnt að bíða með hana. Þá hafi verið óskað leiðbeininga um hvort og þá hvaða frekari gögn þyrfti að leggja fram. Kærandi hafi sent viðbótarupplýsingar 27. maí 2022 og óskað eftir upplýsingum um stöðu málsins. Enn hafi kærandi óskað eftir upplýsingum um stöðu málsins 30. maí 2022, eða sama dag og aðgerðin hafi farið fram og aftur 3. júní 2022. Af gögnum málsins verði ekki séð að neinu þessara erinda hafi verið svarað.

Samkvæmt framanröktu hafi kærandi sótt um greiðsluþátttöku um leið og fyrir hafi legið að hún þyrfti að fara í aðgerð og hafi bæði tekið fram hvenær aðgerðin færi fram og að ekki væri unnt að bíða með hana. Kærandi hafi óskað leiðbeininga frá stofnuninni um meðferð málsins og ítrekað, bæði fyrir og eftir aðgerðina, að erindið bæri brýnt. Þrátt fyrir að um framhald á áður samþykktri meðferð hafi verið að ræða sem allar upplýsingar um lágu þegar fyrir hjá stofnuninni og þrátt fyrir að stofnunin haldi því nú fram að réttur kæranda til greiðsluþátttöku hafi fallið niður sökum þess að stofnunin hafi ekki afgreitt málið áður en aðgerðin hafi farið fram, hafi kæranda hvorki verið leiðbeint um það né virðist hafa verið unnið neitt í málinu af hálfu stofnunarinnar frá því að umsóknin hafi borist og þar til aðgerðin hafi farið fram sem þó hafi verið rík ástæða til ef meðferð málsins hafi orðið þýðingarlaus eftir það tímamark eins og stofnunin hafi síðar byggt á. Væri lagagrundvöllur málsins sá sem stofnunin hafi byggt á gefi augaleið, að virtum þessum málsatvikum, að meðferð og afgreiðsla stofnunarinnar á því hafi með öllu verið óforsvaranleg, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá liggi fyrir að meðferð kæranda hafi verið nauðsynleg án tafar og að útilokað hafi verið fyrir kæranda að leggja umsókn sína fram fyrr en gert hafi verið, sbr. 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Ítrekað sé að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttökuna fyrir fram og því ekki um það að ræða að sótt hafi verið um eftir á eins og þó sé heimilt samkvæmt reglugerðarákvæðinu.

Þá segir að ranglega sé fullyrt í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að upplýsingar um meðferð kæranda, þ.e. að sett yrði stoð utan um nýrnabláæð og iliac æð, hafi ekki legið fyrir siglinganefnd þegar hún hafi tekið fyrri ákvörðun í máli kæranda. Þetta sé ekki rétt eins og ljóst sé af gögnum málsins þar sem meðferðinni sé skýrlega lýst. Meðal annarra gagna málsins þar sem meðferðinni sé lýst að þessu leyti, megi benda á afrit tölvupósts sem hafi fylgt greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndarinnar og stimplað sé um móttöku hjá stofnuninni 20. apríl 2021, en þar segi meðal annars orðrétt:

„Therefore the following technical steps are recommended during the same surgery: 1) Resection of the MAL, 2) Transposition of the SMA from its suprarenal origine downwards into the infrarenal aorta to give sufficient anatomic space for the duodenum 3) protection of the left renal vein against the squeezing between the aorta and the SMA with the help of an external stent 4) Protection of the left iliac vein against compression between the promontorium of the vertebra and the overriding right common iliac artery.“

Óhjákvæmilegt sé vegna framangreindrar rangrar fullyrðingar í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að benda á að saknæmt hefði verið ef Sjúkratryggingar Íslands hefðu samþykkt greiðsluþátttöku í fyrri aðgerð kæranda án þess að fyrir lægju upplýsingar um eðli hennar. Röng upplýsingagjöf af þessu tagi frá lægra settu stjórnvaldi til kærustjórnvalds feli í sér alvarlegt frávik frá skyldum hins lægra setta stjórnvalds hvort sem hún sé vísvitandi eða ekki. Enn alvarlegra sé ef röng upplýsingagjöf Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndarinnar í þessu kærumáli sé beinlínis til þess ætluð að svara málsástæðu kæranda um jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 með því að veita úrskurðarnefndinni rangar upplýsingar um grundvöll fyrri ákvarðana Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda. Um nákvæmlega sömu meðferð sé að ræða nú og áður hafi verið sótt um og greiðsluþátttaka verið samþykkt og hafi allar upplýsingar um eðli meðferðarinnar legið fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands þegar fyrri greiðsluþátttaka hafi verið samþykkt í fyrra sinn. Sem áður segi reyni hins vegar ekki á þetta atriði í fyrirliggjandi kærumáli, enda sé skýrt, bæði af hinni kærðu ákvörðun og greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, að ákvörðunin hafi alfarið verið á því reist að samþykki fyrir greiðsluþátttöku hefði ekki verið veitt áður en aðgerðin hafi farið fram.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ágreiningslaust sé í málinu að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku „fyrir fram“, þ.e. áður en læknismeðferðin hafi farið fram. Í skýringum Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndarinnar sé því ekki haldið fram að umsóknin hafi verið ófullnægjandi eða ekki unnt af öðrum ástæðum að afgreiða hana áður en fyrirhuguð læknismeðferð hafi átt að fara fram. Þá sé því hvorki haldið fram að kærandi hafi verið upplýst um fyrirsjáanlegar tafir á afgreiðslu málsins fyrir það tímamark, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, né að kæranda hafi verið leiðbeint um að fresta fyrirhugaðri læknismeðferð þar sem ella yrði ekki unnt að afgreiða umsókn hennar um greiðsluþátttöku „fyrir fram“. Í skýringum stofnunarinnar komi heldur ekki fram neinar skýringar sem réttlætt geti þann drátt sem hafi orðið á afgreiðslu málsins og hafi leitt til þess, samkvæmt afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, að umsókn kæranda til stofnunarinnar hafi orðið þýðingarlaus.

Þá sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands með öllu órökstudd. Þar sem stofnunin hafi sjálf kosið að reisa niðurstöðu sína í málinu á tímamarki eigin ákvörðunar og þar með kosið að láta kæranda bera hallann af tímalengd málsmeðferðar sinnar verði að gera þá kröfu til stofnunarinnar að hún gefi skýringar á þessum málsmeðferðartíma sem sýni að unnt hafi verið að réttlæta hann. Það hafi stofnunin ekki gert og því séu engar forsendur til þess að leggja til grundvallar við úrlausn kærumálsins að þær tafir sem hafi orðið á afgreiðslu umsóknar kæranda, og samkvæmt hinni kærðu ákvörðun hafi leitt til þess að ekki hafi verið uppfyllt skilyrði um öflun greiðsluheimildar fyrir fram, hafi verið réttlætanlegar í skilningi 9. gr. stjórnsýslulaga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. júní 2022, þar sem hafnað hafi verið greiðsluþátttöku í ljósi þess að meðferð kæranda hafi farið fram áður en afstaða Sjúkratrygginga Íslands til fyrirframsamþykkis hafi legið fyrir samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Þá hafi komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. júní 2022, að Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku þar sem ekki sé um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð að mati stofnunarinnar. Nánar tiltekið sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 21. júní 2022 verði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að taka umsókn kæranda til nýrrar meðferðar og afgreiðslu.

Sjúkratryggingum Íslands hafi með tölvupósti, dags. 25. maí 20221, borist umsókn um læknismeðferð erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Sótt hafi verið um meðferð á F hjá lækninum E í C.

Í umsókninni hafi komið fram að áætlaður aðgerðardagur væri 30. maí 2022. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi aðgerðin farið fram þann dag, þ.e. þann 30. maí 2022.

Kærandi hafi glímt við næringarvandamál og kviðverki árum saman. Hún hafi verið greind með MALS (útilokunargreining) og farið í aðgerð á almennri skurðdeild Landspítala vegna þess og batnað í um 4 mánuði. Einkenni kæranda hafi komið aftur og hafi hún farið í litaómskoðun (functional color doppler) íC, hjá D lækni. Sá læknir hafi greint kæranda með ýmis vandamál, öll sjaldgæf og talið þörf á skurðaðgerð. Kærandi hafi farið í skurðaðgerð hjá öðrum […] lækni, E, í G eftir að umsóknir hafi verið sendar siglinganefnd frá sérfræðingi í heimilislækningum og prófessor í meltingarsjúkdómum. Þá hafi verið stuðningur frá æðaskurðlækni á H við umsóknina. Í aðgerðinni hafi verið sett stoðnet utan um bláæðar, bæði aðra nýrnabláæðina og iliaca æðina. Þær upplýsingar hafi ekki legið fyrir við samþykkt siglinganefndar. Kærandi telji að einkenni hafi minnkað og breyst eftir þá aðgerð. Þrátt fyrir það hafi kærandi verið tíður gestur hjá læknum og á bráðamóttöku og notað sterk verkjalyf. Sjúkratryggingum Íslands hafi borist tölvupóstur þann 25. maí 2022 frá móður kæranda þar sem sótt hafi verið um að kærandi færi aftur í aðgerð hjá E að undangenginni rannsókn hjá D.

Líkt og fram komi í kæru hafi fyrri umsókn kæranda, dags. 13. apríl 2021, til siglinganefndar verið samþykkt með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. maí 2021, vegna meðferðar sem fram hafi farið á tímabilinu 23. maí 2021 til 23. júní 2021. Samþykkt hafi verið að greiða fyrir meðferð (rannsókn eða aðgerð vegna sjúkdóms í meltingarfærum), ferðakostnað, sjúkrahúsvist og rannsókn (rannsókn eða aðgerð vegna sjúkdóms í meltingarfærum). Þá hafi verið samþykkt fylgd eins aðstandanda. Samþykki Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir áður en meðferð hafi farið fram. Áður hafi jafnframt verið samþykkt að greiða fyrir rannsóknarmeðferð í meltingarfærum (Color Doppler Sonography) samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags 11. febrúar 2021.

Fyrir liggi að sú aðgerð sem sótt hafi verið um með tölvupósti þann 25. maí 2022 hafi farið fram þann 30. maí 2022, þ.e. áður en fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir. Afla skuli samþykkis fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands áður en meðferð fari fram samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Þegar af þeirri ástæðu hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað kæranda um greiðsluþátttöku með hinni kærðu ákvörðun, dags. 21. júní 2022.

Kærandi telji hina kærðu ákvörðun vera andstæða jafnræðisreglu og vísi í þeim efnum til þess að greiðsluþátttaka vegna sambærilegrar fyrri aðgerðar kæranda, sem fram hafi farið vorið 2021 hjá sama meðferðaraðila, hafi verið samþykkt. Líkt og að framan greini hafi verið fengið samþykki áður en meðferð hafi byrjað í fyrri aðgerð kæranda. Hins vegar hafi ekki verið fengið fyrirframsamþykki fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þeirrar meðferðar sem fram hafi farið þann 30. maí 2022, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. júní 2022. Þegar af þeirri ástæðu sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku og sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. júní 2022, verði staðfest.

Kærandi telji hina kærðu ákvörðun reista á ófullnægjandi lagagrundvelli, þ.e. kærandi telji að í hinni kærðu ákvörðun hafi greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 verið hafnað, án þess að tekin væri afstaða til greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. sömu laga. Kærandi vísi í þeim efnum meðal annars til afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda frá 11. október 2021 þar sem greiðsluþátttöku hafi verið hafnað á grundvelli 23. gr. en samþykkt á grundvelli 23. gr. a.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu, sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi, gildir þegar sjúkratryggðir velji að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi.

Samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skuli sækja um fyrirframsamþykki fyrir endurgreiðslu eða kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Fyrir liggi að ekki sé unnt að framkvæma þá aðgerð sem sótt hafi verið um hér á landi og því ekki samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi og átti 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, því ekki við í tilviki umsækjanda varðandi aðgerðina sem hafi fram fram 30. maí 2022. Jafnvel þó að hægt væri að framkvæma téða aðgerð hér á landi væri ekki greiðsluþátttaka þar sem aðgerðin hafi farið fram áður en samþykki fyrir greiðsluþátttöku hafi legið fyrir frá Sjúkratryggingum Íslands en áskilið sé í 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að fyrir liggi fyrirframsamþykki stofnunarinnar þegar aðgerðir krefjist innlagnar.

Í tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. maí 2022, komi fram að „Ef ekki er um inniliggjandi meðferð að ræða þá er sótt um greiðsluþátttöku SÍ þegar heim er komið gegn framvísun flugmiða, sundurliðuðum reikning og greiðslustaðfestingu. Greiðsluþátttaka SÍ er sú sama og innanlands sé um samsvarandi þjónustu að ræða.“ Þetta hafi verið svar við tölvupósti, dags. 27. apríl 2022, þar sem spurst hafi verið fyrir um kostnaðarþátttöku við eftirfylgni/skoðun í C.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. október 2021, hafi umsókn um læknismeðferð erlendis, sem ekki er unnt að veita hér á landi, verið synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 þar sem unnt hafi verið að rannsaka sjúkling og veita meðferð hér á landi að mati Sjúkratrygginga Íslands. Í ljósi þess að unnt hafi verið að veita þá þjónustu sem sótt hafi verið um hér á landi hafi umsóknin verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. sömu laga, sbr. reglugerð nr. 484/2016, með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. október 2021.

Kærandi telji hina kærðu ákvörðun reista á rangri túlkun á 3. málsl. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 skuli afla greiðsluheimildar frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram, þ.e. áður en meðferð hefjist. Í 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi segi að afla skuli samþykkis fyrir greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram, þ.e. að samþykki skuli liggja fyrir áður en meðferð hefjist. Líkt og kærandi bendi á sé þar jafnframt að finna heimild til handa Sjúkratryggingum Íslands þess efnis að samþykkja skuli greiðsluþátttöku hafi meðferð erlendis verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram, enda hafi umsókn borist eins fljótt og auðið hafi verið. Þetta eigi aðeins við um undantekningartilvik, þ.e. að unnt sé að samþykkja greiðsluþátttöku án fyrirframsamþykkis samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Undantekningin eigi við þegar meðferð erlendis hafi verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram. Það eigi ekki við í tilviki kæranda þar sem um valaðgerð hafi verið að ræða að mati Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. aðgerð sem ekki flokkist sem bráðaaðgerð. Valaðgerðir geti beðið þar til allar aðstæður til að gera þær séu heppilegar, eins og ástand sjúklings, aðgengi að skurðstofu- og gjörgæslu-/hágæslurými ef þurfi og svo að skurðlæknir meti það hvenær þörf sé á tiltekinni aðgerð, gjarnan að loknu mati á hvort önnur minna íþyngjandi aðgerð hafi verið fullreynd.

Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar þann 25. maí 2022 og samkvæmt téðri umsókn hafi verið áætlað að aðgerðin færi fram þann 30. maí 2022. Það er skilmerkilega kveðið á um í 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 að afla skuli samþykkis fyrir greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram, þ.e. að samþykki skuli liggja fyrir áður en heilbrigðisþjónusta samkvæmt 23. gr., sbr. reglugerð nr. 712/2010, fari fram. Ítrekað sé það sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. júní 2022, að ekki sé heimild til að samþykkja umsóknina í ljósi þess að aðgerðin hafi farið fram áður en samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku hafi legið fyrir. Að sama skapi sé, líkt og fram komi í ákvörðun stofnunarinnar, rétt að veita upplýsingar um niðurstöðu skoðunar á þeirri meðferð sem um ræði þar sem umsóknin hafi verið til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands þegar aðgerðin hafi farið fram. Niðurstaða skoðunar stofnunarinnar hafi verið sú að jafnvel þótt meðferð hefði ekki farið fram áður en Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvörðun í málinu, hefði umsókninni verið hafnað. Kærandi geri þetta að umtalsefni í kæru sinni og telji hina kærðu ákvörðun vera reista á röngu mati og að rannsókn málsins hafi farið fram með ófullnægjandi hætti.

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 fjalli um læknismeðferð sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu eigi það við þegar um sé að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki sé unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við læknismeðferðina, sbr. einnig 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. og 44. gr. laganna. Í 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 segi: „Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina.“ Þá segir: „Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnað við tilraunameðferð.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé nauðsynlegt að fram komi að jafnvel þótt aðgerðin hefði ekki farið fram áður en ákvörðun stofnunarinnar hafi legið fyrir, hnígi öll rök að því að ekki hefði verið heimilt að taka þátt í henni þar sem ekki líti út fyrir að um gagnreynda alþjóðlega viðurkennda meðferð sé að ræða. Meðferðaraðilar séu ósammála um það hvort meðferð Dr. E geti talist alþjóðlega viðurkennd (gagnreynd) og hafi Sjúkratryggingar Íslands því rannsakað málið fyrir útgáfu ákvörðunarinnar þann 21. júní 2022, meðal annars með hliðsjón af innsendum gögnum, auk þess sem málið hafi verið tekið fyrir á fundi siglinganefndar. Ljóst sé að engin greiðsluþátttaka sé í framangreindri meðferð hjá […] almannatryggingum. Margt bendi til þess að meðferðin sé ekki byggð á gagnreyndri læknisfræði. Í því sambandi megi nefna að við greiningu á vascular compression syndromes sé almennt álitið ófullnægjandi að beita eingöngu svokallaðri litaómskoðun (color doppler). Slíkar greiningar séu yfirleitt flóknar og þurfi í fyrsta lagi að liggja fyrir að einkenni umræddra heilkenna geti samsvarað því sem grunur sé um. Við uppvinnslu sé stuðst við fleiri aðferðir myndgreiningar. Verkir séu þannig ekki eina einkennið sem komi fram. Það sé örlítið mismunandi hversu margar aðrar aðferðir þyki nauðsynlegar og einnig nákvæmlega hvaða rannsóknir séu notaðar. Litið sé til MR æðamyndatöku/angio, CT æðamyndatöku/angio, hefðbundinnar æðamyndatöku, myndatöku með skuggaefni, æðaþrenginga, þrýstingsmælinga og fleiri rannsóknaraðferða sem þurfi að liggja fyrir til að styðja greiningu en ítrekað sé að það fari eftir því hvaða heilkenni um ræði hvaða rannsóknir séu metnar viðeigandi. 

Við leit í viðurkenndum gagnagrunnum á sviði læknisfræði (PubMed, Scopus og UpToDate) sé ekki að finna lýsingar á því sem kallað sé Sandmann aðferð (method) sem nefnd sé í sambandi við að minnsta kosti hluta þeirra meðferða/aðgerða sem um ræði. Því þyki ljóst að ekki sé um að ræða þekkta og gagnreynda meðferð. Einnig verði ekki séð að E notist við aðferðir sem almennt teljist viðurkenndar við þeim vandamálum sem um ræði, svo sem innæðameðferð með stoðneti. Að sama skapi sé það ekki viðurkennd og gagnreynd meðferð að nota svokallað PTFE stent utan um bláæðar sem taldar séu lenda í klemmu vegna ytri þrýstings og erfitt sé að finna upplýsingar um slíka meðferð. Þó séu til að minnsta kosti tvær greinar sem lýsi afdrifum nokkurra sjúklinga eftir slíkar aðgerðir en tekið sé fram að þær þurfi að rannsaka betur áður en hægt sé að telja þær nothæfa meðferð. Fram komi í aðgerðalýsingum, sem Sjúkratryggingum Íslands hafi borist, að E noti aðgerðir sem þessar til meðferðar.

Í ljósi framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem um ræði, enda hafi ekki verið sótt um samþykki fyrir fram, auk þess sem öll rök hnígi að því að ekki sé um alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð að ræða. Hvort um alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð sé að ræða sé þó ekki kjarni málsins í ljósi þess að ekki hafi verið sótt um greiðsluþátttöku fyrir fram þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar líkt og áskilið sé í hvort heldur sem 23. gr. og 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerðir nr. 712/2010 og nr. 484/2016.

Kærandi krefjist þess í kæru sinni að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi því að stofnunin hafi ekki rannsakað málið með þeim hætti sem áskilið sé í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sem hafi legið til grundvallar umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar, megi sjá að um fyrir fram ákveðna læknisþjónustu erlendis hafi verið að ræða sem hafi krafist innlagnar. Á því einu sé unnt að byggja ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um endurgreiðslu, enda sé skilyrðislaust gerð krafa um samþykki stofnunarinnar fyrir fram fyrir meðferð sem krefjist innlagnar.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júní 2022, sé staðfest.

Í svari Sjúkratrygginga Íslands við fyrirspurn úrskurðarnefndar varðandi það hvort málsmeðferð stofnunarinnar hafi verið í samræmi við 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 kemur fram að kærandi hafi sent umsókn til Sjúkratrygginga Íslands þann 24. maí 2022 vegna fyrirhugaðrar aðgerðar þann 30. maí 2022. Þá liggi jafnframt fyrir að umsóknin hafi verið afgreidd með ákvörðun, dags. 21. júní 2022. Kærandi hafi, fyrir aðgerðina, óskað eftir upplýsingum um stöðu málsins með tölvupóstum, dags. 27. maí 2022, 30. maí 2022 og 3. júní 2022, en segist ekki hafa fengið nein svör frá Sjúkratryggingum Íslands. Sjálfvirk svörun sé á öllum tölvupóstum sem berist alþjóðaeiningu Sjúkratrygginga Íslands og þar komi meðal annars fram að afgreiðslutími erinda/umsókna sé almennt 4-6 vikur. Kærandi hafi ekki fengið önnur svör frá stofnuninni við framangreindum fyrirspurnum en téða sjálfvirka tölvupósta sem tilgreini áætlaðan afgreiðslutíma umsókna.

Þann 27. apríl 2022 hafi kærandi sent tölvupóst og óskað eftir upplýsingum um hvort „reglurnar varðandi að fara til C í eftirfylgni/skoðun séu eins og áður og við þurfum ekki að sækja um sérstaklega heldur getum sótt um endurgreiðslu þegar við komum heim?“ Þann 10. maí 2022 hafi fulltrúi Sjúkratrygginga Íslands svarað á þá leið að „[…] Þær reglur sem gilda um heimsóknir til sérfræðilækna eru þær sömu og áður. Ef ekki er um inniliggjandi meðferð að ræða þá er sótt um greiðsluþátttöku SÍ þegar heim er komið.“ Áður, þ.e. þann 7. október 2021, hafi kæranda verið leiðbeint með eftirfarandi hætti „[…] Þetta er í raun alveg eins og síðast. Ef eingöngu er um skoðun/mat að ræða hjá sérfræðingi þá þarf ekki að koma inn umsókn um fyrir fram samþykki. Hún hefur rétt á því að ferðast erlendis til að leita sér slíks og þarf þá að greiða kostnaðinn fyrir læknismeðferðinni og sækja um endurgreiðslu. Ferðakostnaður er ekki greiddur fyrir skoðun/mat. Ef um aðgerð/sérstaka meðferð (eins og skanna eða annað) er að ræða þá verður að koma inn umsókn ásamt gögnum fyrir fyrir fram samþykki.“

Þá sé skilmerkilega kveðið á um í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að afla skuli greiðsluheimildar frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram, þ.e. að fyrir liggi samþykki stofnunarinnar áður en meðferð hefst.

Með hliðsjón af áður sendum leiðbeiningum til kæranda, sjálfvirkri svörun um afgreiðslutíma erinda og orðalagi 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar telji stofnunin málsmeðferðina hafa verið til samræmis við 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laganna og 2. mgr. 12. gr. reglugerðarinnar skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.

Með tölvupósti 24. maí 2022 óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði. Um var að ræða læknismeðferð á F í C og var aðgerðardagur 30. maí 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. júní 2022, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að meðferð hafi farið fram áður en ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku hafi legið fyrir en slíkt fyrirframsamþykki sé skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í meðferðum samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Í bréfinu kom enn fremur fram að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku þar sem öll rök hnígi að því að ekki sé um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð.

Kærandi telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem stofnuninni hafi verið skylt að taka ákvörðun í málinu svo skjótt sem unnt hafi verið.

Samkvæmt 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga skulu ákvarðanir í málum teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til. Við mat á því hvenær telja beri að mál hafi dregist óhæfilega ber að líta til þess hve langan tíma afgreiðsla sambærilegra mála tekur almennt. Hafi mál dregist umtalsvert fram yfir venjulegan afgreiðslutíma, án þess að fyrir liggi réttlætanlegar ástæður, er um óhæfilegan drátt á afgreiðslu máls að ræða.

Í tilviki kæranda var umsókn lögð fram þann 24. maí 2022 vegna aðgerðar þann 30. maí 2022 og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var tekin þann 21. júní 2022. Í tölvupóstum sem kærandi fékk sem sjálfvirk svör við fyrirspurnum sínum til Sjúkratrygginga Íslands 27. maí 2022, 30. maí 2022 og 3. júní 2022 kemur fram að afgreiðslutími erinda/umsókna sé almennt fjórar til sex vikur og vegna umsókna um læknismeðferðir erlendis sé almennur afgreiðslutími sex til átta vikur. Fyrirspurnum hennar um stöðu málsins var þó ekki svarað á annan hátt af Sjúkratryggingum Íslands.

Þar sem kærandi fékk þær upplýsingar að afgreiðslutími erinda/umsókna væri almennt fjórar til sex vikur og niðurstaða í málinu lá fyrir fjórum vikum eftir að hún sótti um greiðsluþátttöku verður ekki talið, að mati úrskurðarnefndarinnar, að afgreiðsla máls kæranda hafi dregist óhæfilega, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki hafi verið brotið gegn málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga. Verður hin kærða ákvörðun því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Sem fyrr segir gekkst kærandi undir aðgerð á F í C þann 30. maí 2022. Í málinu liggur fyrir að kærandi lagði fram umsókn þann 24. maí 2022 þegar í ljós kom að aðgerð væri nauðsynleg. Umsóknin var afgreidd af hálfu Sjúkratrygginga Íslands þann 21. júní 2022 og lá því samþykki stofnunarinnar ekki fyrir á aðgerðardegi. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í C á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kærandi byggir á því að þrátt fyrir að samþykki hafi ekki legið fyrir áður en meðferð hófst hafi Sjúkratryggingar Íslands engu að síður haft heimild til að samþykkja greiðsluþátttöku með vísan til 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010, en þar kemur fram að afla skuli samþykkis fyrir greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram. Hafi meðferð erlendis verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku, enda hafi umsókn borist eins fljótt og auðið hafi verið.

Að mati úrskurðarnefndarinnar verður framangreint ákvæði ekki skilið öðruvísi en svo að það eigi einungis við í undantekningartilvikum þegar um bráðaaðgerð sé að ræða þar sem útilokað sé að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram. Ráðið verður af gögnum málsins að verkjaástand kæranda hafi varað lengi og kærandi hafi meðal annars gengist undir sambærilega aðgerð í C árinu áður. Úrskurðarnefndin telur því að aðgerð kæranda þann 30. maí 2022 flokkist ekki sem bráðaaðgerð og skilyrði 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 hafi því ekki verið uppfyllt. Sjúkratryggingum Íslands var því ekki heimilt að víkja frá skilyrði um fyrirframsamþykki vegna þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í C.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson